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醫(yī)院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度
在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天，制度使用的情況越來越多，制度是要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動(dòng)準(zhǔn)則。大家知道制度的格式嗎？下面是小編為大家收集的醫(yī)院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫(yī)院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度1
為加強(qiáng)我院病歷質(zhì)量管理，保證病歷質(zhì)量的客觀性、真實(shí)性和完整性，督促醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范的完成病歷書寫，經(jīng)院長辦公會(huì)研究，特制定本辦法。
一、病歷質(zhì)量考核依據(jù)
1、病歷書寫基本規(guī)范；
2、體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量核心制度的內(nèi)容；
3、醫(yī)療安全和病人知情同意書；
4、新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)及重大手術(shù)的審批情況；
5、輸血管理；
6、其他有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的項(xiàng)目。
二、考核的項(xiàng)目
�。ㄒ唬┳≡哼\(yùn)行病歷
1、入院8小時(shí)內(nèi)未完成首次病程記錄；
2、首次病程記錄中缺少主要的診斷依據(jù)、鑒別診斷及主要診療
計(jì)劃措施的描述等；
3、入院24小時(shí)內(nèi)未完成入院記錄；
4、入院記錄明顯缺項(xiàng)；
5、術(shù)后首次病程記錄不及時(shí)；
6、入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄；
7、病程記錄不及時(shí)。對病�；颊邞�(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；
8、病人死亡后24小時(shí)內(nèi)未完成死亡記錄；
9、搶救記錄未在搶救后6小時(shí)以內(nèi)完成；
10、輔助檢查報(bào)告單在報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)（病理、微生物送檢除外）未整齊粘貼；
11、缺少診療計(jì)劃或無上級醫(yī)師評價(jià)并簽名確認(rèn)；
12、患者入院病情評估未在24小時(shí)內(nèi)完成；
13、科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄未在72小時(shí)內(nèi)完成；
14、住院三天未明確診斷的患者無（疑難病例）討論記錄；
15、更改醫(yī)囑未在病程記錄中分析；
16、缺少入院前、后患者用藥記錄；
17、缺少術(shù)前討論；
18、缺少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估；
19、缺少手術(shù)替代方案；
20、缺少手術(shù)后病情再評估；
21、缺少手術(shù)前小結(jié)；
22、缺少麻醉手術(shù)前訪視記錄或記錄表填寫不完整；
23、缺少麻醉手術(shù)后訪視記錄或記錄表填寫不完整；
24、缺少手術(shù)安全核查記錄或記錄表填寫不完整；
25、缺少手術(shù)清點(diǎn)記錄或記錄表填寫不完整；
26、術(shù)前談話中沒有顯示是否需要再次手術(shù)記錄；
27、越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)；
28、主刀醫(yī)師在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)未完成手術(shù)記錄；
29、手術(shù)離體組織未送檢；
30、缺少二級及以上手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施如預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)措施及病程記錄；
31、診療方案或手術(shù)方案未經(jīng)主治醫(yī)師或以上級醫(yī)師簽名確認(rèn)；
32、新開展的手術(shù)、新技術(shù)或大型手術(shù)未經(jīng)科主任或經(jīng)授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)或未向上級部門申報(bào)、審批；
33、住院超過30天的患者，病程中無原因分析及評價(jià)記錄
34、發(fā)生藥械不良反應(yīng)未在病程記錄中顯示；
35、使用限制使用級及特殊使用級抗菌藥物未做微生物送檢；
36、缺少有創(chuàng)檢查、治療的手術(shù)同意書；
37、有創(chuàng)檢查、治療的手術(shù)同意書缺少相關(guān)人員的簽字；
38、活檢標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單未在手術(shù)前粘貼；
39、會(huì)診無病程記錄、無醫(yī)囑或記錄不規(guī)范，多學(xué)科會(huì)診沒有討論記錄；
40、輸血前、后未進(jìn)行傳染病篩查；
41、妊娠、流產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、多次輸血者未進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查或溝通；
42、輸血患者在病程中未記錄適應(yīng)癥、輸血過程監(jiān)測；
43、輸血患者輸血后沒有病情評價(jià)；
44、輸血申請單、協(xié)議書填寫不完整或不規(guī)范；
45、危急值處臵在病程中無記錄；
46、缺少對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單；
47、死亡病例無搶救記錄；
48、死亡病例缺少死亡記錄，死亡討論記錄未在一周內(nèi)完成；
49、缺少整頁病歷等情況致病歷不完整；
50、關(guān)鍵處有涂改或一頁中有三處（含三處）以上涂改；
51、病歷中簽字非本人所簽；
52、入院記錄、病程記錄及出院記錄信息不一致；
53、出院醫(yī)囑無醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施；
54、缺少應(yīng)有的各種知情同意書。如手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查治療同意書、醫(yī)患溝通書、醫(yī)保新農(nóng)合目錄外用藥檢查知情同意書等；
55、知情同意書中缺項(xiàng)；
56、缺少病重（危）患者護(hù)理記錄；
57、傳染病漏報(bào)；
58、其他未涉及到但不符合病歷書寫規(guī)范及法律、法規(guī)規(guī)定的項(xiàng)目。
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1、病歷首頁填寫項(xiàng)目不全；
2、首次病程記錄中缺少主要的診斷依據(jù)、鑒別診斷等；
3、入院記錄明顯缺項(xiàng)；
4、入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄；
5、病人死亡后24小時(shí)內(nèi)未完成死亡記錄；
6、搶救記錄未在搶救后6小時(shí)以內(nèi)完成；
7、輔助檢查報(bào)告單在醫(yī)囑后24小時(shí)內(nèi)（病理、微生物送檢除外）未整齊粘貼或缺少輔檢報(bào)告單；
8、病程記錄不及時(shí)。對病�；颊邞�(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；
9、缺少病重（危）患者護(hù)理記錄；
10、傳染病漏報(bào)；
11、缺少診療計(jì)劃或無上級醫(yī)師評價(jià)并簽名確認(rèn)；
12、無患者入院病情評估；
13、科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄未在72小時(shí)內(nèi)完成；
14、住院三天未明確診斷的患者無（疑難病例）討論記錄；
15、更改醫(yī)囑未在病程記錄中分析；
16、缺少入院前、后患者用藥記錄；
17、缺少手術(shù)前討論；
18、缺少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估；
19、缺少手術(shù)替代方案； 20、缺少手術(shù)后病情再評估；
21、缺少手術(shù)前小結(jié)；
22、術(shù)前談話中沒有顯示是否需要再次手術(shù)記錄；
23、越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)；
24、主刀醫(yī)師在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)未完成手術(shù)記錄或缺少主刀醫(yī)師手術(shù)記錄；
25、缺少麻醉手術(shù)前訪視記錄或記錄表填寫不完整；
26、缺少麻醉手術(shù)后訪視記錄或記錄表填寫不完整；
27、缺少手術(shù)安全核查記錄或記錄表填寫不完整；
28、缺少手術(shù)清點(diǎn)記錄或記錄表填寫不完整；
29、手術(shù)離體組織未送檢；
30、缺少二及以上手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施如預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)措施及病程記錄；
31、診療方案或手術(shù)方案未經(jīng)主治醫(yī)師或以上級醫(yī)師簽名確認(rèn)；
32、新開展的手術(shù)、新技術(shù)或大型手術(shù)未經(jīng)科主任或經(jīng)授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)或未向上級部門申報(bào)、審批；
33、住院超過30天的患者，病程中無原因分析及評價(jià)記錄；
34、發(fā)生藥械不良反應(yīng)未在病程記錄中顯示；
35、使用限制使用級及特殊使用級抗菌藥物未做微生物送檢；
36、缺少有創(chuàng)檢查、治療的手術(shù)同意書；
37、有創(chuàng)檢查、治療的.手術(shù)同意書缺少相關(guān)人員的簽字；
38、手術(shù)離體組織送檢病理報(bào)告單在送病理后10日內(nèi)未粘貼；
39、會(huì)診無病程記錄、無醫(yī)囑或記錄不規(guī)范，多學(xué)科會(huì)診沒有討論記錄；
40、輸血前、后未進(jìn)行傳染病篩查；
41、妊娠、流產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、多次輸血者未進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查或溝通；
42、輸血患者在病程中未記錄適應(yīng)癥、輸血過程監(jiān)測；
43、輸血患者輸血后沒有病情評價(jià)；
44、輸血申請單、協(xié)議書填寫不完整或書寫不規(guī)范；
45、危急值處臵在病程中無記錄；
46、缺少對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單；
47、死亡病例無搶救記錄；
48、死亡病例缺少死亡記錄；
49、缺少整頁病歷等情況致病歷不完整；
50、關(guān)鍵處有涂改或一頁中有三處（含三處）以上涂改；
51、病歷中簽字非本人所簽；
52、入院記錄、病程記錄及出院記錄信息不一致；
53、出院醫(yī)囑無醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施；
54、缺少應(yīng)有的各種知情同意書，如手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查治療同意書、醫(yī)患溝通書、醫(yī)保新農(nóng)合目錄外用藥檢查知情同意書等；
55、知情同意書中缺項(xiàng)；
56、其他未涉及到但不符合病歷書寫規(guī)范及法律、法規(guī)規(guī)定的
項(xiàng)目。
三、不定期抽查。
除常規(guī)檢查外，醫(yī)務(wù)部抽調(diào)10名責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)水平高的中級以上醫(yī)師成立專項(xiàng)檢查組，每月不定期從各科室抽查不少于20%的運(yùn)行病歷和出院病歷進(jìn)行檢查。
四、獎(jiǎng)懲措施
1、對以上考核的項(xiàng)目，每缺少一項(xiàng)或不規(guī)范一項(xiàng)，扣罰當(dāng)事醫(yī)師50元，科主任負(fù)連帶責(zé)任，按所扣當(dāng)事醫(yī)師金額的30%扣罰，從當(dāng)月工資或獎(jiǎng)金中扣除。
2、當(dāng)月病歷扣罰份數(shù)超過該科室出院病人10%的科室，全院通報(bào)批評，限期整改；連續(xù)三次扣罰占全院前三位的科室，給予科室主任誡勉談話。
3、凡丟失病歷資料者，每丟失一份病歷罰款500元，從當(dāng)月獎(jiǎng)金或工資中扣除。
4、對遺失病歷資料引發(fā)的醫(yī)療糾紛，有遺失者或主管醫(yī)師承擔(dān)相應(yīng)的法律及經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
五、本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。
六、本辦法由醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。
醫(yī)院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度2
為使我院病歷書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高，強(qiáng)化科級病歷質(zhì)量控制,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《XX醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》、《XX醫(yī)院病歷質(zhì)量控制制度》、《XX醫(yī)院病案管理制度》及《XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度》，特制定我院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度。
一、全院的病歷質(zhì)量管理工作在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)具體工作。成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)：
主任：
副主任：
成員:
二、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控工作，設(shè)立病歷質(zhì)控員，制定切實(shí)可行質(zhì)控方案.把好病歷質(zhì)量關(guān)，做到不合格病歷不出科。出院病歷由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)及時(shí)完成，上級醫(yī)師審核簽字，做到誰簽字，誰負(fù)責(zé)。科主任、病案質(zhì)控員負(fù)責(zé)對每份病歷的質(zhì)量進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，杜絕有質(zhì)量問題病歷流出科室。
三、病歷質(zhì)量管理委員會(huì)對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行全面檢查和評比的同時(shí)，要加強(qiáng)對病歷質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)的檢查力度，重點(diǎn)要對以下內(nèi)容進(jìn)行檢查。1、對科室核心制度落實(shí)情況的檢查。重點(diǎn)檢查制度落實(shí)的時(shí)限性；病歷形式的規(guī)范性；病歷內(nèi)容的完整性。2、對患者安全目標(biāo)落實(shí)情況的檢查,重點(diǎn)檢查手術(shù)安全核查制度的落實(shí)情況.3、突出對應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查。4、加強(qiáng)對病歷中反映抗菌藥物分級使用管理制度落實(shí)情況以及mazui藥品和第一類jingshen藥品合理使用情況的檢查力度. 四、病歷質(zhì)量管理委員會(huì)對病歷(包括運(yùn)行病歷、終末病歷）進(jìn)行質(zhì)量評定，評分≥90 分為甲級病歷，評分在75～90分為乙級病歷,評分〈75分為丙級病歷。
五、醫(yī)務(wù)科每月組織病歷質(zhì)量管理委員會(huì)專家組（名單及組別見附件）檢查終末病歷，全院每名病歷書寫醫(yī)生至少抽查1份。由參加病歷質(zhì)量檢查的專家組根據(jù)病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分.檢查后對檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)分值情況評定病歷質(zhì)量，進(jìn)行獎(jiǎng)懲，并通報(bào)全院。
六、醫(yī)務(wù)科每月組織病歷質(zhì)量管理委員會(huì)專家組，根據(jù)抽簽隨機(jī)抽查3個(gè)科室運(yùn)行病歷，抽檢科室每名病歷書寫醫(yī)生至少抽查1份.由參加病歷質(zhì)量檢查的專家組根據(jù)病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。檢查后對檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì),根據(jù)分值情況評定病歷質(zhì)量，進(jìn)行獎(jiǎng)懲，并通報(bào)全院。
七、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督病歷質(zhì)量檢查工作,如病歷質(zhì)量管理委員會(huì)專家組檢查病歷質(zhì)量不認(rèn)真，敷衍了事,醫(yī)務(wù)科需將發(fā)現(xiàn)的問題如實(shí)反饋給醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)將酌情對有關(guān)人員采取告誡談話、全院通報(bào)批評、乃至取消病歷質(zhì)量管理委員會(huì)成員資格等處理措施。
八、每月獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀運(yùn)行病歷2名，終末病歷6名.對病歷質(zhì)量評分95分以上者（包括95分）進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，超出名額規(guī)定時(shí),以分值的排名順序給予獎(jiǎng)勵(lì)。終末病歷設(shè)優(yōu)秀病歷一等獎(jiǎng)1名，獎(jiǎng)勵(lì)人民幣300元；二等獎(jiǎng)2名，獎(jiǎng)勵(lì)人民幣200元;三等獎(jiǎng)3名,獎(jiǎng)勵(lì)人民幣100元。優(yōu)秀運(yùn)行病歷2名，每名獎(jiǎng)勵(lì)人民幣200元。并將獎(jiǎng)勵(lì)情況刊登在院報(bào)上進(jìn)行表揚(yáng)。對病歷獲得獎(jiǎng)勵(lì)的科室，每份病歷同時(shí)給予科主任及病歷質(zhì)控員人民幣100元獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)將定期評選出的優(yōu)秀病歷進(jìn)行展覽，組織全體醫(yī)生共同學(xué)習(xí)提高。
九、醫(yī)務(wù)科對于病歷質(zhì)量評分90分以下病歷的書寫醫(yī)師會(huì)同其所在科室主任一起進(jìn)行個(gè)別談話，共同探討分析病歷書寫缺陷的原因，提出切合實(shí)際的整改意見。并將病歷質(zhì)控情況分析匯總,下發(fā)至相關(guān)臨床科室學(xué)習(xí)，貫徹整改措施，促使病歷書寫質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn). 十、每月運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查中，對于病歷質(zhì)量評分90分以下且排名后2名病歷的書寫醫(yī)師進(jìn)行處罰。每月終末病歷質(zhì)量檢查中，對于病歷質(zhì)量評分90分以下且排名后3名病歷的書寫醫(yī)師進(jìn)行處罰。每次將排名情況刊登在院報(bào)上進(jìn)行通報(bào)批評；連續(xù)2次以上排名上榜者,罰款人民幣200元；連續(xù)3次排名上榜者，罰款人民幣500元；連續(xù)4次排名上榜者，暫停止臨床工作1個(gè)月，到醫(yī)務(wù)科自學(xué)病歷書寫規(guī)范，考核合格后方可再上崗。同時(shí)，對每次受到經(jīng)濟(jì)處罰的病歷書寫醫(yī)師所在科室的.科主任罰款人民幣200元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣100元。
十一、病歷質(zhì)量檢查中評定為丙級病歷的，對病歷書寫醫(yī)師罰款人民幣500元，暫停止臨床工作，到醫(yī)務(wù)科自學(xué)病歷書寫規(guī)范一個(gè)月，經(jīng)考核合格后方可再上崗。同時(shí)對其所在科室的科主任罰款人民幣500元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣200元。
十二、每名病歷書寫醫(yī)師年度累計(jì)2次以上在病歷質(zhì)量檢查中評定為丙級病歷的，對病歷書寫醫(yī)師低聘職稱1年，年度考核評定為不合格，停止臨床工作2個(gè)月，到醫(yī)務(wù)科系統(tǒng)學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，經(jīng)考試合格后再重新上崗。停止臨床工作期間只發(fā)放基本生活費(fèi)。同時(shí)對其所在科室的科主任罰款人民幣1000元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣500元，取消該科室當(dāng)年評先選優(yōu)資格。
十三、科室年度累計(jì)5次以上在病歷質(zhì)量檢查中評定為丙級病歷的，降聘其科主任職務(wù)，責(zé)令科主任在全院大會(huì)上做出書面檢查;科主任罰款人民幣20xx元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣1000元，取消該科室當(dāng)年評先選優(yōu)資格。
十四、醫(yī)輔科室負(fù)責(zé)人每月隨病歷質(zhì)量管理委員會(huì)專家組一起進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查。重點(diǎn)檢查本科室出具的報(bào)告單是否規(guī)范，與臨床診斷相符情況,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與臨床科室溝通整改。
十五、檔案室于每月最后一周的周二之前準(zhǔn)備好歸檔病歷，每位醫(yī)生1份。每月最后一周的周三下午為終末病歷的檢查時(shí)間。
附件:病歷質(zhì)量管理委員會(huì)專家組名單及分組情況
醫(yī)務(wù)科
20xx年6月6日
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