[薦]醫(yī)療安全管理制度

　　在學習、工作、生活中，很多地方都會使用到制度，制度是指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準則。那么制度怎么擬定才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編整理的醫(yī)療安全管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫(yī)療安全管理制度1

　　1、把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

　　2、建立健全質量保障體系，建立質量管理組織，配備專兼職人員，負責質量管理工作。

　　3、質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的`質量管理方案。

　　4、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

　　5、加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。

醫(yī)療安全管理制度2

　　一、醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，納入醫(yī)院的各項工作。

　　二、建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。

　　1、設置的質量管理與改進組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會，要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提供決策依據。

　　2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質量管理與改進過程。

　　3、醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

　　4、臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作，是本科室醫(yī)療質量管理第一責任人。

　　5、各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

　　三、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的'質量管理方案。

　　1、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質量管理與質量的危機管理。

　　2、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

　　四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。

　　1、核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術準入制度等。

　　2、對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。

　　五、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

　　七、建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

　　八、加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，應用《診療常規(guī)》指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質量管理規(guī)范對患者診療行為。

　　九、建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現的缺陷，用于對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

　　十、建立與完善質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。

醫(yī)療安全管理制度3

　　管理制度是組織、機構、單位管理的工具，對一定的管理機制、管理原則、管理方法以及管理機構設置的規(guī)范。它是實施一定的管理行為的依據，是社會再生產過程順利進行的保證。合理的管理制度可以簡化管理過程，提高管理效率。

　　1、權威性

　　管理制度由具有權威的管理部門制定，在其適用范圍內具有強制約束力，一旦形成，不得隨意修改和違犯；

　　2、完整性

　　一個組織的管理制度，必須包含所有執(zhí)行事項，不能有所遺漏，如發(fā)現或新的執(zhí)行事項產生，應相應的制定管理制度，確保所有事項“有法可依”；

　　3、排它性

　　某種管理原則或管理方法一旦形成制度，與之相抵觸的其他做法均不能實行；特定范圍內的普遍適用性。各種管理制度都有自己特定的適用范圍，在這個范圍內，所有同類事情，均需按此制度辦理；

　　4、可執(zhí)行性

　　組織所設置的管理制度，必須是可執(zhí)行的，不能偏離組織本身事務，成為一紙空文；

　　5、相對穩(wěn)定性

　　管理制度一旦制定，在一般時間內不能輕易變更，否則無法保證其權威性。這種穩(wěn)定性是相對的，當現行制度不符合變化了的實際情況時，又需要及時修訂。

　　6、社會屬性

　　因而，社會主義的管理制度總是為維護全體勞動者的利益而制定的。

　　7、公平公正性

　　管理制度在組織力對每一個角色都是平等的，任何人不得在管理制度之外。

　　管理制度是實施一定的管理行為的依據，是社會再生產過程順利進行的保證。合理的管理制度可以簡化管理過程，提高管理效率。

　　1、醫(yī)務人員應當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

　　2、遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范。

　　3、對急�；颊�，應到采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。

　　3.電力設備、醫(yī)療設備、辦公電器、生活電器管理和使用部門消防安全責任落實情況; 4.消防設施設備運行和維護保養(yǎng)情況；

　　5.消防控制室日常工作情況，消防安全重點部位日常管理情況；

　　6.電氣線路、燃氣管道、廚房煙道等定期檢查情況；

　　7.病理科、檢驗科及各種實驗室內易燃易爆等危險品的管理情況；

　　8.火災隱患整改和動火管理、臨時用電等日常防范措施落實情況；

　　9.裝修、改造、施工單位向醫(yī)療機構的消防安全管理部門備案和簽訂安全責任書情況。

　�。ㄈ�）消除安全隱患。建立消防安全隱患信息檔案和臺賬，形成隱患目錄，并在單位內部公示。隱患治理要實行報告、登記、整改、銷號的一系列閉環(huán)管理，確保整改責任、資金、措施、期限和應急預案“五落實”。

　　五、劃定紅線，嚴禁違規(guī)行為

　�。ㄒ唬﹪澜�使用未經消防行政許可或者不符合消防技術標準要求的建筑物及場所，嚴禁違規(guī)新建、擴建、改建不符合消防安全標準的構筑物（含室內外裝修、建筑保溫、用途變更等）。

　�。ǘ�）嚴禁采用夾芯材料燃燒性能低于A級的彩鋼板作為建筑材料。

　�。ㄈ�）嚴禁擅自停用關閉消防設備設施以及埋壓圈占消火栓，嚴禁設置影響疏散逃生和滅火救援的鐵柵欄，嚴禁鎖閉堵塞安全出口、占用消防通道和撲救場地。

　�。ㄋ模﹪澜�違反酒精等易燃易爆危險品的使用管理規(guī)范，嚴禁違規(guī)儲存、使用危險品，嚴禁在病房樓等人員密集場所使用液化石油氣和天然氣，嚴禁違規(guī)使用明火，嚴禁在非吸煙區(qū)吸煙。

　　（五）嚴禁私拉亂接電氣線路、超負荷用電，嚴禁使用非醫(yī)療需要的電爐、熱得快等大功率電器。

　　（六）嚴禁電動自行車（蓄電池）在室內和樓道內存放、充電。

　　六、群防群治，狠抓培訓演練

　�。ㄒ唬┽t(yī)療機構要加強對全體員工（包括在編人員、學生、實習生、進修生、規(guī)培生、合同制人員、工勤人員等）的消防安全宣傳教育培訓，職工受訓率必須達到100%，每半年至少開展1次滅火和應急疏散演練。

　�。ǘ�）應當對新職工和轉崗職工進行崗前消防知識培訓，對住院患者和陪護人員及時開展消防安全提示。

　　（三）監(jiān)督第三方服務公司履行消防安全管理職責，做好消防安全宣傳教育培訓演練等工作，受訓率必須達到100%。

　　（四）人人掌握消防常識，會查找火災隱患、會撲救初起火災、會組織人員疏散逃生、會開展消防安全宣傳教育，掌握消防設施器材使用方法和逃生自救技能。

　　（五）結合老、弱、病、殘、孕、幼的認知和行動特點，制定針對性強的滅火和應急疏散預案，明確每班次、各崗位人員及其報警、疏散和撲救初起火災的職責，并每半年至少演練1次。配備相應的輪椅、擔架等疏散工具，對無自理能力和行動不便的患者逐一明確疏散救護人員。

　�。�六）醫(yī)療機構消防安全重點單位應當根據需要設立微型消防站，配備必要的人員和消防器材，并定期進行培訓和演練。

　　七、加大投入，改善設備設施

　�。ㄒ唬┽t(yī)療機構要確保消防投入，保障消防所需經費，持續(xù)加強人防、技防和物防建設。

　　（二）持續(xù)加大消防安全基礎設施建設，按照國家和行業(yè)標準配置消防設施、器材，并定期進行維護保養(yǎng)和檢測，確保靈敏、可靠，有效運行。主要消防設施設備上應當張貼維護保養(yǎng)、檢測情況記錄卡。

　�。ㄈ�）設有自動消防設施的醫(yī)療機構，每年應當至少檢測1次。屬于火災高危單位的，應當每年至少開展1次消防安全評估，針對評估結果加強和改進消防工作。

　�。ㄋ模┫�防設施器材要設置規(guī)范醒目的標識，用文字或圖例標明操作使用方法，消防通道、安全出口和消防重點部位應當設置警示提示標識。

　�。ㄎ澹┐_保報警系統(tǒng)和應急照明的齊全、靈敏、有效。

　�。�六）推進“智慧消防”建設，促進信息化與消防業(yè)務融合，提高醫(yī)療機構火災預警和防控能力。

　　八、建章立制，加強隊伍建設

　�。ㄒ唬┽t(yī)療機構黨政領導班子每年專題研究消防安全工作不少于1次，領導班子成員每人每年帶隊檢查消防安全不少于1次。

　　（二）制定完善消防安全規(guī)章制度，及時總結實踐中的好經驗、好做法，提煉固化為規(guī)章制度和操作標準。

　�。ㄈ�）對消防工作人員和消防安全員進行經常性的業(yè)務培訓、崗位培訓、法規(guī)培訓，切實增強消防技能，提高工作水平。

　�。ㄋ模╆P心愛護消防工作一線人員，不斷改善工作環(huán)境，依法依規(guī)保障和提高薪酬等方面待遇，加大考核培養(yǎng)及交流使用力度。

　　九、強化管理，嚴格考核獎懲

　�。ㄒ唬┽t(yī)療機構要認真遵守本規(guī)定，自覺接受各級衛(wèi)生健康行政部門、中醫(yī)藥主管部門和消防救援機構的檢查指導，持續(xù)加強本單位的消防安全工作。

　　（二）對本單位發(fā)生的火災事故要如實、及時上報衛(wèi)生健康行政部門、中醫(yī)藥主管部門以及消防救援機構，不得遲報、瞞報和漏報。

　�。ㄈ�）建立風險管理和隱患排查治理雙重預防機制，主動研究分析各地各類典型火災事故案例，深刻汲取經驗教訓，舉一反三，嚴防類似事故發(fā)生。

　　（四）按照國務院辦公廳和國家衛(wèi)生健康委消防工作相關考核辦法，將消防工作情況納入單位年度考評內容。

　　（五）科學制訂和實施獎勵制度，每年對成績突出的部門和個人進行表揚和獎勵。建立消防安全管理約談機制，對未依法履行職責或違反單位消防安全制度并造成損失的責任人員和部門負責人嚴肅處理。

　　一、二級以上醫(yī)院和婦幼保健院，應當安排至少1名掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在分娩現場。分娩室應當配備新生兒復蘇搶救的設備和藥品。

　　二、產科醫(yī)護人員應當接受定期培訓，具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力。

　　三、新生兒病房（室）應當嚴格按照護理級別落實巡視要求，無陪護病房實行全天巡視。

　　四、產科實行母嬰同室，加強母嬰同室陪護和探視管理。住院期間，產婦或家屬未經許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區(qū)。因醫(yī)療或護理工作需要，嬰兒須與其母親分離時，醫(yī)護人員必須和產婦或家屬做好嬰兒的交接工作，嚴防意外。

　　五、嚴格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)有關規(guī)定。

　　六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶，如有損壞、丟失，應當及時補辦，并認真核對，確認無誤。

　　七、新生兒出入病房（室）時，工作人員應當對接送人員和出入時間進行登記，并對接收人身份進行有效識別。

　　八、規(guī)范新生兒出入院交接流程。新生兒出入院應當由醫(yī)護人員對其陪護家屬身份進行驗證后，由醫(yī)護人員和家屬簽字確認，并記錄新生兒出入院時間。

　　九、新生兒病房（室）應當加強醫(yī)院感染管理，降低醫(yī)院感染發(fā)生風險。

　　十、新生兒病房（室）應當制定消防應急預案，定期開展安全隱患排查和應急演練。

　　十一、對于無監(jiān)護人的.新生兒，要按照有關規(guī)定報告公安和民政等部門妥善安置，并記錄安置結果。

　　十二、對于死胎和死嬰，醫(yī)療機構應當與產婦或其他監(jiān)護人溝通確認，并加強管理；嚴禁按醫(yī)療廢物處理死胎、死嬰。

　　對于有傳染性疾病的死胎、死嬰，經醫(yī)療機構征得產婦或其他監(jiān)護人等同意后，產婦或其他監(jiān)護人等應當在醫(yī)療文書上簽字并配合辦理相關手續(xù)。醫(yī)療機構應當按照《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等妥善處理，不得交由產婦或其他監(jiān)護人等自行處理。

　　違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關規(guī)定的單位和個人，依法承擔相應法律責任。

　　醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件的報告與管理是發(fā)現安全隱患、防范醫(yī)療事故、保障患者安全、保護患者利益的重要措施。為實現衛(wèi)健委提出的患者安全目標，落實醫(yī)療安全（不良）事件主動報告機制的建立與完善，依據《醫(yī)療質量管理辦法（國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第10號）》、《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔20xx）4號）》、《醫(yī)療糾紛預防和處理條例（國務院令第701號）》、《關于進一步加強患者安全管理工作的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（20xx）5號）》、中國醫(yī)院協(xié)會團體標準《中國醫(yī)院質量安全管理（T/CHAS 10-4-6-20xx）＞的相關要求，特制定本制度。

　　一、目的

　　建立健全醫(yī)療安全（不良）事件報告和預警制度，完善醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告機制，及時發(fā)現醫(yī)療不良事件、安全隱患，對醫(yī)療安全信息、不良事件進行分析、反饋，促進醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度的集成創(chuàng)新，以推動我院醫(yī)院管理質量持續(xù)改進，切實保障醫(yī)療安全。

　　二、定義

　　醫(yī)療安全（不良）事件是指臨床診療活動和醫(yī)療機構運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。

　　三、等級劃分

　　根據中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的團體標準《中國醫(yī)院質量安全管理第4-6部分：醫(yī)療管理醫(yī)療安全（不良）事件管理》的要求，結合我院質量與安全工作實際，將醫(yī)療安全（不良）事件分為以下四個等級。

　　I級事件（警訊/警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成的永久性功能喪失。包括但不限于中華人民共和國《侵權責任法》、國務院《醫(yī)療事故處理條例》中界定的一、二級醫(yī)療事故，原衛(wèi)生部《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》中規(guī)定的特大醫(yī)療質量安全事件、重大醫(yī)療質量安全事件以及醫(yī)院內部相關管理文件規(guī)定的事件。

　　II級事件（不良后果事件、差錯事件）：在醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的集體與功能損害。包括但不限于中華人民共和國《侵權責任法》、國務院《醫(yī)療事故處理條例》中界定的三、四級醫(yī)療事故，原衛(wèi)生部《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》中規(guī)定的一般醫(yī)療質量安全事件以及醫(yī)院內部相關管理文件規(guī)定的事件。

　　III級事件（無后果事件、臨界差錯）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復的事件。

　　IV級事件（隱患事件、未遂事件）：由于及時發(fā)現，錯誤在實施之前被發(fā)現并得到糾正，未造成危害的事件。

　　四、事件分類

　　共分為11類（詳見附件1）,包括醫(yī)療管理類事件、護理管理類事件、藥品管理類事件、醫(yī)技管理類事件、輸血管理類事件、器械管理類事件、院內感染管理類事件、職業(yè)防護管理類事件、信息管理類事件、后勤管理類事件、治安管理類事件。

　　五、報告原則

　　（一）強制性：I、II級不良事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)療糾紛預防和處理條例（國務院令第701號）》、衛(wèi)健委《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20xx）206號）執(zhí)行。

　�。ǘ�）自愿性：IILIV級不良事件屬鼓勵報告的范疇，醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息和報告是報告人（部門）的自愿行為。

　�。ㄈ�）保密性：本制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密，報告人（部門）可通過系統(tǒng)選擇匿名上報，相關科室與職能部門將嚴格保密。

　　（四）非處罰性：報告內容不作為對報告人、被報告人（部門）或其他相關部門的違規(guī)處罰依據。

　�。ㄎ澹┕�開性：對事件信息及其結果在醫(yī)院內定期通過相關職能部門進行分析、討論、共享，用于醫(yī)院和科室質量持續(xù)改進。但對報告人、被報告人及其單位信息保密。

　　六、報告方式

　　電話報告、面對面報告、信息網絡報告。

　　七、報告時限

　　應遵循早發(fā)現、早報告的原則，ITI級事件應立即電話報告，24小時內通過不良事件管理系統(tǒng)報告；III-IV級事件應在發(fā)生后48小時內通過不良事件管理系統(tǒng)報告。

　　八、適用范圍

　　適用于在醫(yī)院發(fā)生的與患者、職工安全相關的不良事件與隱患，含藥品（化妝品）不良反應/藥物濫用事件、醫(yī)療器械不良反應、輸血不良反應、院內感染個案報告及非計劃再次手術等。凡醫(yī)院內與患者、職工安全相關的部門、科室、人員均適用，醫(yī)院鼓勵全院職工主動、自愿報告院內發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件。

　　九、獎懲措施

　　（一）鼓勵自愿報告，對及時阻止I、II級醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生的報告者，經調查核實后給予報告人500元現金獎勵。

　�。ǘ�）主動報告I、II級不良事件者給予報告人40元/例的獎勵，主動報告III、IV級不良事件者給予報告人20元/例的獎勵；雖主動報告但仍引起糾紛造成賠償者，視情節(jié)輕重在醫(yī)院相關規(guī)定要求當事人賠償比例的基礎上減少其賠償比例。

　�。ㄈ�）對于I、II級不良事件隱瞞不報者，一經查實視情節(jié)輕重給予300-500元/例的處罰，若因此造成醫(yī)療糾紛引起賠償，視情節(jié)輕重在醫(yī)院相關規(guī)定要求當事人賠償比例的基礎上增加其賠償比例。

　�。ㄋ模┛剖也涣际录�年上報例數每百張床位不低于20例，年不良事件上報例數排名前三的科室給予1000元/科的獎勵，年上報例數不足每百張床位20例的科室分別扣除科主任、護士長安全獎500元/人。

　　十、組織管理

　�。ㄒ唬┽t(yī)院醫(yī)院質量與安全管理委員會全面負責醫(yī)院安全（不良）事件的管理與監(jiān)督工作。下設辦公室在質量控制辦公室，質量控制辦公室除負責不良事件管理系統(tǒng)的維護工作外，應定期對全院職工進行不良事件相關知識培訓，監(jiān)督全院各臨床科室、職能科室對醫(yī)療安全（不良）事件管理的落實情況，每季度對發(fā)生率高或情節(jié)嚴重的不良事件，組織相關部門或科室討論并提出改進建議，必要時提交醫(yī)院質量與安全管理委員會或院辦公會討論。

　�。ǘ�）職能科室應設專人負責醫(yī)療安全（不良）事件的管理工作，每月對不良事件上報的質量及內容進行審核并將不良事件上報人員獎勵的名單上報至質量控制辦公室。運用質量管理工具對已上報不良事件的成因進行分析討論、制定整改措施并對事件的結果及整改情況進行追蹤評價。

　　（三）各科室應按要求上報不良事件發(fā)生的時間、地點、經過、結果并記錄發(fā)生原因、處理情況、改進措施等。每月組織科室人員召開醫(yī)院安全（不良）事件討論會（格式見附件2）,針對嚴重的不良事件（I、II級不良事件）進行討論，分析事件發(fā)生的根本原因、制定整改措施并嚴格落實，科主任為科室醫(yī)療安全（不良）事件管理的第一責任人。

　�。ㄋ模┍局贫茸韵掳l(fā)之日起執(zhí)行，既往相關制度作廢，質量控制辦公室負責對本制度解釋。

醫(yī)療安全管理制度4

　　醫(yī)院設立由院領導負責的醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會，指導醫(yī)療器械臨床安全管理和監(jiān)測工作，醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會由醫(yī)療行政管理、臨床醫(yī)學及護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械保障管理等相關人員組成，指導醫(yī)療器械臨床安全管理和監(jiān)測工作。

　　一、醫(yī)院建立健全醫(yī)療器械臨床使用安全管理體系；建立醫(yī)療器械采購論證、技術評估和采購管理制度，確保采購的醫(yī)療器械符合臨床需求；建立醫(yī)療器械供方資質審核及評價制度。

　　二、器械科負責醫(yī)療器械采購，醫(yī)療器械采購應當遵循國家相關規(guī)定執(zhí)行，確保醫(yī)療器械采購規(guī)范、入口統(tǒng)一、渠道合法、手續(xù)齊全。同時建立醫(yī)療器械驗收制度，驗收合格后方可應用于臨床。

　　三、對醫(yī)療器械采購、評價、驗收等過程中形成的報告、合同、評價紀錄等文件，器械科進行建檔和妥善保存，保存期限為醫(yī)療器械使用壽命周期結束后5年以上。

　　四、發(fā)生醫(yī)療器械臨床使用安全事件或者醫(yī)療器械出現故障，應當立即停止使用，并通知醫(yī)療器械保障部門按規(guī)定進行檢修；經檢修達不到臨床使用安全標準的醫(yī)療器械，不得再用于臨床。

　　五、醫(yī)療器械臨床使用各環(huán)節(jié)如人員、制度、技術規(guī)范、設施、環(huán)境等的'安全管理應符合要求。

　　六、相關科室加強醫(yī)療器械使用、保管等人員的培訓。

醫(yī)療安全管理制度5

　　一、建立醫(yī)療安全目標責任制。

　　1.應完善醫(yī)療安全責任制，使各科室(部門)和各級醫(yī)務人員做到層層對醫(yī)療安全負責。

　　2.責任制應達到有責任目標、有實現目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。

　　二、醫(yī)療安全教育。

　　1.目的

　　目的旨在使醫(yī)務人員在思想認識上、職業(yè)道德上、應變能力上和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀障礙。

　　2.醫(yī)療安全意識教育：

　　(1)樹立正確、積極的醫(yī)療風險意識；

　　(2)增強醫(yī)療安全責任感，增強醫(yī)療安全管理的法律意識；

　　(3)克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。

　　3.醫(yī)德與醫(yī)療安全相關教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關系與醫(yī)療安全等相關性的認識。

　　4.質量管理知識與醫(yī)療安全相關教育：

　　(1)醫(yī)療安全教育是質量教育的重要內容；

　　(2)為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關的質量管理知識，主要是醫(yī)療服務質量安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫(yī)療缺陷管理知識等。

　　5.醫(yī)療技術與醫(yī)療安全相關教育：

　　應緊密結合繼續(xù)醫(yī)學教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學技術教育之中。

　　三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關。

　　1.醫(yī)療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫(yī)療安全把關，以防患于未然。

　　2.一般地說，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，因此。強化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質量的重要措施；也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛(wèi)生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術措施進行安全把關的制度。

　　四、重點病人醫(yī)療管理。

　　傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理的主要對策是強調重點病人醫(yī)療管理。此對策是行之有效的，在全面系統(tǒng)的醫(yī)療安全管理中，仍需重視采用。

　　五、重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和控制對象的醫(yī)療安全“包保機制”。

　　醫(yī)療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點科室即通過科室安全評估發(fā)現醫(yī)療安全系數特低的'科室(專業(yè))、重點工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領導和技術骨干實行一對一的指導、幫助和監(jiān)督治理。

　　六、不安全因素檢查消除措施。

　　通過每年一度的醫(yī)療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。

　　七、醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。

　　醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節(jié)假日及其他容易發(fā)生醫(yī)療不安全事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應進行醫(yī)療安全防范的特別部署。

醫(yī)療安全管理制度6

　　一、醫(yī)療室要具備基本的設施和設備，室內環(huán)境整潔、衛(wèi)生、優(yōu)雅，藥品、器械擺放規(guī)范，符合有關衛(wèi)生要求，應防塵、防蠅、防污染。

　　二、藥品、器械使用要嚴格按照國家衛(wèi)生標準執(zhí)行，要消毒、殺菌，防止交叉?zhèn)魅竞筒话踩�事故發(fā)生。

　　三、醫(yī)療室工作人員，要有行醫(yī)許可證，著衛(wèi)生服上崗，規(guī)范操作。要不斷學習，提高技術，遵守醫(yī)德。

　　四、采購藥品、器械必須到國家認定的經銷單位。購買符合國家醫(yī)藥質量、衛(wèi)生標準的'藥品、器械。若使用不正規(guī)渠道和不符合國家質量、衛(wèi)生標準的器材、藥品，而造成醫(yī)療事故的，要追究當事人經濟責任和刑事責任。

　　五、總務處定期對醫(yī)務室的衛(wèi)生、藥品、器械進行檢查，嚴防使用過期、假冒、不符合國家質量、衛(wèi)生標準的藥品和器械，若查出每次罰款50-200元。

醫(yī)療安全管理制度7

　　通過對醫(yī)療器械的安全控制和風險分析，采取相應措施從而降低風險發(fā)生的概率。

　　適用范圍：

　　通過正常招采程序進入我院的醫(yī)療設備（含科研、教學）、配件。

　　醫(yī)療器械使用安全風險管理是對醫(yī)療器械臨床使用環(huán)節(jié)可能發(fā)生的安全風險進行分析、評價、控制和檢測工作的管理方針、程序及其實踐發(fā)系統(tǒng)運用。

　　1、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》，國務院令650號，自20xx年6月1日實施；

　　2、《國務院關于修改〈醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例〉的決定》，國務院令第680號，自20xx年5月4日實施；

　　3、《醫(yī)療器械使用質量監(jiān)督管理辦法》，國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第18號，自20xx年2月1日實施；

　　1、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》(20xx版），第六章醫(yī)院管理6、9、4、1“有醫(yī)學裝備臨床使用安全控制與風險管理的相關工作制度與流程”。

　　2、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》(20xx版），第六章醫(yī)院管理6、9、4、1“有生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設備等醫(yī)學裝備臨床使用安全監(jiān)測與報告制度”。

　　1、病人和操作人員不能覺察的危險因素，如放射線、電離輻射、磁場。

　　2、昏迷、麻醉狀態(tài)或臥床病人，尤其老人、兒童、殘疾人，對危害無法采取正常反應。

　　3、作為生命支持和功能替代的醫(yī)療器械，其安全性、可靠性能直接影響人體生命安全。

　　4、使用中的醫(yī)療器械絕緣程度下降，保護接地措施不當等因素造成的電氣安全隱患。

　　5、多種醫(yī)療器械連接使用，可能產生更大的安全隱患。

　　6、不同醫(yī)療器械之間相互干擾，如電磁干擾產生的安全隱患。

　　7、有源醫(yī)療器械通過皮膚或直接插入體內時，電氣安全性能造成的危害。

　　8、特定環(huán)境如濕度、溫度、可燃氣體、有毒氣體、易爆物質，使醫(yī)療器械在應用中可能造成安全性、可靠性下降。

　　10、年久失修或大修理后未按常規(guī)進行設備有關數據檢測，使電氣、機械等部件安全性能下降未被發(fā)現。

　　11、使用人員操作失誤或無關人員在無意或無知情況下變動醫(yī)療器械的工作狀態(tài)和預設置，造成的安全風險。

　　12、未重視生產廠家提示的適應證、禁忌證及風險因素或可能產生的副作用。

　　1、為防止醫(yī)療器械在使用中對病人和工作人員造成傷害，必須設置警示標志。

　　(1)危險標示：對放射線、電離輻射、高磁場等區(qū)域的通道與入口處，應設置明顯的警告標志。

　　(2)狀態(tài)標示：對X線機房、CT機房、直線加速器和SPECT等機房，當設備處于工作狀態(tài)時，通常設置紅燈以示警告。

　　根據國際電工委員會（IEC)的標準IEC60601-1-1988〔《醫(yī)用電氣設備第一部分:安全通用要求》第一版〕及其第一號修訂標準0991-10制定了醫(yī)用電氣設備安全的國家標準GB9706、1-1995《醫(yī)用電氣設備第一部分：安全通用要求》。該標準是醫(yī)療設備在整個使用壽命周期中必須達到的安全基本要求。

　　醫(yī)療器械必須采用保護接地，配電方式為三相五線制、保護接地母線接地電阻應小于4Ω。大型醫(yī)療設備如CT機、MRI、DSA、直線加速器、SPECT等，應按設備安裝說明書中接地電阻要求，設置專用接地保護。對有特殊要求的供電系統(tǒng)如心胸外科手術室，應采用1:1隔離變壓器與專用接地線，隔離變壓器的二次回路不接地。

　　國家對放射診斷、治療設備，包括X線機、CT、DSA、核醫(yī)學設備如SPECT、PET、PET-CT、γ計數儀，醫(yī)用直線加速器、鉆機，模擬定位機、x-刀和γ刀等，國家己有成熟的防護標準和安全規(guī)范，主要的防護規(guī)范有兩項，《GBW-3-80醫(yī)用遠距離γ射線治療衛(wèi)生防護規(guī)定》和《GBW-2-80醫(yī)用治療X線衛(wèi)生防護規(guī)定》。

　　在采購醫(yī)療設備時，應選擇通過電磁兼容性安全認證的醫(yī)療設備。在設備的安裝布局中，應考慮醫(yī)療設備之間的相互干擾與影響、在使用前應分析各種醫(yī)療設備的電磁兼容性問題，制定操作規(guī)程時應充分強調電磁輻射的防護措施。

　　設備使用前對醫(yī)護人員、操作人員及工程技術人員的技術培訓，可采取現場培訓和工廠培訓相結合的`方式，大型醫(yī)療設備培訓可分多次完成。

　　(2)了解使用說明書、維修手冊及與該設備有關的國際、國家標準。

　　(3)科室所購置設備應具備說明書，并隨機器放置。醫(yī)學裝備部按使用說明書，協(xié)助臨床科室制定設備操作規(guī)程，內容如下：

　�、儆嘘P醫(yī)療設備適用的對象、設備保管人員、應用范圍、開機前檢查、注意事項及標準程序。

　�、懿僮髦械淖⒁馐马棥�安全風險、禁忌、操作人員要求等。

　　(5)大型貴重精密儀器設備操作人員必須具備操作人員上崗證。

　　(2)大型貴重精密儀器設備應指定專人操作與專人負責管理。

　　(4)使用人員應與工程技術人員合作，共同開發(fā)醫(yī)療設備的全部功能，做到物盡其用。

　　(5)為確保醫(yī)療設備始終處于最佳的性能狀態(tài)，并及時發(fā)現設備性能的變化，對大型醫(yī)療設備日常的質量控制，由使用科室醫(yī)技人員及工程技術人員對設備作穩(wěn)定性檢測，并進行評價。

　　(6)操作使用人員應按設備使用說明書及操作規(guī)程要求對設備定期進行日常維護和保養(yǎng)。

　　(7)根據《醫(yī)療設備三級質量控制具體要求規(guī)范》及設備技術要求，醫(yī)學裝備部制定設備維保周期及內容，并定期對維護報告進行分析。

　　(8)醫(yī)學裝備部按照《急救生命支持類設備管理制度》，《大型醫(yī)療設備管理制度》等對全院醫(yī)學裝備進行定期巡檢及預防性維護，并對巡檢中發(fā)現的問題及時解決，并做好記錄。

　　(9)設備維修人員在維修醫(yī)學裝備后應進行相關的性能檢測和電氣安全檢查，并對檢測內容進行登記，經檢修仍不能達到使用安全標準的醫(yī)療器械，不得繼續(xù)使用。

　　(1)科室應將設備日常維護及使用情況定期報告醫(yī)學裝備部。

　　(2)醫(yī)療設備出現故障，應立即停止使用該醫(yī)療設備，懸掛設備停用標識，并立即通知醫(yī)學裝備部，可撥打63910296（外線）、2296（內線）或與設備責任人直接聯系。

　　對培訓記錄、預防性維修、醫(yī)療器械不良事件、計量管理及維修數據進行分析評估，評估數據作為下周期管理依據。針對數據分析原因，持續(xù)改進。

醫(yī)療安全管理制度8

　　一、二級以上醫(yī)院和婦幼保健院,應當安排至少1名掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在分娩現場。分娩室應當配各新生兒復蘇搶救的設備和藥品。

　　二、產科醫(yī)護人員應當接受定期培訓,具各新生兒疾病早期癥狀的識別能力。

　　三、新生兒病房(室)應當嚴格按照護理級別落實巡視要求1無陪護病房實行全天巡視。

　　四、產科實行母嬰同室,加強母嬰同室陪護和探視管理:住院期間,產婦或家屬未經許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同窒區(qū)。因醫(yī)療或護理工作需要,嬰兒須與其母親分離時,醫(yī)護人員必須和產婦或家屬做好嬰兒的交接工作,嚴防意外.

　　五、嚴格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)有關規(guī)定。

　　六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶,如有損壞、丟失,應當及時補辦,并認真核對,確認無誤。

　　七、新生兒出入病房(室)時,工作人員應當對接送人員和出入時間進行登記,并對接收人身份進行有效識別。

　　八、規(guī)范新生兒出入院交接琉程。新生兒出入院應當由醫(yī)2人員對某陪護家屬身份進行驗證后,由醫(yī)護人員和家屬簽字確認,并記錄新生兒出入院時間。

　　九、新生兒病房(窒)應當加強醫(yī)院感染管理,降低醫(yī)院感染發(fā)生風險。

　　十、新生兒病房(室)應當制定誚防應急.預案,定期開展安全隱患排查和應急演練。

　　十一、對于無監(jiān)護人的.新生兒,要按照有·關規(guī)定報告公安和民政等部門要善安葺,并記錄安置結果。

　　十二、對于死胎和死嬰,醫(yī)療機構應當與產婦或其他監(jiān)護人溝通確認,并柙強管理;嚴禁按醫(yī)療廢物處理死胎、死嬰。對于有傳染性疾病的死胎、死嬰,經醫(yī)療機構征得產婦或其他監(jiān)護人等同意后,產婦或其他監(jiān)護人等應當在醫(yī)療文書上簽字并配合辦琿相x手續(xù)。醫(yī)療機構應當按照《傳染病防治法》、《殯葬管琿條例》等妥善處理,不得交由產婦或其他監(jiān)護人等自行處理。違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關規(guī)定的單位和個人,依法承擔相應法律責任。

醫(yī)療安全管理制度9

　　1、醫(yī)務人員應當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

　　2、遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范。

　　3、對急�；颊撸瑧�到采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。

　　4、對毒、麻、藥品嚴加管理，按制度用藥。

　　5、對醫(yī)療設備、電源、氧氣定期檢查維修，嚴格按照規(guī)程操作。

　　6、消防設備定期檢查。

　　7、定期對職工進行安全教育。

　　8、各級各類醫(yī)務人員恪守職責，嚴防醫(yī)療事故發(fā)生。

醫(yī)療安全管理制度10

　　分類收集工作制度

　　1.根據醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規(guī)定》的包裝物或者容器內。

　　2.在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。

　　3.對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。

　　4.廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關廢物的管理，在醫(yī)務部、醫(yī)院感染管理辦公室指導下，依照有關法律、法規(guī)和國家有關規(guī)定、標準執(zhí)行。

　　5.化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑的處置同（4）。

　　6.批量的含汞體溫計、血壓計等醫(yī)療器具報廢時，處置同（4）。

　　7.隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的具有傳染性的標本及排泄物，應當按照國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后，方可排入污水處理系統(tǒng)。

　　8.隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。

　　9.放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

　　醫(yī)療廢物產生地工作制度

　　1.科室應當設立固定的醫(yī)療廢物暫時存放或交接地點，醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖及文字說明（附2）。

　　2.嚴格區(qū)分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫(yī)用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫(yī)用銳利廢棄物（防水、耐刺堅固容器），分別放置，嚴格管理。

　　3.盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的.封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。

　　4.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。

　　5.盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物、容器上應當系中文標簽，中文標簽的內容應當包括：醫(yī)療廢物產生單位、產生日期、類別及需要的特別說明等。

　　6.醫(yī)療廢物運出后，及時對暫存地點及工具進行清潔和消毒。

　　7.禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

　　醫(yī)療廢物對外交接、登記制度

　　1.依照危險廢物轉移聯單制度填寫和保存轉移聯單。

　　2.對醫(yī)療廢物進行登記（包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、最終去向及經辦人簽名），登記資料保存3年。

　　3.對交接醫(yī)療廢物過程中出現的問題及時向主管領導匯報，以求盡快解決。

　　病理科危險化學品和生物安全管理制度

　　病理科應嚴格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《危險化學品安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則》等規(guī)定，做好危險化學品和生物安全管理

　　1.有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍

　　2.病理科工作中產生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統(tǒng)一回收，嚴禁隨意傾倒入下水道

　　3.未固定病理標本取材應在P2級實驗室中進行，嚴格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應有單獨的洗手池和濺眼噴淋設備

　　4.有完善的易燃品、劇毒化學品的登記和管理規(guī)范

　　5.病理科工作人員應有接觸有害品職務補貼，并定期做職業(yè)病體檢

醫(yī)療安全管理制度11

　　在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風險無處不在。醫(yī)務人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風險的責任人或受害者。為了避免醫(yī)療風險的發(fā)生，提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風險管理規(guī)定。

　　一、指導原則

　　醫(yī)務人員是醫(yī)療風險防范的重要責任人，要對可能發(fā)生的風險具有預見性，注意發(fā)現醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環(huán)節(jié)，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的。風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

　　二、醫(yī)療風險管理制度

　　1.院長是全院醫(yī)療風險管理工作的第一責任者，主管院長承擔主管業(yè)務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫(yī)療風險管理責任。

　　2.醫(yī)院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風險隱患，規(guī)避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫(yī)療工作的安全和質量。

　　3.醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫(yī)療風險管理工作，通過院科兩級進行管理，開展日常風險管理工作。

　　4.院科兩級各質量與安全管理組織每月結合實際工作，對風險因素從發(fā)生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。

　　5.科級質量與安全管理小組每月進行現有的操作規(guī)章、流程指南的學習，避免可預測的醫(yī)療風險。

　　6.科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現新的醫(yī)療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調，則上報至醫(yī)務科。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區(qū)內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的措施通報科內。

　　7.院長每半年對醫(yī)療質量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫(yī)療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內進行醫(yī)療風險管理工作，及時將有關情況上報醫(yī)院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。

　　8.醫(yī)療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年度的醫(yī)療風險管理重點并制定年度工作方案。

　　三、醫(yī)療風險預警標準(以下情況應當預警)

　　1.危重病人搶救及高風險手術病人。

　　2.急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的。

　　3.麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的。

　　4.界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責制后，存在一定風險的。

　　5.對于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風險的。

　　6.對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準確判斷的。

　　7.對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的`。

　　8.對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風險的。

　　9.對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發(fā)現存在隱患的。

　　10.因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(粗暴)，不負責任，擅自做主，可能造成風險的。

　　11.對患方認為服務態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。

　　四、醫(yī)療風險識別方法

　　(一)醫(yī)療風險分類

　　1.管理風險

　�、僭\療銜接管理制度不完善。如病人術中并發(fā)癥無應對措施或相應專家會診職能不清。

　　②執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數。

　�、坶_展新技術(項目)風險。

　　2.診療風險

　　診療風險表現在如下幾個方面：

　�、馘e誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

　　3.檢查治療風險

　�、龠x擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。(致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等)

　�、谑中g，各種穿刺損傷及并發(fā)癥。(出血、感染、氣胸，心包填塞等)

　�、圯斠悍磻�。(熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應)

　�、苓^敏反應。(過敏性休克、喉頭水腫等)

　　⑤濫施輔助檢查。(不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等)

　　(二)規(guī)避風險的措施

　　1.增強風險意識，立足防范為主

　�、賺徫慌嘤柤鞍踩�教育。所有醫(yī)務人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經考核合格后上崗。

　�、诼鋵嶀t(yī)患溝通制度。強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。

　�、蹠�診及轉科診治制度。凡三次門診不能確診者轉門診辦公室聯系會診，凡住院患者有疑問需轉科、轉院治療需向醫(yī)務科上報。

　�、茚t(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據。凡手術、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

　　2.監(jiān)控環(huán)節(jié)質量，側重風險點

　�、儋|量監(jiān)控組織完整。由各科主任、護士長、醫(yī)生、護士組成質量與安全管理小組。

　�、趫猿诛L險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術、輸液、過敏試驗及預防接種。

　　③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協(xié)調處理，�？擅獬�訴訟并收到事半功倍的效果。

　�、� 急救藥品齊備，人員設備在位，狀態(tài)良好

　　(三)環(huán)節(jié)質量監(jiān)控。抽查病歷，注意應用醫(yī)院管理部門考評結果和調查數據以彌補監(jiān)控人力不足。

　　五、醫(yī)療風險預警程序

　　對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風險，由科內醫(yī)療質量管理人員、科主任預先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風險，科內醫(yī)療質量管理人員、科主任通過書面或電話報醫(yī)務科備案，必要時報主管院長。

　　對因醫(yī)療風險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關科室及時報醫(yī)務科。

　　六、醫(yī)療風險預警響應

　　對于可能發(fā)生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當的評估。必要時，由醫(yī)務科組織醫(yī)療質量與安全管理委員會分析，確定可能發(fā)生風險的程度，并適時發(fā)生預警信號。

　　七、醫(yī)療風險預警處理

　　對可能發(fā)生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。

　　對可能發(fā)生難以控制的醫(yī)療風險，由醫(yī)務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。

醫(yī)療安全管理制度12

　　為加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質量，保障患者信息安全，根據《醫(yī)療質量管理辦法》規(guī)定，制定本制度。

　　一、患者信息安全的定義

　　患者信息安全是指患者在診療過程中的相關信息應按照有關規(guī)定采集、傳遞和利用�；颊咝畔⒃谑褂眠^程中應得到有效保護，不得外泄。未經有效授權或批準，任何組織和個人均不得獲得和使用患者信息。

　　二、患者信息安全管理的組織

　　醫(yī)院醫(yī)療質量(與安全)管理委員會負責患者信息安全管理工作的領導，醫(yī)院各職能部門分別負責本部門患者信息安全工作的具體管理。

　　三、患者信息安全工作的責任人

　　醫(yī)院工作人員是患者信息安全工作的'責任人，應在醫(yī)療服務工作中根據有關規(guī)定、要求做好患者信息安全管理工作。

　　四、患者信息安全管理的基本原則

　　1.限制性原則：患者信息應在受限制的范圍內使用，除非診療和管理所必需，任何人不得私自獲取和使用。

　　2.授權性原則：一般情況下患者信息應依職責獲取和使用，特殊情形下應有患者授權。

　　3.控制性原則：患者信息應處于有效的保護之下，不得向他人泄露。

　　五、患者信息范圍

　　1.一般性患者信息

　　患者的姓名、性別、年齡、出生地、住址、職業(yè)、婚姻狀況等。

　　2.特異性患者信息

　　患者健康狀態(tài)相關資料，包括病史、體格檢查、輔助檢查、疾病診斷和治療方案等病歷資料。

　　六、患者信息安全管理的具體要求：

　　1.在公共區(qū)域顯示或展示患者信息時應采取必要的隱私保護措施，去除一般性患者信息，以防止患者隱私泄露。

　　2.患者信息資料采集、傳遞和使用應由專門部門和人員負責。

　　3.診療和管理相關人員獲取患者信息實行權限管理，不得將本人權限交于他人使用。

　　4.醫(yī)院診療和管理工作人員以外的人員應依據法律規(guī)定獲取患者信息，法定授權以外的應有患者或患方授權。

　　5.特異性患者信息資料應由專人負責管理，不應放置于公共區(qū)域。

　　6.醫(yī)院工作人員應合理管理和控制患者信息資料，如病歷、檢查報告等，不得向無權限人員展示、傳遞患者信息，并防止患者信息泄露。

　　7.嚴格禁止醫(yī)院工作人員將涉及隱私的患者信息在互聯網等公共媒介上發(fā)布和傳播。

　　8.患者信息資料廢棄時應采用銷毀方式，并由專人負責，防止患者信息外泄。

　　七、患者電子信息安全管理制度由醫(yī)院信息管理部門另行制定。

　　八、患者信息安全管理工作納入科室日�？己�，違反本制度將根據醫(yī)院《綜合目標考核》及《獎懲辦法》處理。

　　九、本制度由醫(yī)院醫(yī)療質量(與安全)管理委員會負責解釋。

　　十、本制度自20xx年1月1日起實行。

醫(yī)療安全管理制度13

　　1．目的：

　　制定醫(yī)療差錯、事故的防范措施，熟悉差錯、事故發(fā)生后的處理流程，旨在杜絕或減少檢驗差錯的發(fā)生，保證醫(yī)療安全。

　　2．范圍：

　　適用于檢驗科務實驗室從事檢驗技術工作的全體人員。

　　3．職責：

　　(1)科主任對檢驗科醫(yī)療安全管理負總責。對醫(yī)療安全定期檢查、督促并負責處理差錯事故。

　　(2)實驗室組長負責落實具體措施。

　　(3)各技術崗位工作人員對本崗位檢驗報告負責。

　　4．醫(yī)療差錯、事故防范：

　　(1)加強對職工的醫(yī)療安全意識教育，緊緊繃牢醫(yī)療安全這根弦�？浦魅我�及時發(fā)現存在的不安全隱患，并提出防范措施。一旦發(fā)生差錯或糾紛，科主任要及時組織討論，分析原因，對差錯定性，必要時在全科會議上通報，組織全科人員討論分析，使其它同志引以為鑒，防止再發(fā)生類似差錯或糾紛。

　　(2)進一步改善職工的服務意識，加強醫(yī)患溝通，特別是服務窗口，是最容易與病人發(fā)生口角的地方，因此，工作人員的服務態(tài)度及與病人溝通的技巧都很重要。

　　(3)進一步落實相關的.規(guī)章制度和操作技術規(guī)范，如檢驗結果審核制度、急診管理及危急值報告制度、檢驗標本管理制度、異常結果復檢規(guī)定、血球儀復檢和鏡檢要求等，科主任經常性檢查和督促落實情況。

　　(4)嚴把檢驗質量關，加強檢驗報告審核工作。報告單發(fā)出前必須認真、仔細核對，對檢驗結果與臨床診斷明顯不符、陰性與陽性臨界值結果、自相矛盾不能解釋的、離譜的結果均要給予復查，并在報告單上注明“已復查”。對血清外觀異常者也要注明，必要時與病區(qū)溝通。

　　(5)堅守工作崗位，急診標本及時檢測，及時報告。屬“危急值”結果必須立即復查確認，并按“檢驗結果危急值質量管理及報告制度”流程及時報告給臨床。

　　(6)做好實習生帶教工作。實習生必須在老師指導下從事操作，檢驗結果必須由帶教老師審核后簽發(fā)。實習生發(fā)生的差錯由帶教老師承擔責任。

　　(7)加強標本的管理，認真采集和驗收檢驗標本，仔細核對條形碼上的信息，防止標本錯采、錯收、張冠李戴。不合格標本須及時退回并電話通知重新采集送檢，以保證檢驗質量。已測標本和未測標本分開放置，標本存人冰箱前必須檢查是否已檢測過(即是否有未測標本混入其中)；下班前也要檢查操作臺上、水浴箱及離心機內是否有未測標本，確保檢驗標本不遺失并保證及時報告。同時，作好記錄，以備查詢。為便于標本復查及查找差錯原因，檢測后的標本必須冰箱保存一周，骨髓片、染色體制片則要長期存檔保存，征兵標本需保存三個月以上。

　　(8)加強對職工的業(yè)務培訓，除每月開展一次業(yè)務學習外，還要結合本科的工作實際，對職工進行技術考核，提高職工的業(yè)務水平。

　　(9)工作期間嚴肅、認真、細致，不閑聊，不脫崗。

　　嚴格交接班制度，交接標本必須到人到位，交接雙方須在交接班本上簽字。

　　(10)加強法制觀念，不使用三證不全的試劑(無論質量多好)，以防不必要的糾紛發(fā)生。

　　(11)科主任二線值班，及時處理值班期間的意外事項(如儀器故障、急診標本太多需臨時加人等)，保證值班期間人員、儀器正常。

　　5．差錯、事故處理及報告程序：

　　(1)科室職工收到臨床對檢驗質量的反饋(口頭或書面)，均統(tǒng)一轉交給科主任，科主任應及時查實情況，作出相應整改措施，并給臨床答復。如反饋內容屬于差錯性質，應按差錯標準定性及時記錄、上報。

　　(2)發(fā)生一般差錯。當事人應主動向分管科主任匯報，分管科主任及時登記并處理，每月全科匯總一次，月底填表上報醫(yī)務處。

　　(3)發(fā)生嚴重差錯或事故，當事人應立即向科主任匯報，科主任應交待相應的應急措施，同時親臨現場與當事人一起進行應急處理，避免事態(tài)擴大，將差錯降低到最低水平。

　　(4)發(fā)生差錯的標本及有關記錄等均須妥善保存，以備查對。

　　(5)發(fā)生嚴重差錯及事故，其匯報路線：當事人→科主任→醫(yī)務處。

　　(6)發(fā)生一般差錯，科主任應在科室會議上通報。發(fā)生嚴重差錯及事故，應在三天內組織全科討論分析，當事人須在會上作深刻檢查，由科主任向醫(yī)務處作出書面匯報。

　　(7)發(fā)生差錯的責任人除通報教育外，根據相關獎懲條例，給予恰當的獎金處罰。

醫(yī)療安全管理制度14

　　第一項 首診負責制度

　　1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責，并認真書寫醫(yī)療文書。

　　2、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對危重或診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。

　　3、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

　　4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)務科組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送。

　　5、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。

　　6、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，需分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)務科或總值班協(xié)調解決，不得推諉。

　　7、復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由那一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。

　　8、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得以強調掛號、交費等手續(xù)未完成而延誤搶救時機。

　　9、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不宜轉院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由副主任及以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師或科主任或副主任親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由責任醫(yī)師協(xié)同急診科聯系120指揮中心，并按120患者轉運有關規(guī)定，進行轉院，并對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

　　10、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預檢分診時應根據患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協(xié)助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關科室會診。

　　11、對符合轉重癥醫(yī)學科繼續(xù)治療條件的，首診醫(yī)師需及時聯系重癥醫(yī)學科，并辦理相關轉科事宜。

　　12、凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當事人和各相關科室的責任。

　　第二項 三級查房制度

　　查房實行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量。

　　1、三級醫(yī)師查房規(guī)定

　�。�1）每周查房1-2次，應由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士長和有關人員參加。

　�。�2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。

　�。�3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄書寫的質量）、護理質量、發(fā)現缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。

　�。�4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。

　　（5）聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

　　2、二級醫(yī)師查房規(guī)定

　�。�1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過48小時。應有本病房住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加。

　�。�2）對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。

　�。�3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。

　　（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。

　　（5）疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。

　�。�6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。

　�。�7）負責修改和指導一級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現問題，糾正錯誤。

　�。�8）檢查指導住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的.發(fā)生，簽發(fā)會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

　　（9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉科、轉院問題。

　�。�10）注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。

　　3、一級醫(yī)師查房規(guī)定

　　（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發(fā)現新的病情變化及時處理。

　　（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。

　　（3）及時修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。

　�。�4）向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。

　　（5）檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。

　�。�6）作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。

　　第三項 會診制度

　　會診制度是為了加強各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。

　　1、會診醫(yī)師須做到：

　　（1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；

　�。�2）會診醫(yī)師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等；

　�。�3）必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費。

醫(yī)療安全管理制度15

　　為及時發(fā)現醫(yī)療過程中存在的安全隱患，降低醫(yī)療風險，防范醫(yī)療事故，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障患者安全，更好地落實患者安全目標，結合我院實際情況，特制定本制度。

　�。ㄒ唬┠康�

　　規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析、反饋，并從醫(yī)院管理體系，運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。

　�。ǘ�）適用范圍

　　全院各科室及所有員工。

　�。ㄈ�）依據

　　依據國家衛(wèi)健委《醫(yī)療質量管理辦法》、《三級醫(yī)院評審標準（20xx年版)》、《20xx年國家醫(yī)療質量十大安全改進目標》以及中國醫(yī)院協(xié)會《患者十大安全目標（20xx年版）》的相關規(guī)定，結合國家級評審專家的指導意見制定。

　�。ㄋ模┽t(yī)療安全（不良）事件的定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果，增加患者的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。

　�。ㄎ澹┽t(yī)療安全（不良）事件等級劃分1.醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級I級事件（警告事件）－－非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。 II級事件（不良后果事件）－－在疾病醫(yī)療過程中，因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害；或在工作中造成醫(yī)務人員機體與功能損害。 III級事件（未造成后果事件）－－雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復；或對醫(yī)務人員有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

　　IV級事件（隱患事件）－－及時發(fā)現錯誤，未形成事實；有不良事件發(fā)生的隱患。

　　2.醫(yī)療安全（不良）事件嚴重度評估本方法采用國際SAC分級統(tǒng)計法則，按照發(fā)生頻率和嚴重程度將不良事件分為4級：1=Extreme Risk（Ⅰ級）；2=High Risk（Ⅱ級）；3=Medium Risk（Ⅲ級）；4=Low Risk事件的嚴重程度，可從以下兩張表的結果中查出：以臨床結果判斷的嚴重程度

　　A級：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)不良事件隱患（Ⅳ級事件）

　　B級：不良事件發(fā)生但未累及患者（Ⅲ級事件）

　　C級：不良事件累及到患者但沒有造成傷害（Ⅲ級事件）

　　D級：不良事件累及到患者需要進行監(jiān)測以確保患者不被傷害，或需通過干預阻止傷害發(fā)生（Ⅲ級事件）

　　E級：不良事件造成患者暫時性傷害并需要進行治療或干預（Ⅱ級事件）

　　F級：不良事件造成患者暫時性傷害并需要住院或延長住院時間（Ⅱ級事件）

　　G級：不良事件造成患者永久性傷害（Ⅱ級事件）H級：不良事件發(fā)生并導致患者需要持續(xù)治療挽救生命（Ⅱ級事件）

　　I級：不良事件發(fā)生導致患者死亡（Ⅰ級事件）

　�。ㄆ撸┎涣际录�類別與主要內容1.醫(yī)療相關不良事件

　　1）醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術操作不當等引起的醫(yī)療不良事件和醫(yī)療隱患；

　　2）病歷與其他診療記錄文件書寫與使用錯誤（診療記錄丟失，應記錄而未記錄，記錄內容失實或涂改，無資質人員書寫記錄等；知情告知不準確，未行知情告知，未告知先簽字同意，告知與書面記錄不一致，未行簽字同意等）；

　　3）非預期事件：非預期重返手術室、住院、ICU或者超長住院（住院天數超過平均住院日三倍）；

　　4）手術相關不良事件：術前診斷和術后診斷之間的存在重大差異（疾病部位、性質、病理）、各類手術并發(fā)癥、手術部位錯誤、手術患者錯誤、手術類型錯誤、異物遺留在患者體內等事件；

　　5）麻醉鎮(zhèn)靜相關事件：麻醉和中深度鎮(zhèn)靜過程中的不良事件（麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤，麻醉機回路故障，靜脈通路連接異常脫落，氧合不當，喉痙攣等）；

　　6）燒燙傷事件：治療或者手術后發(fā)生燒燙傷；

　　2.護理相關不良事件各種護理缺陷及其他護理相關不良事件（護理基礎操作錯誤、管路滑脫、自拔、液體外滲、墜床、跌倒、壓瘡，住院患者未經同意擅自外出、失蹤、住院患者自殺、新生兒抱錯等）；

　　3.醫(yī)技檢查不良事件檢查部位錯誤、檢查患者錯誤、標本丟失或弄錯標本，配錯血；結果漏報、錯報、遲報等引起的醫(yī)療糾紛；

　　4.用血不良事件

　　輸血不良反應；輸血相關事件（因醫(yī)囑開立、備血、儲存、傳輸不當引起的輸血相關事件、輸血錯誤等）；

　　5.藥品不良事件

　　1）醫(yī)囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反應、藥物過敏等相關的不良事件

　　2）用藥差錯和臨界差錯：指藥品在臨床使用及管理全過程中出現的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導致患者發(fā)生潛在的或直接的損害。

　　3）藥品質量問題：如藥品破損、包裝標識模糊不清、內有異物等；

　　6.院內感染不良事件

　　1）院內感染事件：可疑感染性爆發(fā)；醫(yī)源性感染（如皮膚感染、破潰、壓瘡；肺部感染、顱內感染、腸道感染、術后切口感染、器械感染相關等不良事件和醫(yī)療隱患）；

　　2）職業(yè)暴露事件：醫(yī)務人員銳器傷事件；感染風險高醫(yī)務人員接觸傳染源等；

　　7.行政后勤總務事件

　　1）治安事件：患者和工作人員遭到外來人騷擾、襲擊；患者和醫(yī)院財產被偷竊和被損壞；工作人員、患者、家屬及來訪者等之間產生矛盾導致言語沖突、身體攻擊、自傷；交通事故等。

　　2）自然災害與技術性事件：臺風、洪水、強雷暴事故；電力故障、供水故障、信息系統(tǒng)故障、電梯故障、內部火災、食品中毒、危險物品泄漏事件、輻射源泄漏、醫(yī)用氣體事故、壓力容器事故等；

　　3）物品運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯誤等。

　　4）設施異常事件：醫(yī)院建筑、通道、水電暖等異常事件；

　　8.醫(yī)療設備、器械、信息系統(tǒng)不良事件醫(yī)療器械、設備在正常使用情況下發(fā)生的導致或可能導致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預期效果無關的有害事件;設備及信息系統(tǒng)故障，設置或使用不當導致的不良事件和醫(yī)療隱患缺陷；

　　9.其他不良事件：其他未歸類事件。

　　（八）報告的原則

　　1.I級和II級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故處理條例》，衛(wèi)生部《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》執(zhí)行。

　　2.III、IV級事件報告體現自愿性、保密性、非處罰性和公開性的原則進行上報和處理。

　　⑴自愿性：醫(yī)院倡導各科室、部門和個人自愿參與，鼓勵主動上報不良事件。

　�、票Ｃ苄裕涸撝贫葘�報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

　�、欠翘幜P性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

　�、裙�開性：醫(yī)療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結果，用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

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　　1.全院人員和相關科室

　　1）任何科室或個人：

　　(1)發(fā)生或發(fā)現醫(yī)療安全（不良）事件時，皆有權利和義務通過不良事件系統(tǒng)主動上報。

　　(2)發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件急需相關主管部門進行處置的，同時上報有關主管部門進行應急處置。如：發(fā)現火災同時報告保衛(wèi)科，停電同時報告總務科，設備故障同時報告設備科，職業(yè)暴露事件同時上報杏林院感實時監(jiān)測系統(tǒng)等。

　　2）當事科室：

　　(1)發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件時，按照事件屬性分別上報至相應職能部門，不得瞞報、漏報、遲報。

　　(2)在上報至相應職能部門的同時，積極采取補救措施，特別是Ⅰ、Ⅱ級事件，要及時報告科室領導處理，盡量減少損失。

　　(3)若發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件急需相關主管部門進行處置的，同時上報有關主管部門進行應急處置。當主管領導或專業(yè)人員進入現場時，要服從指揮，積極配合。 (4)當事科室負責落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質量改進措施的'實施。Ⅰ、Ⅱ級事件要組織開展RCA。對頻發(fā)、重要的III 、IV級醫(yī)療安全（不良）事件，組織開展PDCA改進。

　　2.醫(yī)務部

　　1）指派專人負責收集醫(yī)療方面的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行匯總，統(tǒng)計和分析。

　　2）對有關診療的醫(yī)療（不良）事件進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）每個季度將發(fā)生頻率較高（每月或數月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織相關部門或科室討論并提出改進建議，必要時上報醫(yī)療質量與安全管理委員會（或醫(yī)院辦公會）討論。

　　4）負責對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培訓。

　　3.護理部

　　1）指派專人負責收集護理方面的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，每季度對所有護理安全（不良）事件匯總分析后報質控科。

　　2）對全院上報的護理醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。

　　4.藥學部

　　1）指派專人負責收集藥劑方面的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，每季度對所有藥劑方面安全（不良）事件匯總分析后交質控科。

　　2）對全院上報的藥劑方面醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院醫(yī)療護理人員進行藥劑方面不良事件報告知識培訓。

　　5.感控科

　　1）指派專人負責收集醫(yī)院感染方面的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，每季度匯總分析所有院感方面安全（不良）事件匯總后交質控科。

　　2）對全院上報的院感方面醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院醫(yī)療護理人員進行院感方面不良事件報告知識培訓。

　　6.設備科

　　1）指派專人負責收集醫(yī)療設備器械方面的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，每季度對所有設備，器械方面安全（不良）事件匯總分析后交質控科。

　　2）對全院上報的設備，器械方面醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院醫(yī)療護理人員進行設備器械方面不良事件報告知識培訓。

　　7.輸血科

　　1）指派專人負責收集臨床用血方面的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，每季度對所有臨床用血方面安全（不良）事件匯總后交質控科。

　　2）對全院上報的臨床用血方面醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院醫(yī)療護理人員進行臨床用血方面不良事件報告知識培訓。

　　8.后勤部

　　1）指派專人負責收集行政后勤總務方面的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，每季度對行政后勤總務方面安全（不良）事件匯總分析后交質控科。

　　2）對全院上報的行政后勤總務方面醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院工作人員進行行政后勤總務方面不良事件報告知識培訓。

　　9.后勤部保衛(wèi)科

　　1）指派專人負責收集治安管理方面的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，每季度對所有治安管理方面安全（不良）事件匯總分析后交質控科。

　　2）對全院上報的治安管理方面醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院工作人員進行行政后勤總務方面不良事件報告知識培訓。

　　10.質控科

　　1）醫(yī)療安全不良事件由質控科歸口統(tǒng)一管理，各職能部門每季度將上報到本部門的醫(yī)療不良事件進行統(tǒng)計分析，并于次月10號前報質控科匯總。

　　2）質控科針對全院上報的醫(yī)療不良事件進行統(tǒng)計分析，定期組織相關質量管理委員會專家討論，制定相關事件的質量持續(xù)改進措施或建議，并上報院領導提供決定實施意見。

　　3）醫(yī)院根據事件的性質，是否主動報告，報告的先后順序以及是否得到持續(xù)質量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。

　�。ㄊ�）上報流程：

　　1.發(fā)生或發(fā)現醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向科室負責人報告。同時利用我院OA平臺“醫(yī)院不良事件系統(tǒng)”進行網絡直報。

　　警告事件（Ⅰ級）、不良后果事件（Ⅱ級）發(fā)生后24小時內完成事件上報，未造成不良后果事件（Ⅲ級）、隱患事件（Ⅳ級）發(fā)生后72小時內完成事件上報。重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭和電話上報相關部門。

　　2.接受報告部門：醫(yī)療安全不良事件按照事件屬性分別上報至相應職能部門。醫(yī)療相關不良事件上報醫(yī)務部；護理相關不良事件上報護理部；藥品相關不良事件上報藥學部；輸血相關不良事件上報輸血科；感染相關不良事件上報感染管理科；后勤相關不良事件上報后勤部；治安相關不良事件上報保衛(wèi)科；設備相關不良事件上報設備科；食品安全相關不良事件上報營養(yǎng)科；職能科室歸屬不明的事件上報質控科。

　�。ㄊ�一）獎懲

　　1.主動報告醫(yī)療安全不良事件的個人，由分管部門根據事件促進質量改進價值進行審核，報質控科制作獎勵報表。

　　經審核合格，每起不良事件獎勵上報人10元。

　　2.醫(yī)療安全不良事件上報率，納入科室質管員評價及年底科室質量評分范疇。

　　3.每年度以科室為單元，運用PDCA管理工具對不良事件實現流程再造，經評定有效，參照海醫(yī)二院[20xx]95號文給予獎勵。

　　4.科室定期對收集到的不良事件報告進行總結分析，認真落實醫(yī)療不良事件的改進措施，納入科室質管員評價加分范疇。

　　5.Ⅰ、Ⅱ級醫(yī)療安全不良事件屬于必報事件，如發(fā)現漏報、瞞報，按照醫(yī)院《獎懲管理辦法》對責任人及責任科室做相應處罰。

　　6.已構醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全不良事件，按《醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法》執(zhí)行。

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