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慢性病管理制度（精選10篇）
在當今社會生活中，制度的使用頻率逐漸增多，制度泛指以規(guī)則或運作模式，規(guī)范個體行動的一種社會結(jié)構(gòu)。我們該怎么擬定制度呢？以下是小編為大家整理的慢性病管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
慢性病管理制度 1
慢性病和死亡病人的監(jiān)測是公共衛(wèi)生管理的內(nèi)容之一。為加強我院對主要慢性病、死亡病人的監(jiān)測和報告，根據(jù)《浙江省衛(wèi)生監(jiān)測統(tǒng)計報告管理規(guī)定》和《浙江省20xx年度縣級以上醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生工作計劃任務(wù)書》的要求，制訂本制度。
一.我院的公共衛(wèi)生管理領(lǐng)導(dǎo)小組全面負責我院的公共衛(wèi)生管理工作�？浦魅螢楸究剖夜残l(wèi)生管理的管理者和監(jiān)督者，各經(jīng)管醫(yī)生是慢性病、死亡病人的報告責任人。
二.報告范圍:糖尿病、冠心病急性發(fā)作(包括①急性心肌梗死②心性猝死③其他類型的冠心病)、腦卒中發(fā)作(①蛛網(wǎng)膜下腔出血②腦出血③腦血栓形成④腦栓塞及未分類腦卒中)、腫瘤(新發(fā)惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤)、死亡病例(包括住院和門急診的死亡病例)。
三.接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)確診的.上述四種需要報告的病例，在24小時內(nèi)向防�？茍蟾�，防保科收到報告卡，審核合格登記后，及時向市疾控中心報出卡片。
四.凡在本院死亡的病例，包括門急診、住院死亡的病例，經(jīng)管醫(yī)生要及時填寫《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》，其中二聯(lián)交給家屬，一聯(lián)交給防�？�，防保科收到《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》，審核合格后作好登記，及時網(wǎng)絡(luò)直報，次月5日前將《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》報市疾控中心。
五.各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項。
六.凡未按要求上報者，按年度院感考核細則的規(guī)定與考核獎掛鉤，若隱瞞不報的，一經(jīng)查實加倍扣獎。
慢性病管理制度 2
為加強我院對重點慢性病以及死亡病人的監(jiān)測和報告，貫徹落實《成都市衛(wèi)生和計劃委員會關(guān)于啟動成都市重點慢性病監(jiān)測信息系統(tǒng)的通知》精神，根據(jù)《成都市居民急性心腦血管事件登記報告管理實施方案》《成都市腫瘤隨訪登記工作實施方案》《成都市居民高血壓、糖尿病報告實施方案》，《成都市居民死亡原因登記報告管理辦法》的要求，以及我院病案信息化管理系統(tǒng)的不斷更新，重新制定本制度。
一、管理組織
成立由醫(yī)療院長、病案科主任和網(wǎng)絡(luò)直報人員以及臨床科室主任組成的報告管理小組，負責全院重點慢性病、死因監(jiān)測管理工作。組長：副組長：組員：
報告責任人：科主任為本科室報告工作的管理者和監(jiān)督者，各主管醫(yī)生是重點慢性病、死因的報告責任人。
二、報告對象
1、沒有區(qū)域限制，在我院確診的所有急性心腦血管疾病、腫瘤病例。
2、凡具有成都市常住戶口，在我院通過門診、急診、病房或者健康檢查等任何一種方式首次確診的新發(fā)高血壓、糖尿病病例。
3、在我院門診、急診、病房死亡的病人
三、報告范圍
�。�1）致死性和非致死性腦卒中（I60-I64），包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死及未分類腦卒中，不包括一過性腦缺血發(fā)作（TIA）及慢性腦動脈硬化。
�。�2）急性心肌梗死（I21-I22）和心臟性猝死（I46.1）。
�。�3）全部惡性腫瘤（C00.0-C97）
�。�4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤(D32.0-D33.9)
�。�5）原發(fā)性高血壓（I10）
�。�6）糖尿病（E10-E11、O24）：包括I型糖尿病、II型糖尿病、妊娠期糖尿病
�。�7）死亡病例
四、報告流程及報告要求
�。ㄒ唬┻M入“門診醫(yī)生站”，點擊病員，打開“開立”界面。在紅色標示“門診診斷”處按“空格鍵”按照“ICD-10字典庫”進行診斷輸入，開立醫(yī)囑。
（二）住院慢病系統(tǒng)
1、主管醫(yī)生準確及時在醫(yī)囑界面按照“ICD-10字典庫”填寫“診斷錄入”或者及時填寫首頁“診斷錄入”。
2、所有病歷嚴格按照我院病案管理制度執(zhí)行。患者出院后，出院病歷原則上24小時歸檔，個別出院病歷3個工作日內(nèi)，死亡病歷7個工作日內(nèi)歸檔。
3、病案科對出院病歷進行編碼核對，尤其是慢病病歷的'資料內(nèi)容進行完整性和正確性復(fù)核，然后由系統(tǒng)每日導(dǎo)出數(shù)據(jù)，進行上報。
�。ㄈ┧酪驁蟾媪鞒�
門急診及住院死亡病人由醫(yī)生按照要求在HIS醫(yī)生工作站及時填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》，在護士站登記后上報至病案科，住院病歷隨病歷保存，由病案科收集病歷的人員初步審核填寫內(nèi)容后收回病案室，病案科網(wǎng)絡(luò)直報人員結(jié)合病歷內(nèi)容進行死因推斷復(fù)核，登記后進行直報。
五、自查
1、重點慢性病自查
由于全院診斷均采用ICD-10字典庫進行疾病診斷錄入，系統(tǒng)已經(jīng)對重點慢性病進行設(shè)置和限制，必填項沒有填寫也不能保存，病案科不再做漏報、漏項自查，但需定期檢查填報質(zhì)量，做好反饋工作，同時定期檢查系統(tǒng)運行情況，保證對接系統(tǒng)的正常運行和日常維護。
2、死因報告自查
每月10號左右直報人員按照上報系統(tǒng)的統(tǒng)計和我院門診日志以及病案報表進行漏報自查。
六、培訓(xùn)制度
根據(jù)新的要求和規(guī)范，每年一次相關(guān)知識和操作規(guī)范的培訓(xùn)。新進人員由本科室上級醫(yī)生進行單獨培訓(xùn)。
七、獎懲制度：
1、對認真學(xué)習(xí)并執(zhí)行重點慢性病監(jiān)測管理制度，正確診治和及時填寫慢性病診斷，全年成績優(yōu)良者除給精神表彰外，年底作為考核評比先進條件。
2、對重點慢性病登記報告不認真執(zhí)行，慢病病歷不按時歸檔，導(dǎo)致編碼審核延遲、慢病遲報的，按照《病歷管理制度》中《回收管理》》進行嚴格處罰，屢教不改者酌情扣除年底獎金。
3、對死亡病例不按時報告，并且《死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》未按規(guī)定附病歷后面的，每份病歷罰款20元，并及時補報。
慢性病管理制度 3
慢性病管理制度
1、設(shè)專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃。
2、對轄區(qū)高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。
3、對人群重點慢性病分類監(jiān)測、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。
4、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預(yù)活動，舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。
5、對本轄區(qū)已確診的三種慢性病（高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾�。┗颊哌M行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。
6、建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責任，以保證對慢性病患者的'連續(xù)性服務(wù)。
7、村醫(yī)醫(yī)生及衛(wèi)生院坐診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)上述各類慢性病時，及時上報公衛(wèi)組，如有漏報、謊報等一經(jīng)查實，必當嚴肅處理。
慢性病監(jiān)測制度
1、公共衛(wèi)生組全面負責慢性病管理工作。確定本轄區(qū)相關(guān)業(yè)務(wù)管理者和監(jiān)督者，以及慢性病的報告責任人。
2、報告范圍：高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病。
3、接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)確診的上述三種需要報告的病例，定期內(nèi)向公共衛(wèi)生組報告，公共衛(wèi)生組收到報告卡，審核登記后，及時向縣疾控中心報出卡片。
4、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項。
5、凡未按要求上報者，按年度考核細則的規(guī)定與考核掛鉤，若隱瞞不報的，一經(jīng)查實后嚴肅處理。
慢性病管理制度 4
一、每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均應(yīng)成立慢病管理科
由全科主任兼任主任，全面負責所在中心的慢病管理工作，設(shè)慢病管理專干一名，具體負責本中心的慢病管理工作，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx版）》規(guī)定，按照疾控中心慢病科和我院有關(guān)慢病管理要求，做好本中心慢病管理工作。
二、管理率：
1、高血壓：35%(國家衛(wèi)計委38%)；
應(yīng)管理病人數(shù)＝服務(wù)人口×79%×24.9%×35%。
2、糖尿�。�35%(國家衛(wèi)計委25%)；
應(yīng)管理病人數(shù)＝服務(wù)人口×79%×9.21%×35%。
3、嚴重精神障礙：按上級要求予以管理。
4、管理率以上級衛(wèi)生主管部門頒布的標準為準。
三、篩查和建檔
�。ㄒ唬┰跒楸据爡^(qū)居民提供診療、健康體檢、健康教育、義診咨詢、上門建檔、隨訪等服務(wù)時，應(yīng)做好高血壓、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的篩查、登記、報告工作。
�。ǘ⿲加懈哐獕�、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的本轄區(qū)居民，在《義診登記表》中做好登記工作，并認真進行體格檢查。
�。ㄈ┑顷憽多嵵菔谢鶎俞t(yī)療機構(gòu)綜合業(yè)務(wù)平臺》（新益華系統(tǒng)）進行查詢，為尚未管理的慢病患者建立居民健康檔案及慢病檔案，納入慢病管理；已建立慢病檔案的，對其個人及家庭檔案予以更新，并作為一次隨訪。
�。ㄎ澹﹪？�、兒�？啤⒅嗅t(yī)科發(fā)現(xiàn)的轄區(qū)內(nèi)慢病居民，應(yīng)讓居民到全科團隊辦理慢病管理手續(xù)。
四、慢病隨訪
�。ㄒ唬└哐獕汉吞悄虿‰S訪
1、對病情控制滿意的高血壓和糖尿病患者，至少每3個月隨訪1次，每年至少應(yīng)做到1-4次面對面隨訪。
2、對第一次出現(xiàn)病情控制不滿意，（即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；空腹血糖空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。
3、對連續(xù)兩次出現(xiàn)病情控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其住院或轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（二）嚴重精神障礙管理
1、對嚴重精神障礙患者必須填寫《嚴重精神障礙患者個人信息補充表》。
2、必須與監(jiān)護人簽訂《知情同意書》。
3、對應(yīng)管理的嚴重精神障礙患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的.軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等。其中：危險性評估分為6級：
0級：無符合以下1～5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。
2級：打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止。
4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止，包括自傷、自殺。
5級：任何場合持管制性危險武器針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。
4、分類干預(yù)
根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進行分類干預(yù)。
①病情不穩(wěn)定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時報告當?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神�？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。
�、诓∏榛痉�(wěn)定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神專科醫(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
③病情穩(wěn)定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。
�、苊看坞S訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。
⑤根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》規(guī)定、按照上級衛(wèi)生行政主管部門和鄭州大橋醫(yī)院要求，按時為嚴重精神障礙患者完成規(guī)定體檢。
5、對本轄區(qū)內(nèi)的心肌梗死型冠心病、腦卒中、惡性腫瘤患者，按照疾控中心慢病科要求進行登記和上報。
�。ㄈ┱J真、規(guī)范填寫《慢病隨訪表》和《隨訪小結(jié)》
1、每次隨訪均應(yīng)填寫《慢病隨訪表》和書寫《隨訪小結(jié)》。
2、《慢病隨訪表》填寫規(guī)范、完整（沒有空項、缺項)。
3、《隨訪小結(jié)》內(nèi)容：簡要記錄上次隨訪至此次隨訪期間，患者的基本病情變化、治療情況、存在問題以及指導(dǎo)或處理意見。
五、對《慢病隨訪表》填寫質(zhì)量進行分級管理
按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，逐項詳細詢問、完成規(guī)定的體檢，規(guī)范填寫《慢病隨訪表》，每隨訪1次書寫1次《隨訪小結(jié)》，按照填寫質(zhì)量，把《慢病隨訪表》分為甲、乙、丙三級：
1、甲級：按要求做到及時隨訪（在應(yīng)隨訪日前10日、后5日內(nèi)完成隨訪），《慢病隨訪表》及《隨訪小結(jié)》書寫規(guī)范，完整、沒有缺項，符合醫(yī)學(xué)邏輯，每個中心只能選擇用一種顏色筆書寫（藍黑色或黑色），字跡清晰可辨，隨訪者簽全名。甲級率≧90%。
2、乙級：按要求做到及時隨訪（在應(yīng)隨訪日前10日、后5日內(nèi)完成隨訪），《慢病隨訪表》及《隨訪小結(jié)》書寫比較規(guī)范，但不完整、有缺項＜5處/份；符合醫(yī)學(xué)邏輯，用一種顏色筆書寫（藍黑色或黑色），字跡清晰可辨，隨訪者簽全名。
3、丙級：未按要求做到及時隨訪（在應(yīng)隨訪日前10日、后5日內(nèi)完成隨訪）；《慢病隨訪表》及《隨訪小結(jié)》書寫不規(guī)范，不完整、有缺項≧5處/份；隨訪內(nèi)容出現(xiàn)醫(yī)學(xué)邏輯錯誤；使用兩種及以上顏色的筆書寫；字跡潦草無法辨認；不簽全名或無簽名者。杜絕出現(xiàn)丙級。
六、按照全科團隊《工作標準》要求，組織“慢病自我管理小組活動”
（一）每個中心每兩個月組織一次慢病自我管理小組活動；
�。ǘ┳龊没顒佑涗洠òɑ顒又黝}、參與人員簽字、圖片等）。
七、落實全科團隊責任制分級管理制度
�。ㄒ唬┌凑锗嵵荽髽蜥t(yī)院《全科團隊責任制分級管理暫行規(guī)定》，應(yīng)把中心所有全科團隊醫(yī)護人員分為三級慢性病管理人員。
（二）除三級責任醫(yī)師外，全科團隊所有人員都要參與慢病篩查、建檔、隨訪、隨訪表填寫和錄入等日常慢病管理工作。
（三）一級和二級醫(yī)護人員均應(yīng)承擔自己所管轄社區(qū)/院落公衛(wèi)工作任務(wù)，二級醫(yī)師應(yīng)及時解決一級人員在工作中遇到的較復(fù)雜疑難問題。
�。ㄋ模┤夅t(yī)師應(yīng)及時解決一二級人員解決不了的復(fù)雜疑難問題。
�。ㄎ澹┮患�、二級人員在慢病管理中遇到復(fù)雜疑難技術(shù)問題時，應(yīng)及時邀請上級醫(yī)師指導(dǎo)或會診；上級醫(yī)師接到邀請后，應(yīng)在3日內(nèi)予以解決。
�。┓惭埳霞壷笇�(dǎo)或會診的，均應(yīng)填寫《慢性病分級管理記錄表》。該表由一級人員保管，附于隨訪表后。
八、落實慢性病患者分級管理制度
�。ㄒ唬┞圆》旨墭藴�
1、一級慢性�。�
（1）高血壓或糖尿�。貉獕骸⒀欠�(wěn)定，控制在正常水平，無并發(fā)癥，無藥物不良反應(yīng)；
（2）嚴重精神障礙：病情控制滿意，無自傷或傷人傾向，無藥物不良反應(yīng)。
2、二級慢性�。�
（1）高血壓：血壓波動在1級高血壓（140—159/90—99mmHg）和2級高血壓（160—179/100—109mmHg）水平，經(jīng)過積極的生活干預(yù)和調(diào)整藥物仍不能控制在正常水平，無并發(fā)癥；或血壓控制在正常水平，但出現(xiàn)輕微藥物不良反應(yīng)。
�。�2）糖尿病：血糖控制不滿意，經(jīng)過積極的飲食、運動和調(diào)整藥物仍不能控制在正常水平，無并發(fā)癥；或血糖控制在正常水平，但出現(xiàn)輕微藥物不良反應(yīng)。
�。�3）嚴重精神障礙：病情控制不理想，發(fā)現(xiàn)有輕微的自傷或傷人傾向，或出現(xiàn)輕微藥物不良反應(yīng)。
3、三級慢性�。�
�。�1）高血壓：血壓達3級高血壓（≥180/110mmHg）水平；或血壓水平在2級以下，但出現(xiàn)并發(fā)癥，或發(fā)生嚴重藥物不良反應(yīng)。
（2）糖尿�。貉强刂撇粷M意，經(jīng)過積極的飲食、運動和調(diào)整藥物指導(dǎo)仍然不能達到理想水平；或出現(xiàn)并發(fā)癥；或發(fā)生嚴重藥物不良反應(yīng)。
�。�3）嚴重精神障礙：病情控制不理想，出現(xiàn)明顯的自傷或傷人傾向。
（二）實行慢性病分級管理
1、一級慢性病患者由一級或二級人員隨訪。
2、二級以上慢性病患者，應(yīng)邀請二級以上醫(yī)師會診，給出下一步的診療方案，必要時住院或轉(zhuǎn)院治療，并填寫《慢性病分級管理記錄表》。
八、《慢病隨訪表》和《隨訪小結(jié)》紙質(zhì)檔案完成4次隨訪后存放于患者本人的居民檔案中，填滿一張，歸檔一張。
慢性病管理制度 5
1、醫(yī)院的慢性病報告管理組織由防�？�、醫(yī)務(wù)科及相關(guān)科室人員組成。慢性病報告管理小組負責醫(yī)院內(nèi)的慢性病管理工作，防保科負責日常工作。
2、防�？聘鶕�(jù)慢性病管理規(guī)定制定相應(yīng)的規(guī)章制度，并實行工作檢查過問制度。按工作的實際情況及時改進慢性病報告管理工作。
3、慢性病報告內(nèi)容包括:冠心病急性發(fā)作，包括急性心肌梗死、冠心猝死、各種類型的冠心病死亡;腦卒中發(fā)作，包括致死性腦卒中和非致死性腦卒中(蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦梗死及未分類腦卒中)，不包括一過性腦缺血發(fā)作(小卒中)及慢性腦動脈硬化;糖尿病，確診為新發(fā)糖尿病病例;腫瘤，確診為新發(fā)惡性腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤病例。
4、慢性病報告程序:醫(yī)生發(fā)現(xiàn)市區(qū)冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作病例和新發(fā)糖尿病病例、惡性腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤以及中心城市外醫(yī)療機構(gòu)確診的上述疾病在復(fù)診時，均應(yīng)填報相應(yīng)原報告卡。報告卡必須在出院前上報防�？�。
5、有關(guān)科室應(yīng)建立健全門診日志、病房住院登記和檢驗登記的.質(zhì)控管理。
6、臨床科室對來我院住院治療或東山街道轄區(qū)內(nèi)居民，而因病正常死亡的，必須開具《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，內(nèi)容填寫要完整、準確，并在七日內(nèi)上防�？�。
7、凡未按要求上報的責任人，造成漏報與科室質(zhì)量分及個人獎金掛鉤。
8、本制度適用于各臨床科室及門診部。
慢性病管理制度 6
慢性非傳染性疾病是目前嚴重危害人民健康的主要疾病，為預(yù)防和控制腫瘤、冠心病、腦卒中、高血壓和糖尿病等非傳染性疾病的發(fā)生和流行，為了加強我鎮(zhèn)慢性病登記報告管理工作，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，制定本制度。
一、管理組織：
成立由中心主任、預(yù)防保健部和醫(yī)療服務(wù)部人員組成的慢性病管理小組，負責全中心慢性病管理工作。
組長：童世杰
副組長：張國安胡磊
組員：陸勇毅樂明偉史旭東虞鋒華鄭康軍周科位張金倫
二、報告對象
轄區(qū)內(nèi)有常住戶口的居民
三、報告單位
轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。
四、報告內(nèi)容：
1、糖尿病確診為糖尿病的病例；
2、高血壓病例（單指原發(fā)性高血壓）；
3、冠心病急性發(fā)作病例（非致死性）；
4、腦卒中發(fā)作指非致死性腦卒中（蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞及未分類腦卒中），不包括一過性腦缺血發(fā)作及慢性腦動脈硬化。
5、腫瘤確診為惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤病例。
五、病例個案收集方法
1、醫(yī)療機構(gòu)報告
①本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)現(xiàn)的冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作病例、確診新發(fā)糖尿病病例、高血壓病例。
�、谠趨^(qū)外醫(yī)療保健機構(gòu)已經(jīng)確診，但在我區(qū)醫(yī)療機構(gòu)為初次就診的五種慢性病病例。
2、漏報調(diào)查
通過醫(yī)院漏報調(diào)查發(fā)現(xiàn)的漏報病例應(yīng)及時填寫發(fā)病報告卡補報。
3、主動搜索與體檢發(fā)現(xiàn)
結(jié)合我區(qū)三年為一周期的參保農(nóng)民健康體檢，發(fā)現(xiàn)病例及可疑病例，應(yīng)做好報告登記或勸其及時診治。
六、報告程序及報告要求
1、門診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)糖尿病病例、冠心病急性事件、腦卒中發(fā)作、腫瘤（惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤）四種病例，由接診醫(yī)生填寫相應(yīng)的發(fā)病報告卡，并在門診病卡上簽上相應(yīng)的慢性病已報印章，在24小時內(nèi)向疾病防制科報告。
疾病防制科收集報告卡，檢查填寫質(zhì)量，于7個工作日內(nèi)輸入到相應(yīng)的慢性病電子管理錄入表。發(fā)病報告卡輸入后10天內(nèi)報送區(qū)疾控中心。將不在本轄區(qū)的病例從慢性病電子管理錄入表中篩選出來，每周用Email發(fā)送到患者現(xiàn)住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防�？�。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每周對收到的Email內(nèi)的`有關(guān)慢性病信息及時整合到慢性病電子管理錄入表。每月末5日前將當月的電子表分轄區(qū)打印裝訂成冊。
高血壓病例由接診醫(yī)生在24小時內(nèi)登記到高血壓發(fā)病登記冊，由疾病防制科收集發(fā)病登記冊，檢查填寫質(zhì)量，每月5日前輸入到高血壓電子管理錄入表。
2、醫(yī)院漏報病例由醫(yī)院防保人員負責查漏，由接診醫(yī)生補填發(fā)病報告卡和高血壓發(fā)病登記冊。補卡后及時輸入到相應(yīng)的慢性病電子管理錄入表，報告卡及時報送區(qū)疾控中心。
3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向區(qū)疾控中心上報本轄區(qū)內(nèi)上述慢性病的發(fā)病報告統(tǒng)計表，并將當月電子表發(fā)送至中心xx備份
七、發(fā)病報告有關(guān)注意要點
1、急性心肌梗死（非致死性）、腦卒中急性心肌梗死及腦卒中發(fā)病期限均定為急性發(fā)病后28天，28天內(nèi)如有新發(fā)展或第二次急性發(fā)作均不作登記；如28天后有新發(fā)展或急性發(fā)作則按另一病例登記一次。（急性心肌梗死發(fā)病28天后無新的發(fā)作即算作慢性冠心病，腦卒中急性發(fā)作28天后無新的發(fā)作，但留有后遺癥者均算作慢性腦血管病）。
2、惡性腫瘤
2.1填報對象
�、俳�(jīng)病理組織學(xué)、細胞學(xué)檢查、手術(shù)及其他專門檢查診斷，或臨床診斷（排除其他疾�。┐_診的；
�、趯υl(fā)惡性腫瘤漏報的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例；
填報時，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例應(yīng)注明原發(fā)部位及首次診斷日期；對同一患者先后出現(xiàn)的原發(fā)惡性腫瘤，應(yīng)分別填報。報告病種主要是原發(fā)的，如找不到原發(fā)病灶則按繼發(fā)的報，以后找到原發(fā)的病灶再補報或更正；對于原發(fā)病灶已切除，繼發(fā)的不用報；對于同時有原發(fā)病灶和繼發(fā)病灶，只需報原發(fā)部位。
八、獎懲辦法
1、對認真學(xué)習(xí)執(zhí)行慢性病管理制度，正確診治和報告慢性病，全年成績優(yōu)良者除給精神表彰外，年底作為考核評比先進條件。如違反慢性病管理制度可一票否定之。
2、對慢性病報告不認真執(zhí)行，查出遲報一例罰10元，漏報一例罰30元，屢教不改者酌情扣除年底獎金。
此制度自20xx年5月1日起執(zhí)行，由慢性病管理小組解釋。
慢性病管理制度 7
1、設(shè)專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃。
2、對轄區(qū)高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的'患病情況，建立信息檔案庫。
3、對人群重點慢性病分類監(jiān)測、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。
4、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預(yù)活動，舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。
5、對本轄區(qū)已確診的三種慢性病（老年人、高血壓、糖尿病、）患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。
6、建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責任，以保證對慢性病患者的連續(xù)性服務(wù)。
7、村醫(yī)醫(yī)生及衛(wèi)生院坐診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)上述各類慢性病時，及時上報公衛(wèi)組，如有漏報、謊報等一經(jīng)查實，必當嚴肅處理。
慢性病管理制度 8
1、制定健康教育工作計劃，定期召開例會，開展健康教育和健康促進工作。
2、建立健康教育宣傳板報，定期推出新的有關(guān)各種疾病的科普知識，倡導(dǎo)健康的`生活方式。
3、提供健康心理和醫(yī)療咨詢等服務(wù)。
4、針對不同人群的常見病、多發(fā)病開展健康知識講座，解答居民最關(guān)心的健康問題。
5、發(fā)放各種健康教育手冊、書籍，宣傳普及防病知識。
6、完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果等資料。
慢性病管理制度 9
1、加強檔案的管理和收集、整理工作，有效地保護和利用檔案。健康檔案采用統(tǒng)一表格，在內(nèi)容上要具備完整性、邏輯性、準確性、嚴肅性和規(guī)范性。
2、建立專人、專室、專柜保存居民健康檔案，居民健康檔案管理人員應(yīng)嚴格遵守保密紀律，確保居民健康檔案安全。居民健康檔案要按編號順序擺放，指定專人保管，轉(zhuǎn)診、借用必須登記，用后及時收回放于原處，逐步實現(xiàn)檔案微機化管理。
3、為保證居民的'隱私權(quán)，未經(jīng)準許不得隨意查閱和外借。在病人轉(zhuǎn)診時，只寫轉(zhuǎn)診單，提供有關(guān)數(shù)據(jù)資料，只有在十分必要時，才把原始的健康檔案轉(zhuǎn)交給會診醫(yī)生。
4、健康檔案要求定期整理，動態(tài)管理，不得有死檔、空檔出現(xiàn)，要科學(xué)地運用健康檔案，每季度進行一次更新、增補內(nèi)容及檔案分析，對轄區(qū)衛(wèi)生狀況進行全面評估，并總結(jié)、報告、保存。
5、居民健康檔案存放處要做到“十防”（即防盜、防水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲、防高溫、防強光、防泄密）工作。
6、達到保管期限的居民健康檔案，銷毀時應(yīng)嚴格執(zhí)行相關(guān)程序和辦法，禁止自行銷毀。
慢性病管理制度 10
1、居民建檔要符合要求，設(shè)立健康檔案資料室，以戶為單位，一人一檔的原則為家庭和居民建立健康檔案。
2、健康檔案要集中檔案室保管，按行政村名和編號順序存放，檔案專柜存放，保持整潔、美觀和規(guī)范有序，逐漸實行計算機管理。
3、居民健康檔案應(yīng)由專人負責填寫，責任人要對健康檔案進行按照65歲以上老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病及重型精神病人等進行分類專冊登記，檔案盒要設(shè)目錄和分類信息登記。
4、定期開展隨訪工作，按疾病分期隨訪病人，及時記錄在健康檔案中，對體檢和隨訪發(fā)現(xiàn)的健康問題，進行有針對性的以健康教育為重點的`健康干預(yù)。
5、資料管理人員和責任人，應(yīng)及時登記已經(jīng)獲取的各種信息，并進行分析統(tǒng)計，及時反饋。
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