住院病歷制度

　　在生活中，制度使用的情況越來(lái)越多，制度對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)、科學(xué)技術(shù)、文化教育事業(yè)的發(fā)展，對(duì)社會(huì)公共秩序的維護(hù)，有著十分重要的作用。想學(xué)習(xí)擬定制度卻不知道該請(qǐng)教誰(shuí)？以下是小編為大家收集的住院病歷制度，歡迎閱讀與收藏。

住院病歷制度1

　　住院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度

　　為提高我院醫(yī)師的病歷書(shū)寫水平，確保病歷質(zhì)量，更加高效的`完善各項(xiàng)工作，做如下規(guī)定：

　　一、出院病歷無(wú)科主任簽名，每一份病歷（以下簡(jiǎn)稱每份）扣科主任或組長(zhǎng)30元，經(jīng)治醫(yī)師15元。

　　二、主訴與入院第一診斷不符合，每份扣經(jīng)治醫(yī)師10元。

　　三、首次病程記錄中，缺乏同主要疾病的鑒別診斷，每份扣經(jīng)治醫(yī)師5元。病程記錄完成不及時(shí)扣10元。

　　四、上級(jí)醫(yī)師查房后，超過(guò)72小時(shí)，主管醫(yī)師未寫查房記錄每份扣10元。

　　五、手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫完成，扣手術(shù)醫(yī)師或第一助手10元；手術(shù)后首次病程記錄未在手術(shù)后及時(shí)完成，扣手術(shù)醫(yī)師或第一助手10元。

　　六、死亡病人7天內(nèi)無(wú)死亡病例討論結(jié)果記錄，每份扣科主任50元，經(jīng)治醫(yī)師25元。

　　七、檢驗(yàn)單粘貼無(wú)序或未標(biāo)陰性或陽(yáng)性結(jié)果，每份扣經(jīng)治醫(yī)師5元。

　　八、出院其他診斷漏項(xiàng)，每漏一項(xiàng)，扣經(jīng)治醫(yī)師5元。

　　九、出院病歷中，無(wú)手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、手術(shù)記錄、麻醉記錄、

　　手術(shù)護(hù)理記錄、麻醉或護(hù)理訪視記錄，每項(xiàng)分別扣相關(guān)科室的當(dāng)事人和科主任各20元。

　　十、病人入院3天以上，未完善輔助檢查，每份扣經(jīng)治醫(yī)師10元。

　　十一、出院病歷中有臨時(shí)CT報(bào)告單，每張扣經(jīng)治醫(yī)師科主任各10元。

　　十二、出院病歷中，凡病人出現(xiàn)兩個(gè)以上姓名者，扣經(jīng)治醫(yī)師和醫(yī)療組長(zhǎng)各10元。

　　十三、住院病歷的首次病程記錄未在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成，每份扣經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師10元。

　　十四、入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄未在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入出院記錄未在病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄未在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，每份扣經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師10元。

　　十五、輔檢報(bào)告單中遺漏重要項(xiàng)目，如姓名、年齡科室、床位及檢查部位、每項(xiàng)扣相關(guān)科室當(dāng)事人及科主任各5元。

　　十六、當(dāng)月的出院病歷需在下月10日前交到病案室，超過(guò)三天的，從第四天算起，基礎(chǔ)價(jià)每份10元，每多一天在原基礎(chǔ)上加10元。

　　十六、每周由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)通過(guò)醫(yī)務(wù)科組織全院病案質(zhì)量管理委員會(huì)（各科室?guī)ь^人）成員，進(jìn)行一次檢查、評(píng)估，對(duì)病案書(shū)寫質(zhì)量?jī)?yōu)秀個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，并通報(bào)全院給予表?yè)P(yáng)。具體為：

　　1、住院病歷書(shū)寫質(zhì)量?jī)?yōu)秀個(gè)人：

　　一等獎(jiǎng)200元

　　二等獎(jiǎng)150元

　　三等獎(jiǎng)100元

住院病歷制度2

　　一、目的

　　病歷是臨床實(shí)踐的原始記錄，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件，是醫(yī)療教學(xué)科研的基本資料，是衡量醫(yī)院管理水平，考察醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的主要指標(biāo)，而病歷書(shū)寫又是臨床醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)基本功，為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平、病歷書(shū)寫水平，確保醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療教學(xué)、科研工作的全面發(fā)展，特制定病歷書(shū)寫考核辦法。

　　二、原則

　　結(jié)合我院管理體制，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格考核，建立院科兩級(jí)考核系統(tǒng)，直接與科室、個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤，并作為外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修、職稱升降和提拔使用的參考依據(jù)。

　　三、考核標(biāo)準(zhǔn)

　　住院病歷以山西省衛(wèi)生廳出版的'《病歷書(shū)寫規(guī)范》為考核標(biāo)準(zhǔn)。

　　四、考核范圍

　　凡我院現(xiàn)行使用的住院病歷、門診病歷、急診科觀察室病歷及各種檢查單(申請(qǐng)單、報(bào)告單及處方)均在考核之列。

　　五、考核辦法

　　1、按三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的要求，做到層層參與，逐級(jí)負(fù)責(zé)，人人有責(zé)，在病歷考核的內(nèi)容中重點(diǎn)是書(shū)寫及時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)和規(guī)范，要注重對(duì)醫(yī)療技術(shù)投入情況及疾病演變情況的記錄。

　　2、結(jié)合目前我院病歷書(shū)寫質(zhì)量現(xiàn)狀，為加快病歷書(shū)寫水平的提高，規(guī)定各科甲級(jí)病歷必須達(dá)到90％以上，如低于此標(biāo)準(zhǔn)，每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣科室人均2分，如乙級(jí)病歷每月積累6分以上，停發(fā)個(gè)人獎(jiǎng)金，限期提高，按見(jiàn)習(xí)醫(yī)師使用。

　　3、丙級(jí)病歷一律不得歸檔，必須責(zé)令經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)重整再行評(píng)級(jí)。

　　4、門診病歷要求重點(diǎn)扼要，項(xiàng)目齊全，字跡清楚，并根據(jù)初復(fù)診病歷要求認(rèn)真書(shū)寫。如有缺失，按規(guī)定逐條對(duì)照扣除相應(yīng)的分值。

　　5、急診觀察病歷要求按所設(shè)項(xiàng)目填寫，如有重要缺項(xiàng)及未按時(shí)記載，明顯漏記或因病情變化急救措施等未記扣科人均2分。

　　6、各種檢查單、報(bào)告單、申請(qǐng)單、回報(bào)單及處方要求字跡清楚，中、外文使用規(guī)范，無(wú)涂改、無(wú)缺項(xiàng)、簽全名，如不符合要求一次扣科人均2分，同時(shí)扣個(gè)人10元。

　　7、各種病歷中，涉及護(hù)理人員填注和書(shū)寫部分，由各科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，由此影響病歷質(zhì)量的，按護(hù)理部考核方法扣分。

住院病歷制度3

　　為切實(shí)維護(hù)患者的合法權(quán)益、提高病歷質(zhì)量和創(chuàng)建和諧的醫(yī)療就醫(yī)秩序,根據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局20xx年9月1日發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,結(jié)合我院的工作實(shí)際,進(jìn)一步規(guī)范和強(qiáng)化我院住院病歷復(fù)印的管理。

　　一、住院病歷復(fù)印時(shí)間:

　　根據(jù)我院工作實(shí)際情況,我院住院病人復(fù)印病歷的時(shí)間為患者出院48小時(shí)后(特殊情況可按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》辦理)。

　　二、住院病歷復(fù)印唯一合法地點(diǎn):院病案室,任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復(fù)印。

　　三、病歷復(fù)印合法人員:根據(jù)相關(guān)法規(guī),以下三種人員為病歷復(fù)印的合法人員,病歷屬于患者的隱私,其他人員無(wú)權(quán)復(fù)印患者的病歷。

　　1、患者本人或其代理人;

　　2、死亡患者近親屬或其代理人;

　　3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委派工作人員。

　　四、復(fù)印病歷必須向醫(yī)院提供以下有關(guān)證明材料:

　　1、申請(qǐng)人為患者本人應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

　　2、申請(qǐng)人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明,申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;

　　3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其家屬的有效身份證明,申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

　　4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明,死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;

　　5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的.除外。

　　五、病歷復(fù)印的內(nèi)容:

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)只為申請(qǐng)人提供復(fù)印的病歷資料是:住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)。醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

　　六、公檢法部門查閱或復(fù)印病歷必須出具的證明材料、本人工作證件、身份證件,須兩人以上且已立案,并先到醫(yī)務(wù)科備案并辦理相關(guān)手續(xù),由醫(yī)務(wù)科開(kāi)具證明到病案室進(jìn)行查閱或復(fù)印。

　　七、正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復(fù)印。

　　八、糾紛病歷由科室領(lǐng)導(dǎo)、負(fù)責(zé)人或當(dāng)班工作人員直接與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,按照《條例》規(guī)定辦理。

　　九、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。

　　十、按照規(guī)定病歷復(fù)印需收取一定的費(fèi)用。

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