醫(yī)院質(zhì)量管理制度
在當今社會生活中，大家逐漸認識到制度的重要性，制度是國家法律、法令、政策的具體化，是人們行動的準則和依據(jù)。想學(xué)習(xí)擬定制度卻不知道該請教誰？下面是小編精心整理的醫(yī)院質(zhì)量管理制度，希望對大家有所幫助。
醫(yī)院質(zhì)量管理制度1
�。ㄒ唬┽t(yī)療質(zhì)童管理
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)院、科室兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
2．考核醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。
3．考核醫(yī)院建立的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員
會和護理質(zhì)量管理委員會等，是否定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。
�。ǘ┽t(yī)療質(zhì)量與安全管理
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院建立切實可行的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，并組織實施。2．考核醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程、診療規(guī)范和指南，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)。
3．考核醫(yī)院建立醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。
4．考核醫(yī)院管理層能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，結(jié)合工作實際，通過適宜方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動。
5．考核醫(yī)院定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。
6．考核醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫。
�。ㄈ┽t(yī)療技術(shù)管理
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，是否符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。
2．考核醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準人、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。
3．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險。4．考核醫(yī)院科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。
5．考核醫(yī)院不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。
�。ㄋ模┳≡涸\療管理與持續(xù)改進
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院是否由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。
2．考核醫(yī)院由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（藥物、手術(shù)價人、康復(fù)）計劃／方案的適宜性，并記人病歷。
3．考核醫(yī)院應(yīng)用診療指南、常規(guī)和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作，使診療流程標準化；實施單病種質(zhì)量指標管理和監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。
4．考核醫(yī)院是否建立規(guī)范的院內(nèi)會診管理制度，明確會診責任，提高會診質(zhì)量和效率。
5．考核醫(yī)院能否為出院病人提供詳細的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。
（五）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院施行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。
2．考核醫(yī)院實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定手術(shù)
方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。3．考核醫(yī)院患者手術(shù)的知情同意內(nèi)容，包括手術(shù)目的、風(fēng)險以及其他可能選擇的治療方案等。
4．考核醫(yī)院完成患者的手術(shù)前評估與術(shù)前各項準備后，方可不達擇期手術(shù)與介人醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）o
5．考核醫(yī)院手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的選擇與使用時機是否符合規(guī)范。6．考核醫(yī)院手術(shù)的全過程，應(yīng)及時、準確地記錄在病歷中。
7．考核醫(yī)院做好患者手術(shù)后治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。8．考核醫(yī)院加強“二次手術(shù)”管理，是否建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋和控制體系。
9．考核醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施。
�。┞樽砼c鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院實行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。
2．考核醫(yī)院實行患者麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估制度，制定治療計劃仿案，風(fēng)險評估紅果記錄在病歷中。
3．考核醫(yī)院患者麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇
4．考核醫(yī)院實施麻醉與鎮(zhèn)痛操作的全過程必須記錄于病歷嘛醉單中。5．考核醫(yī)院麻醉后復(fù)蘇管理措施是否到位，監(jiān)測、記錄麻醉后病人的恢復(fù)狀態(tài)。
6．考核醫(yī)院是否建立術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。
7．考核醫(yī)院麻醉管理團隊與鎮(zhèn)痛工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量指標來確保患者麻醉安全。
8．考核醫(yī)院針對術(shù)中輸血適應(yīng)癥，開展自體血回輸、提高成分輸血比例、節(jié)約用血；建立麻醉科與輸血科的有效溝通，輸血量與輸血種類科學(xué)合理，確保輸血安全。
�。ㄆ撸╅T診管理與持續(xù)改進
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求，服務(wù)環(huán)境和就診的程序，以及保障患者能夠獲得門診范圍內(nèi)連貫的可及的服務(wù)。
2．考核醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診診治能力。
3．考核醫(yī)院是否制定門診質(zhì)量管理制度與質(zhì)量控制指標，定期對門診診療質(zhì)量進行評估。
4．考核醫(yī)院對每一位就診的門診患者均應(yīng)寫好診療記錄，書寫規(guī)范，符合質(zhì)量控制要求。
5．考核醫(yī)院是否制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。6．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度的落實。
�。ò耍┲匕Y醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。
2．考核醫(yī)院對重癥監(jiān)護病人人住、出科實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。3．考核醫(yī)院醫(yī)師與護士實行資格、技術(shù)能力準人管理。
4．考核重癥醫(yī)學(xué)科各項質(zhì)量管理與改進制度、措施落實情況，以及對緊急事件處理的.反應(yīng)性。
5．考核醫(yī)院感染監(jiān)控管理對重點項目（如呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染、氣管插管徹開置管操作后肺炎、血液灌流隨析相關(guān)感染）有預(yù)防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標，并能得到切實執(zhí)行。
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考核與評價要點
1．考核醫(yī)院急診科布局、設(shè)備設(shè)施、急診專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求。
2．考核醫(yī)院急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或負責。
3．考核醫(yī)院急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。
4．考核醫(yī)院加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診緊急救治“綠色通道”，科室緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫性醫(yī)療服務(wù)。
5．考核醫(yī)院加強急診留觀患者的管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過48小時。
6．考核醫(yī)院對每一位就診的急診患者均有完整的急診治療艙救記錄，書寫規(guī)范，符合質(zhì)量控制要求。
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考核與評價要點
1．考核醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。
2．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。3．考核醫(yī)院是否有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。
4．考核醫(yī)院是否定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。（十一）康復(fù)治療管理與持續(xù)改進
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院根據(jù)醫(yī)囑進行康復(fù)治療的適應(yīng)癥評估。
2．考核醫(yī)院選擇適宜的康復(fù)療法。
3．考核醫(yī)院正確評估康復(fù)治療效果。
�。ㄊ┧幨潞退幬锸褂冒踩芾砼c持續(xù)改進
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院所有藥事管理工作均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求；建立醫(yī)院藥物治療（臨床藥學(xué)）組織。
2．考核醫(yī)院是否建立藥品使用管理制度，特別是特殊藥品的管理。
3．考核經(jīng)合理遴選的本機構(gòu)基本藥物目錄藥品的貯備，能保障臨床診療需要，制定有效控制藥品質(zhì)量的制度和措施。
4．考核藥劑科正確、安全的貯備藥品；藥品的調(diào)劑和制劑都要在安全、清潔的環(huán)境中進行。
5．考核醫(yī)院所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴格核對程序，并簽字。
6．考核醫(yī)院在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時要注意藥物配伍禁忌。7．考核臨床醫(yī)師、藥師、護士遵照（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等治療指南，合理使用藥品。做到使用正確的藥品和劑量，正確的給藥途徑、方法及合理的治療方案，并有可行的監(jiān)督機制。
8．考核醫(yī)院是否建立安全輸液操作規(guī)范及預(yù)防輸液反應(yīng)預(yù)案，提倡輸液藥品集中配制。
9．考核醫(yī)院是否建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、報告制度和程序，發(fā)生的藥品不良反應(yīng)要在病程記錄中記載。
l0．考核醫(yī)院臨床藥師能否為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥信息及相關(guān)技術(shù)服務(wù)。
�。ㄊ┡R床檢臉質(zhì)童管理與持續(xù)改進
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗服務(wù)，且所有服務(wù)項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。
2．考核醫(yī)院有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標準操作程序，遵照實施并記錄。
3．考核醫(yī)院由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動解釋檢查結(jié)果。
4．考核醫(yī)院檢驗報告及時、準確、規(guī)范，制定嚴格審核制度。
5．考核醫(yī)院臨床檢驗醫(yī)師能解釋臨床檢查檢驗結(jié)果，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。
6．考核醫(yī)院落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)控；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制。
�。ㄊ模┎±碣|(zhì)童管理與持續(xù)改進
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院病理科設(shè)置符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，為患者提供滿足臨床工作需要的病理診斷服務(wù)，且所有服務(wù)項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。
2．考核醫(yī)院制定并遵守醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理與措施、遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。
3．考核醫(yī)院由具備病理專業(yè)資質(zhì)的人員制作冰凍、石蠟切片，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。
4．考核醫(yī)院落實全面質(zhì)量管理與改進制度，并按照規(guī)定開展活動。
5．考核醫(yī)院病理醫(yī)師是否按照有關(guān)規(guī)定及時提供病理診斷報告，有嚴格審核制度。
6．考核醫(yī)院臨床病理醫(yī)師能夠解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。
醫(yī)院質(zhì)量管理制度2
1、醫(yī)療質(zhì)量控制信息主要包括醫(yī)療質(zhì)量控制、質(zhì)量規(guī)定的執(zhí)行情況，醫(yī)療技術(shù)與�？萍夹g(shù)、科研教學(xué)、醫(yī)療的檢查情況，經(jīng)濟效益、社會效益、病人滿意度等。
2、科負責收集、統(tǒng)計各項醫(yī)療數(shù)據(jù)，每月提供院領(lǐng)導(dǎo)并向相關(guān)科室反饋。
3、科室質(zhì)量控制小組應(yīng)每天對本科室進行醫(yī)療質(zhì)量檢查，利用周會、科務(wù)會反饋本科室醫(yī)療質(zhì)量控制信息。
4、各職能部門每月均要按醫(yī)療質(zhì)量標準，逐項進行檢查，記錄執(zhí)行情況，匯總到醫(yī)務(wù)科，將醫(yī)療質(zhì)量控制信息整理、護理部負責護理質(zhì)量控制信息的收集整理，提出整改及整改意見，每月利用科主任、護士長會反饋到科室，并定期以簡報形式向全院通知。
5、財務(wù)科每月將醫(yī)療質(zhì)量控制信息匯總成冊，提供院領(lǐng)導(dǎo)決策，每季度向相關(guān)科室反饋本科室的'醫(yī)療治療質(zhì)量控制成本。
6、糾風(fēng)辦負責收集醫(yī)療質(zhì)量信息，每季度向全院反饋。
醫(yī)院質(zhì)量管理制度3
一、病歷質(zhì)量書寫要求:
1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當時完成,住院病歷24小時內(nèi)完成,急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進行 油泵復(fù)印,并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》)。進修實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進修、實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成�？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負責,加強 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄,必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當在病人入院后8小時內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時記錄。不得涂改,錯字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應(yīng)可辨認,不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實病人知情同意權(quán),凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的. 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產(chǎn)生負面效應(yīng),對一些癌癥病人、病情嚴重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。
二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定
1、病歷質(zhì)控小組負責每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查,根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》(20xx版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。
2、對于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數(shù)。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實行登記制度,年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個人獎懲依據(jù)。
醫(yī)院質(zhì)量管理制度4
1、教育各級醫(yī)務(wù)人員勤勉敬業(yè)，遵紀守法，恪守職業(yè)道德，強化質(zhì)量意識，努力預(yù)防醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。
2、審核醫(yī)院醫(yī)療、護理方面的各項規(guī)章制度，制定醫(yī)療、護理質(zhì)量評審標準和獎懲制度。
3、管理及控制各科室診療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，對存在的.薄弱環(huán)節(jié)，及時制定整改措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。
4、對重大醫(yī)療事故爭議應(yīng)及時進行討論和處理，并及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，每季度全院通報一次。
5、對醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量管理的體制變動、質(zhì)量標準的制訂和修改進行討論并形成初步意見，提交院長辦公會議審議。
6、定期組織專家檢查各科醫(yī)療質(zhì)量情況，重點檢查病歷書寫質(zhì)量，處方質(zhì)量，合理檢查、合理用藥情況，醫(yī)護人員技術(shù)操作規(guī)范等，定期進行三基知識考核。
7、定期檢查考核全院醫(yī)務(wù)人員對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》等及其配套文件《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《全國醫(yī)院工作條例》、《診療護理技術(shù)操作規(guī)范》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《母嬰保健法》、《獻血法》等的掌握程度。
8、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度應(yīng)召開會議一次，分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出相應(yīng)的整改措施，研究提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的設(shè)想。
醫(yī)院質(zhì)量管理制度5
一、建立藥品質(zhì)量管理小組,由分管院長為組長,成員由藥劑科主管質(zhì)量和制劑的主任、制劑室和藥檢室負責人組成。日常的藥品質(zhì)量管理和制劑配制質(zhì)量管理工作由藥檢室負責。
二、貫徹上級有關(guān)藥品和制劑質(zhì)量管理工作的方針、政策和法規(guī),并落實執(zhí)行。
三、制定藥品質(zhì)量管理職責,加強對藥品的供應(yīng)、調(diào)配、制劑生產(chǎn)等環(huán)節(jié)的管理。
1、藥劑科藥品質(zhì)量追溯:藥劑科主任負責,以藥檢室為核心,分設(shè)質(zhì)量員,每季度進行抽查(不少于5個批次),每季度報表,定期會議總結(jié),及時發(fā)現(xiàn)問題,避免質(zhì)量事故(見附件1)。
2、藥檢室對藥品實行抽檢制度。
3、藥品入庫驗收:逐條登記,查驗藥檢報告,自制制劑藥房領(lǐng)入驗收。
4、藥品效期管理:參照近效期藥品管理制度。
5、毒麻藥品管理:處方雙簽字,藥品專人、專柜、專賬管理(參照特殊藥品管理制度)。
四、定期對臨床科室的備用基數(shù)藥品、急救藥品的保管和質(zhì)量情況進行檢查,發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應(yīng)及時與有關(guān)科室溝通,并做好相關(guān)登記和記錄(見附件2)。
五、制定制劑生產(chǎn)質(zhì)量管理、藥品質(zhì)量管理規(guī)章制度和生產(chǎn)、檢驗人員職責,加強制劑生產(chǎn)及藥品檢驗等環(huán)節(jié)的'管理。
1、制定制劑的有效期。
2、由制劑室負責人審核成品發(fā)放前的全部生產(chǎn)記錄;藥檢室負責人審核全部檢驗記錄,由藥劑科主管質(zhì)量的主任(藥品質(zhì)量管理小組副組長)決定成品的發(fā)放、
六、決定不合格藥品報損前的審核及處理。
注:辦公地點為藥劑科、藥檢室。
附件:
1、藥品質(zhì)量追溯流程圖
2、病區(qū)備用藥品管理規(guī)范
醫(yī)院質(zhì)量管理制度6
一、醫(yī)院成立由分管院長、科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。
二、護理質(zhì)量實行病區(qū)、科室、護理部三級控制和管理。
1、病區(qū)護理質(zhì)量控制組(1級)：由2-3人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、有記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表，報上一級質(zhì)控組。
2、科護理質(zhì)量控制組(2級)：由3-5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的.問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表,報上一級質(zhì)控組。
3、及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。
三、建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督查小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表,上報護理部。
四、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實施護理質(zhì)量的.持續(xù)改進。
五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。
六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。
七、護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。
醫(yī)院質(zhì)量管理制度7
1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的'各項工作中、
2、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。
3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。
4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。
5、醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。
6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。
7、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。
醫(yī)院質(zhì)量管理制度8
一、檢驗科必須把檢驗質(zhì)量放在工作首位,普及提高質(zhì)量管理和質(zhì)量控制理論知識,使之成為每個檢驗人員的自覺行動。同時,按照上級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗中心的要求,依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》,全面加強技術(shù)質(zhì)量管理。
二、檢驗科必須建立和健全科、室(組)二級技術(shù)質(zhì)量管理組織,適當安排兼職人員負責技術(shù)質(zhì)量管理工作。管理內(nèi)容包括:目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結(jié)、效果評價及反饋信息,定期向上級報告。
三、加強分析前的質(zhì)量控制,確保標本質(zhì)量,制訂并嚴格執(zhí)行標本送檢與接收制度,對不符合要求的標本應(yīng)重新采集。對不能立即檢驗的`標本,應(yīng)按要求妥善保管。
四、制訂并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作及維護規(guī)程,使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定。
五、檢驗科各專業(yè)實驗室應(yīng)建立實驗室內(nèi)部質(zhì)量控制程序并嚴格執(zhí)行,如實記錄室內(nèi)質(zhì)量控制各項數(shù)據(jù),定期分析小結(jié)。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時,應(yīng)當及時查找原因,采取糾正措施,并做好相關(guān)記錄。積極參加全國和/或浙江省室間質(zhì)量評價活動,努力提高質(zhì)量水平。
六、重視分析后的質(zhì)量控制,實驗室有專人負責檢驗結(jié)果的審核和檢驗報告的簽發(fā),發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑時,主動與臨床科室聯(lián)系。
七、加強檢驗科的信息控制與文件管理,建立完善各種質(zhì)量和技術(shù)記錄。
八、建立崗位責任制,明確各類人員職責,嚴格遵守規(guī)章制度,執(zhí)行各項操作規(guī)程,嚴防差錯事故發(fā)生,保證檢驗科日常工作的正常運轉(zhuǎn)。
九、有計劃地組織開展人員培訓(xùn),建立人員技術(shù)檔案,不斷提高技術(shù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。
十、制訂技術(shù)質(zhì)量管理發(fā)展計劃與工作計劃,并組織實施、定期檢查。
醫(yī)院質(zhì)量管理制度9
�。ㄒ唬┴撠煂|(zhì)管人員和全院職工進行質(zhì)量意識教育，并選派管理人員參加醫(yī)院管理學(xué)習(xí)班，以提高質(zhì)量管理能力與水平，增強服務(wù)意識，形成人人講質(zhì)量，事事講質(zhì)量，時時講安全的氛圍。
�。ǘ┟考菊匍_一次質(zhì)量管理委員會會議，分析醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全形勢，對存的問題和醫(yī)療缺陷商討對策，并提出整改措施。
（三）督促落實衛(wèi)技人員的“三基”培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育計劃，提高“五衰”搶救技能。重視人才培養(yǎng)，特別是學(xué)科帶頭人的培養(yǎng)，造就�？萍夹g(shù)人才。
�。ㄋ模┒酱儋|(zhì)量管理人員根據(jù)質(zhì)量保證方案開展質(zhì)量管理活動，每月對醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量進行檢查、評價、考核，并與經(jīng)濟獎罰、評優(yōu)評先和職稱晉升掛鉤。
�。ㄎ澹┒酱儆嘘P(guān)職能科室定期召開社會監(jiān)督員會議，并向社會、病員廣泛征求對醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的`意見，及時反饋，提高整改效率。
（六）加強基礎(chǔ)質(zhì)量建設(shè)和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時努力降低醫(yī)療成本，為病人提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、低耗的醫(yī)療服務(wù)。
醫(yī)院質(zhì)量管理制度10
一、目的
中醫(yī)醫(yī)院在護理服務(wù)中要突出中西醫(yī)并重的護理服務(wù)模式。應(yīng)用適宜的中醫(yī)技術(shù)與知識，減輕或緩解住院病人的病痛，是中醫(yī)醫(yī)院護理服務(wù)水平與能力的特色與優(yōu)勢。加強中醫(yī)護理服務(wù)的質(zhì)量檢查與評價是提高服務(wù)質(zhì)量保證的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
二、中醫(yī)護理服務(wù)質(zhì)量的評價依據(jù)
1.中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的06版《中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》。
2.《中醫(yī)醫(yī)院護理工作指南》試行
3.護理部制定的《中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價標準》
三、中醫(yī)護理服務(wù)質(zhì)量的評價內(nèi)容
（一）涉及中醫(yī)護理工作落實的要素質(zhì)量、過程質(zhì)量、終末質(zhì)量。
�。ǘ┳o理工作核心制度的落實：
考核科室護理制度、職責落實情況
�。ㄈ┲嗅t(yī)�？茖２〉淖o理質(zhì)量
1.護士掌握常見病的中醫(yī)診斷及中醫(yī)治療原則。
�。ǜ鞑^(qū)制定3個常見病種中醫(yī)護理常規(guī)、專病健康教育、專病評價標準）。
2.護理內(nèi)涵包括生活起居、飲食護理、情志護理、用藥護理等方面的護理實施情況。
3.住院病人對中醫(yī)護理服務(wù)的評價。包括病人的癥狀改善、病人的自我感受和病人對宣教內(nèi)容的陳述為依據(jù)。
�。ㄋ模�.中醫(yī)護理常規(guī)的執(zhí)行情況和中醫(yī)護理技術(shù)操作情況
1.護士對本病區(qū)常見病中醫(yī)護理常規(guī)的知曉情況。包括中醫(yī)診斷、專科護理、中醫(yī)護理、健康指導(dǎo)等內(nèi)容，以《常見病護理常規(guī)》為主。
2.護士針對所管病人存在的健康問題，采取的中醫(yī)護理措施情況。例如病人存在睡眠困難，護士是否采取了適宜的中醫(yī)技術(shù)，如耳穴埋豆、穴位按摩。中藥應(yīng)用的注意事項，包括靜脈、口服及外敷等。個性化的飲食指導(dǎo)、康復(fù)知識的指導(dǎo)等。
（五）護理文書書寫質(zhì)量：檢查體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、危重患者護理記錄單、入院評估單，護理記錄書寫體現(xiàn)中醫(yī)臨證施護。
四、中醫(yī)護理服務(wù)質(zhì)量的檢查方法
1.現(xiàn)場提問2名護士，對所管病人實施中醫(yī)護理的.情況。
2.現(xiàn)場檢查2名病人，以確認護士的陳述及采取措施的效果。
3.現(xiàn)場檢查2份護理記錄單，以確認護理實施的真實性和可追溯性。
4.現(xiàn)場提問2名護士對本科常見病護理常規(guī)的知曉情況。
5.中醫(yī)護理技術(shù)操作的現(xiàn)場考試：護理部每月確定考核項目，到科室隨機對當班護士1-2人進行考試。
6.中醫(yī)護理技術(shù)應(yīng)用的月報制度：每月底各病區(qū)書面上報護理部，
五、中醫(yī)護理服務(wù)質(zhì)量的評價方法
1.護理部作為醫(yī)院綜合考核小組的成員，每季度組織中醫(yī)護理質(zhì)量全面檢查一次，每月有檢查重點考核結(jié)果納入每月科室綜合考核中；科室護士長每月將各病區(qū)護理質(zhì)量檢查結(jié)果上報，每季度有科室護理質(zhì)量分析并上報護理部。
2.護理部制定中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價標準。
3.每季召開護理質(zhì)量管理委員會會議一次，對護理質(zhì)量檢查結(jié)果進行反饋分析，提出意見和下一步改進的措施。
臺安縣中醫(yī)院護理部
醫(yī)院質(zhì)量管理制度11
第一條質(zhì)量管理：
(一)組織機構(gòu)：管委會(院長、業(yè)務(wù)副院長)、管理小組(科負責人)、醫(yī)務(wù)科專職人員(負責人、成員)、隨負責人變動而變動。
(二)管理職能：質(zhì)控辦主持醫(yī)院質(zhì)控日常工作，每月參與考評，歸納匯總結(jié)果，將問題和缺陷反饋到各部門核實和實施獎懲。
(三)會議制度：每季度召開一次全體委員會議，由院領(lǐng)導(dǎo)通報醫(yī)療缺陷和問題，提出
改進意見，并提出下次會議檢查落實要點;同時在會上充分征求各委員對質(zhì)量管理的意見或建議;共同討論持續(xù)改進辦法，修訂質(zhì)量考核標準、效率指標、滿意度調(diào)查內(nèi)容等，最后形成決議。
第二條實施方案：
(一)病歷質(zhì)量檢查：
1、每月抽查各臨床科室歸檔病歷10%以上，職能部門抽調(diào)具有臨床經(jīng)驗的人員按標準評分，評出不合格病歷，將不合格條款用書面形式反饋到科室，三天內(nèi)科室將反饋表返回醫(yī)科后實施獎懲。對出現(xiàn)的質(zhì)量問題舉辦講座，列專題進行全院性質(zhì)量宣傳教育等。
2、每月在現(xiàn)場考評時抽查近三日未出科病歷質(zhì)量，當場考評，按標準獎懲。
(二)醫(yī)療質(zhì)量考評：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會實施對臨床各科室、臨床相關(guān)科室(醫(yī)技部門、麻醉科和各分院等)進行定期與不定期現(xiàn)場考評。月初，收集各科自查自糾報表，收集職能科室(信息科、醫(yī)務(wù)科、黨辦、護理部、院感科、預(yù)防保健科、藥劑科、醫(yī)技部門和門診部等)質(zhì)量考評結(jié)果進行核實匯總，按標準評價，報財務(wù)科實施獎懲。質(zhì)量考評中，收集到對行政職能部門(院辦、黨辦、人事、總務(wù)科、財務(wù)科等)的意見或建議，用書面形式反饋到相關(guān)科室，并收集整改意見、措施或改進方法。
(三)缺陷管理：按《缺陷管理》標準在考評中找缺陷，日常工作中發(fā)現(xiàn)缺陷。核實缺陷按標準扣，罰款在當月科室獎金中兌現(xiàn)。
第三條持續(xù)改進措施：
(一)醫(yī)療質(zhì)量重大意見或建議：如評價標準不合理性、考評方法偏差，質(zhì)量標準以外新的質(zhì)量問題等。收集信息后認真分析，擬訂合理的、可行性和長遠質(zhì)量控制目標。反復(fù)征求相關(guān)部門意見，交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，報院領(lǐng)導(dǎo)批準后以文件方式規(guī)范。
(二)考評中的意見或建議：當場面對其責任人認識其問題的.不利面及危害性，共同商討改進方法。一次不能解決的，下次考評中再次指出。對反復(fù)出現(xiàn)的共同性或習(xí)慣性問題，利用個別談話、同類問題多人談話、院周會、科主任例會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或公開專題、專題會議和專題全院性講座等方式強調(diào)、督促科室改進，貫徹落實醫(yī)院質(zhì)量控制總體目標計劃。強化質(zhì)量控制全員意識。
醫(yī)院質(zhì)量管理制度12
一、本制度根據(jù)《藥品管理法》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范實施細則》等有關(guān)規(guī)定制定。
二、本醫(yī)院按照藥品監(jiān)督管理部門核準的經(jīng)營方式和經(jīng)營范圍,從事藥品經(jīng)營活動。
三、本醫(yī)院設(shè)藥品質(zhì)量管理小組,由3名藥士以上職稱的技術(shù)人員組成,負責藥品質(zhì)量管理工作。藥劑科主要負責人對本醫(yī)院所經(jīng)營藥品的'質(zhì)量負領(lǐng)導(dǎo)責任。
四、質(zhì)量負責人負責起草和制定本醫(yī)院的藥品各項質(zhì)量管理制度,指導(dǎo)、督促藥品管理工作,定期檢查考核,并建立記錄。
五、質(zhì)量負責人負責制定繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃,并具體落實從事藥品質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護、保管、營業(yè)等工作人員的藥學(xué)專業(yè)培訓(xùn)教育工作。
六、每年組織直接接觸藥品工作人員到制定體檢單位進行健康檢查,并建立健康檔案。
七、建立于經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的營業(yè)場所和藥品倉庫,保持環(huán)境整潔,無污染物。
八、購進藥品以保證質(zhì)量為前提,從合法的企業(yè)進貨,票據(jù)齊備,并按規(guī)定建立購進記錄。對首營企業(yè)和首營藥品實行合法資格及質(zhì)量審核制度。藥品入庫實行驗收制度,建立藥品驗收臺賬。
九、店堂內(nèi)陳列藥品的質(zhì)量和包裝符合規(guī)定,按劑型或用途分類陳列,易串味的藥品與一般藥品分開存放,處方藥與非處方藥分柜擺設(shè)。
十、定期檢查陳列于儲存藥品的質(zhì)量并記錄,近效期的藥品、易霉變、易潮解的藥品視情況縮短檢查周期,對質(zhì)量有疑問及儲存日久的藥品及時抽樣送檢。
十一、嚴格遵守有關(guān)法律法規(guī)和制度,正確向顧客介紹藥品的性能、用途、用法、用量、禁忌注意事項。在零售場所內(nèi)提供咨詢服務(wù),指導(dǎo)顧客安全合理用藥,設(shè)置意見簿和公布監(jiān)督電話,對顧客的批評、投訴及時解決。
藥品質(zhì)量管理具體規(guī)定和要求另行制定。
醫(yī)院質(zhì)量管理制度13
一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會負責全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和質(zhì)量管理,組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。
二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責對病案書寫質(zhì)量進行評審,對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。
四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護士,負責做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責:
(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的'填寫是否正確、完整,如發(fā)現(xiàn)項目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應(yīng)及時通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應(yīng)提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。
(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。
(三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內(nèi)完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評分達到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質(zhì)量檢查與獎罰
(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對每份出院病歷先進行自查,確認達標后,在五個工作日內(nèi)送到病案室。
(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結(jié)果公開。
(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結(jié)果公開。
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