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安全培訓協(xié)議書

時間:2022-05-19 16:07:05 協(xié)議書 我要投稿

安全培訓協(xié)議書合集7篇

  在學習、工作生活中,協(xié)議起到的作用越來越大,簽訂協(xié)議可以約束雙方履行責任。一起來參考協(xié)議是怎么寫的吧,下面是小編精心整理的安全培訓協(xié)議書8篇,僅供參考,歡迎大家閱讀。

安全培訓協(xié)議書合集7篇

安全培訓協(xié)議書 篇1

  甲方:

  法定代表人:

  乙方:

  法定代表人:

  為了確保學生假期輔導期間的人身安全,明確責任界限,更有效的優(yōu)化輔導班日程安排,根據(jù)教育部頒布的《學生傷害事故處理辦法》和其他法律法規(guī)有關規(guī)定,結合輔導班辦班實際,特制定本安全責任書:

  一、輔導班、教師、學生和家長實行安全責任制和安全責任追究制;輔導班負責人和工作人員對本輔導班上課期間的學生的安全負責。

  二、學生法定第一監(jiān)護人家長應保證學生上或是下學路途的安全,保證學生參加完輔導班教學課程后及時回家。并電話告知輔導班安全管理人員。反之發(fā)生的責任由家長和學生自行負擔,輔導班不承擔任何責任。

  三、禁止學生參加輔導班及其上下學途中追逐打鬧、做危險游戲、跨越欄桿、翻越圍墻和大門、上下樓擁擠等危險行為發(fā)生。違反規(guī)定造成的傷害,由學生及其家人自行承擔責任。

  四、輔導期間,相關輔導人員會提醒學生注意交通安全警示,經(jīng)輔導人員告知后,學生之間因發(fā)生人身損害事件的,輔導班不承擔責任。

  五、家長應保證學生在參加輔導班及其上下學途中不與不認識的陌生人接觸;禁止參加輔導班及上下學回家的中途與他人游玩而不立刻回家。因發(fā)生上述情形,學生發(fā)生意外事故,一切責任由學生及其家長負責。派人接送學生的,家長指派的其他人員,需告知輔導班,輔導班會在核實身份以后,同意其他人員接送。

  六、學生在參加輔導班及其上下學途中立刻回家,禁止回家的中途擅自到河、塘、溪和江河游泳、洗澡等可能發(fā)生危險的.活動。因發(fā)生上述情形造成意外事故的,輔導班不承擔責任。

  七、學生在參加輔導班及其上下學途中因為個人不當行為造成社會危害的,輔導班不承擔責任。

  八、學生在參加輔導班及其上下學途中,嚴禁學生玩火、玩電、玩炮、玩銳刃器物或收藏管制刀具等,因發(fā)生上述情形造成意外事故輔導班不承擔責任。發(fā)現(xiàn)上述情形,輔導班安全管理人員可以根據(jù)法律規(guī)定直接移交相關部門處理。

  九、學生在參加輔導班及其上下學途中,因不可抗拒力或意外遭受到侵害,輔導班不負任何責任。學生正在參加輔導教學時受到不法侵害,輔導班未盡到合理的救助措施的,輔導班應承擔相應責任。輔導班無不當行為的,不承擔責任。

  十、學生在參加輔導班及其上下學途中發(fā)生安全事故或受到意外傷害,輔導班在適當?shù)姆秶鷥?nèi)可配合家長對實際加害人的相應索賠工作。

  十一、雙方違反本協(xié)議要承擔違約責任。

  十二、本責任書一式____份,自雙方簽字至學生輔導培訓課程結束日時終止。

  甲方:

  ______年_____月____日

  乙方:

  ______年_____月____日

安全培訓協(xié)議書 篇2

  甲方(用人單位) 名稱:

  住 所:

  乙 方 (勞動者) 姓 名:

  性別:

  出 生年 月:

  家 庭住 址:

  居民身份證號碼:

  為了公司新員工能快速適應工作環(huán)境,掌握必備崗位工作技能,特對公司招聘的新員工進行內(nèi)部定向強化培養(yǎng),提供為期 個月的脫產(chǎn)專業(yè)技術培訓。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致,雙方自愿達成如下共識,特訂立本協(xié)議,以資恪守。

  一、培訓時間: ____年____月_____日至 ____年____月____日

  二、培訓地點:甲方指定園區(qū)、甲方會議室、甲方合作單位。

  三、培訓內(nèi)容:職業(yè)道德規(guī)范、工作業(yè)務技能實踐培訓(電梯維修保養(yǎng)規(guī)范、安全操作規(guī)范、

  法律法規(guī)、安全教育),甲方管理規(guī)章制度。

  四、培訓費用:合計 元/人;包括:專業(yè)技能考試培訓費、教材費、講師費、員工服裝費、培訓場地費、生活補助費、住宿費。

  五、自培訓日起,甲方每月從乙方工資中扣除 200元/月,作為培訓費,培訓期滿被甲方正式錄用后,乙方需為甲方服務滿年月日至年月日,服務期滿,乙方續(xù)簽合同或者乙方自愿離職并辦完相關離職手續(xù)后,所扣的培訓費用甲方一次性返還給乙方。

  六、培訓效果:培訓結束后,甲方根據(jù)乙方考試、考核的表現(xiàn),在轉正后給予乙方適當?shù)恼{(diào)薪。簽訂合同后,按勞動合同規(guī)定,每年根據(jù)乙方考試、考核的表現(xiàn)進行工資的增長。

  七、甲方的權利和義務:

  1、負責提供教學場地、設備設施,教材資料,實踐場地。

  2、保證做好培訓指導、監(jiān)督、協(xié)調(diào)和服務工作。

  3、負責教學管理,如發(fā)現(xiàn)乙方有違紀違規(guī)行為,將按照有關規(guī)章制度進行處理,情節(jié)嚴重者給與開除處分。

  4、培訓期間定期或不定期進行考試考核,通過三個月的'學習后,根據(jù)乙方考試成績和崗位技能掌握情況,分配至公司各個對應園區(qū),安排至相應的工作崗位工作。

  5、乙方在培訓期內(nèi),如考核不合格,將被辭退,已扣乙方的培訓費用甲方不予退回;如能按時完成甲方下達的各項任務,并考核合格,則簽訂“勞動合同”,工資待遇按照甲方工資方案執(zhí)行。

  6、乙方在勞動合同服務期內(nèi)辭職,已扣乙方的培訓費用甲方不予退回。

  八、乙方的權利和義務:

  1、乙方培訓期工資待遇:/月。

  2、乙方必須自覺接受甲方的教育和管理,努力學習遵紀守法,不遲到不早退,積極參與甲方安排的各種課程設置內(nèi)容;乙方如有違規(guī)違紀行為,要自覺接受甲方處理。

  3、乙方在培訓期間,如私自外出,造成人身意外或其他嚴重后果,責任全部由乙方承擔。

  4、乙方在培訓期間享有對甲方的培訓管理人員友好地提出意見和建議的權利。

  5、培訓期間,乙方從甲方處獲得的任何商業(yè)、技術、運營數(shù)據(jù)或其他性質(zhì)的資料,無論以任何形式或載于任何載體,無論在披露時是否以口頭、圖像或以書面方式表明都具有保密性,不得向第三方透露。

  九、附則:

  1、乙方如因自身原因中途退學,甲方不退還乙方被扣除培訓費用;如因甲方的原因,使乙方不能正常培訓學習,甲方退還全部費用。

  2、因甲方的原因,不能安排乙方上崗,甲方在扣除工本費(指報名考試、服裝、書籍、食宿等成本)后,退還全部剩余培訓費用;乙方在培訓期內(nèi),不接受、不服從甲方工作安排或擅自離崗或外出就職,乙方已繳納的培訓費不予退還。另還應向甲方賠償違約金500元,拒不支付者,甲方申請法院強制執(zhí)行。

  3、本協(xié)議的附件及教學計劃、管理制度等作為本協(xié)議的補充材料,具有同等法律效力。

  4、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各一份;自簽訂日期開始此協(xié)議即刻生效。

  5、未盡事宜,甲、乙雙方共同協(xié)商解決。

  甲方:南通富達電梯安裝有限公司 乙方:

  代表: 身份證:簽約時間: 簽約時間:

安全培訓協(xié)議書 篇3

  甲方:

  乙方:

  經(jīng)過甲、乙雙方充分協(xié)商,就乙方為甲方舉辦培訓班事宜達成一致意見,簽訂本協(xié)議書。

  一、培訓目的:

  為進一步加新進員工的教育和管理,更好地適應新的工作要求。特委托乙方對甲方新員工進行培訓,現(xiàn)雙方就委托培訓事宜達成如下協(xié)議:

  二、培訓對象:

  新進員工24人。

  三、培訓日期:

  第一期:________年____月2____日至____日,共3天;

  第二期:________年____月____日至____日,共3天。

  四、培訓內(nèi)容:

  企業(yè)文化、禮儀禮貌、職業(yè)道德

  五、培訓地點:

  206教室

  六、培訓形式:

  全日制脫產(chǎn)

  七、培訓費用及支付方式

  培訓費:共計人民幣伍萬元(50000.00)整。支付時間:甲方在培訓班開始前先支付(0.00)元培訓費給乙方,余X在培訓班結束前付清,乙方提供行政事業(yè)單位正規(guī)收據(jù)給甲方。支付方式:銀行轉賬。

  八、雙方職責:

  1、甲方職責:負責擬定培訓要求;負責組織參訓員工;配合乙方搞好參訓學員的'日常紀律管理;負責按本協(xié)議書約定向乙方支付培訓經(jīng)費。

  2、乙方職責:負責按甲方的培訓要求設計培訓方案(計劃),并按雙方確認的培訓方案(計劃)組織合適的教師實施培訓;

  九、違約責任及糾紛處理方式

  甲、乙雙方必須嚴格遵守本協(xié)議,任何一方在未征得對方同意之前不得單方終止或變更本協(xié)議。如因本協(xié)議發(fā)生糾紛,雙方協(xié)商解決。本協(xié)議書一式肆份,甲方一份,乙方一份,雙方財務各一份,簽字蓋章后生效。本協(xié)議如有未盡事宜,由雙方協(xié)商處理。

  甲 方(簽字蓋章) : 乙 方(簽字):

  負責人及電話: 聯(lián)系人及電話:

  ________年____月____日________年____月____日

安全培訓協(xié)議書 篇4

  甲方: 北京昆侖億發(fā)科技發(fā)展有限公司

  乙方: 姓名: 出生日期: 性別:

  身份證號:

  公司關注每位員工的職業(yè)發(fā)展,并根據(jù)公司發(fā)展和員工進步總體狀況,向優(yōu)秀員

  工提供學習,培訓的機會;使員工在其崗位上有更大的發(fā)展空間,使公司和員工達到共贏。

  為了不斷的提高乙方的業(yè)務素質(zhì),公司鼓勵并支持員工參加職業(yè)培訓。為明確乙

  方在參加甲方推薦的業(yè)務學習期間甲、乙雙方的權利義務關系,保證甲方培養(yǎng)的技術人員不致流失。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商達成如下協(xié)議:

  一、公司同意乙方赴 (學校)學習 專業(yè)課程,學習期自 年 月 日起至 年 月 日。培訓地點: ,培訓方聯(lián)系電話: 。

  二、本次培訓費用 。

  三、乙方應在甲方指定或與甲方約定的培訓基地及專業(yè)課程就學,如需要變更,

  應事先通知甲方,并得到甲方批準,否則,以曠工論處。

  四、乙方在學習期間,必須每隔 三月 向甲方書面報告一次學習情況,并附

  學校有關成績等方面的記錄。

  五、乙方應自覺遵守培訓校方的各項規(guī)定與要求。凡因違規(guī)違紀而受到校方處分的,甲方將追加懲處,視同在本公司內(nèi)的違紀。

  六、乙方患病,不能繼續(xù)參加培訓學習,由乙方自行承擔培訓期間支出的費用。

  七、乙方在參加培訓后,應能夠達到此次培訓的目的。如乙方不認真學習,未能掌握培訓中所傳授的知識和技術,則甲方有權扣除為乙方提供的所有培訓期間支出的`費用及工資(具體執(zhí)行可由乙方直接返還給甲方或由甲方在乙方的工資中扣除)。

  八、乙方培訓合格后所獲得的有關資格證書原件由甲方統(tǒng)一保管,直至乙方服務期滿自愿離職后方可歸還其本人。

  九、乙方離開甲方時,關于培訓費用的處理:

  1、乙方在甲方期間的培訓費用低于 3000 元的(包括甲方獲贈的免費培訓),乙方在培訓完成后,在甲方工作時間需達到 2 年,甲方不再要求乙方返還培訓費用;乙方在甲方工作不足 2 年的或違反勞動合同被提前解除勞動合同的,乙方應返還甲方所有培訓費用。

  2、乙方在甲方期間的培訓費用低于 5000 元的(包括甲方獲贈的免費培訓),乙方在培訓完成后,在甲方工作時間需達到 3.5 年,甲方不再要求乙方返還培訓費用;乙方在甲方工作不足 3.5 年的或違反勞動合同被提前解除勞動合同的,乙方應返還甲方所有培訓費用。

  3、乙方在甲方期間的培訓費用低于 10000 元的(包括甲方獲贈的免費培訓),乙方在培訓完成后,在甲方工作時間需達到 8 年,甲方不再要求乙方返還培訓費用;乙方在甲方工作不足 8 年的或違反勞動合同被提前解除勞動合同的,乙方應返還甲方所有培訓費用。

  4、乙方在甲方期間的培訓費用超過 15000 元的,屬于數(shù)額較大,甲、乙雙方另行簽訂培訓合同。

  十、未盡事宜,雙方協(xié)商解決,可制定補充協(xié)議,具有與本協(xié)議同等法律效力。 十一、甲、乙雙方在履行本合同時,如發(fā)生爭議應本著協(xié)商的原則解決,協(xié)商不成任何一方均可向勞動爭議仲裁部門提起仲裁或向人民法院提起訴訟。

  十二、本合同作為勞動合同的一部分,與勞動合同具有同等法律效力。

  十三、合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,雙方簽字蓋章生效。

  甲方(公章):__________________ 乙方(簽章):_________________

  _________年_________月 _________年_________月________日

安全培訓協(xié)議書 篇5

  甲方:____________________________________ (輔導中心)

  乙方:_____________________________________(學員)

  依據(jù)相關法律、法規(guī)的規(guī)定,甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上經(jīng)協(xié)商,就培訓期間學員與培訓機構間的相關安全問題達成以下協(xié)議:

  第一條 參加培訓的學生要嚴格遵守培訓班的管理,不違背培訓班的具體管理制度。

  第二條 乙方在培訓期間,未經(jīng)甲方允許不得私自下河洗澡以及在馬路上玩耍嬉戲。如私自下河洗澡或在馬路上玩耍嬉戲者,所導致的一切后果均由乙方自行負責。

  第三條 在培訓期間,因不可抗力所引發(fā)的.事故(如地震,洪災等),培訓班協(xié)同參加培訓的學生互不承擔責任,所導致的損失,分別由雙方各自負責。

  第四條 在每天上課及放學期間,不允許乙方打架斗毆。上課期間,乙方若打架斗毆,由老師調(diào)解,若放學后打架斗毆造成傷害責任自負。

  第五條 在培訓班學習是經(jīng)過家長和學生自愿選擇報名的,上課時間過半之后,因乙方自身原因終止上課,概不退款;如因個人原因中途退出培訓,培訓中心將不予以退還所交學費。

  第六條 參加培訓的學生在補習期間(以上課時間為準),甲方必須對其安全負責。

  第七條 乙方年齡在12歲以下,家長必須每天接、送其來上課。

  第八條 乙方在學習期間必須嚴格遵守上課時間,如有遲到曠課現(xiàn)象,概不補課,亦不退費,如遇特殊情況不能上課,須由家長向任課老師打電話請假,并以短信形式發(fā)至老師手機,所缺課程可在課后補上。

  第九條 爭議解決

  1. 本合同在履行過程中發(fā)生爭議,雙方可協(xié)商一致后訂立補充協(xié)議。

  2. 雙方協(xié)商不能解決的,可向_____________________(一個雙方都認可的機構,具有權威性)申請調(diào)解。

  3. 經(jīng)調(diào)解仍未達成一致的,甲、乙雙方可通過仲裁、司法途徑解決。

  第九條 本合同未盡事宜,按國家有關法律、法規(guī)和管理部門的規(guī)定辦理。

  第十條 本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,合同自雙方簽字生效。

  合同有效期為:自合同簽訂之日____月____日起至本期補課期滿____月____日止 注:本合同最終解釋權歸領先暑期培訓中心解釋

  學生(學生家長)簽字:_______________ _______________ XX暑期培訓中心:____________________________ 日期:__________年______月______日

安全培訓協(xié)議書 篇6

  甲方(學生): 乙方:xx培訓中心

  甲方應具有完全的民事行為能力。無民事行為能力的甲方學習時應經(jīng)過 監(jiān)護人的同意。

  在簽署本協(xié)議之前,請甲方或代理人仔細閱讀本協(xié)議各條款,如有疑問 請及時咨詢。 甲方或代理人在簽署本協(xié)議后即視為完全理解并同意接受本協(xié)議的全 部條款。

  為了加強經(jīng)典 7 度美術班安全管理,增強雙方安全意識,預防和減少安全事 故的發(fā)生,明確經(jīng)典 7 度美術班和學生或?qū)W生監(jiān)護人在學生安全學習的責、權、 利,及時妥善處理學生安全意外事故,根據(jù)《中華人民共和國教育法》、《未成 年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》和《民法通則》的有關規(guī)定,本著平等 自愿的原則,特簽訂如下協(xié)議:

  一、學校(乙方)權利與義務

 、艑W校應當根據(jù)美術培訓課程安排,保質(zhì)保量的完成教學大綱要求。

 、茖W校定期聘請專職老師,對學生開展安全教育,學校指派管理人員具體負 責學生安全工作,加強學生安全管理。 ⑶學校不得使學生在危及人身安全,健康的校舍或其他教育教學設施中活 動,學校安排學生參與集會、文化娛樂、實踐等集體活動,應當有利于學生的健 康成長,防止發(fā)生人身安全事故。 ⑷學校老師處理學生安全工作,及時了解學生中出現(xiàn)的各種問題和矛盾。 ⑸學校在學生進入美術培訓班后為學生購買人身保險。(險種及保額等在后 面另附詳細說明)

  二、學生家長或監(jiān)護人權利與義務

 、乓坏⿲W生出現(xiàn)意外安全事故,學生家長或監(jiān)護人有權了解事實真相,依法 確定責任,依責有權享有法定權利。

 、茖W生有權在學校接受安全知識教育, 學生家長或監(jiān)護人有權了解學生在校 教育情況、安全情況等,有權向?qū)W校提出有關學生在校教育、學生安全教育管理 的意見和建議。 ⑶學生家長或監(jiān)護人應積極與學校配合,教育學生不得有曠課、夜不歸宿、 打架斗毆、辱罵他人、強行向他人索要財物、偷竊、故意毀壞財物,參與或 者變相等嚴重違反美術培訓學校規(guī)定,違反社會公德及違法犯罪的不良行 為。 ⑷學生有事、有病需要請假的,必須向?qū)W生管理人員請假;一旦接到學校反 映學生有無故曠課或夜不歸宿行為時,學生家長或監(jiān)護人應高度重視,主動配合 學校及時查找,或者公安機關等部門請求幫助。

  三、違紀責任

  出現(xiàn)以下安全事故,由學校承擔違約責任: ⑴學生在校期間,因?qū)W校提供的校舍和其它教育設施引發(fā)的`安全事故;

  ⑵學生在校期間, 因管理人員或任課教師擅離職守而出現(xiàn)的安全管理責任事 故; ⑶學生參加學校組織的集會、文化娛樂、實踐等集體活動期間,因?qū)W校組織 責任引發(fā)的安全事故; ⑷學生在校期間,因?qū)W校安全保衛(wèi)、防火防盜等嚴重責任事故引發(fā)的學生事 故; 出現(xiàn)以下事故,由學生家長或監(jiān)護人承擔違約責任: ⑴學生在放學后或正常節(jié)假日在校外出現(xiàn)的安全事故; ⑵學生違反校紀校規(guī),不服從學校統(tǒng)一管理引發(fā)的安全事故; ⑶學生非因教師、學校的教學、教育管理的過錯原因引起的自殺,受他人教 唆、脅迫、引誘從事違法犯罪活動導致的安全事故; ⑷學生自身不小心或有特異體質(zhì)未告知學校等原因引發(fā)的安全事故和患病 未及時治療的傷亡事故。 ⑸學生在正常生活、娛樂活動中,因意外導致學生之間出現(xiàn)的安全事故; ⑹學生教學、生活等設施改造活動中,因施工單位原因造成的安全事故。

  四、免責條款:

  因臺風、龍卷風、暴雨、洪水、地震等不可抗力引發(fā)的安全 事故,由政府的統(tǒng)一領導下具體解決。

  五、其他:

  ⑴本協(xié)議未盡事宜甲乙雙方另行商議解決, 協(xié)商不成的則按照國家有關規(guī)定 執(zhí)行。 ⑵協(xié)議執(zhí)行過程中如有爭議經(jīng)協(xié)商不能解決的, 則交由乙方所在地人民法院 審理。 ⑶本協(xié)議書一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字或蓋章之日起生效。 ⑷合同有效期為:自 年 月 日至 年 月 日止。

  甲方(學生): 監(jiān)護人: 年 月 日 乙 方:經(jīng)典 7 度美術培訓中心 責任人: 年 月 日

安全培訓協(xié)議書 篇7

  為了確保學生假期輔導期間的人身安全,明確責任界限,更有效的優(yōu)化輔導班日程安排,根據(jù)教育部頒布的《學生傷害事故處理辦法》和其他法律法規(guī)有關規(guī)定,結合輔導班辦班實際,特制定本安全責任書:

  一、輔導班、教師、學生和家長實行安全責任制和安全責任追究制;輔導班負責人和工作人員對本輔導班上課期間的學生的'安全負責。

  二、學生法定第一監(jiān)護人家長應保證學生上或是下學路途的安全,保證學生參加完輔導班教學課程后及時回家。并電話告知輔導班安全管理人員。反之發(fā)生的責任由家長和學生自行負擔,輔導班不承擔任何責任。

  三、禁止學生參加輔導班及其上下學途中追逐打鬧、做危險游戲、跨越欄桿、翻越圍墻和大門、上下樓擁擠等危險行為發(fā)生。違反規(guī)定造成的傷害,由學生及其家人自行承擔責任。

  四、輔導期間,相關輔導人員會提醒學生注意交通安全警示,經(jīng)輔導人員告知后,學生之間因發(fā)生人身損害事件的,輔導班不承擔責任。

  六、家長應保證學生在參加輔導班及其上下學途中不與不認識的陌生人接觸;禁止參加輔導班及上下學回家的中途與他人游玩而不立刻回家。因發(fā)生上述情形,學生發(fā)生意外事故,一切責任由學生及其家長負責。派人接送學生的,家長指派的其他人員,需告知輔導班,輔導班會在核實身份以后,同意其他人員接送。

  七、學生在參加輔導班及其上下學途中立刻回家,禁止回家的中途擅自到河、塘、溪和江河游泳、洗澡等可能發(fā)生危險的活動。因發(fā)生上述情形造成意外事故的,輔導班不承擔責任。

  八、學生在參加輔導班及其上下學途中因為個人不當行為造成社會危害的,輔導班不承擔責任。

  九、學生在參加輔導班及其上下學途中,嚴禁學生玩火、玩電、玩炮、玩銳刃鈍器物或收藏管制刀具等,因發(fā)生上述情形造成意外事故輔導班不承擔責任。發(fā)現(xiàn)上述情形,輔導班安全管理人員可以根據(jù)法律規(guī)定直接移交相關部門處理。

  十、學生在參加輔導班及其上下學途中,因不可抗拒力或意外遭受到侵害,輔導班不負任何責任。學生正在參加輔導教學時受到不法侵害,輔導班未盡到合理的救助措施的,輔導班應承擔相應責任。輔導班無不當行為的,不承擔責任。

  十一、學生在參加輔導班及其上下學途中發(fā)生安全事故或受到意外傷害,輔導班在適當?shù)姆秶鷥?nèi)可配合家長對實際加害人的相應索賠工作。

  十二、本責任書一式兩份,自雙方簽字至學生輔導培訓課程結束日時終止。

  學 生 及 家 長 簽 名:

  年 月 日

  ------教育負責人簽名:

  年 月 日

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