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意外死亡賠償協(xié)議書
在當(dāng)今社會生活中，協(xié)議使用的頻率越來越高，簽訂簽訂協(xié)議可以使事務(wù)的結(jié)果更加完美化。相信很多朋友都對擬協(xié)議感到非�？鄲腊�，下面是小編為大家整理的意外死亡賠償協(xié)議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
意外死亡賠償協(xié)議書1
協(xié)議書格式 甲 方:東方虹 乙 方:太陽神
xxx受雇在甲方船上務(wù)工,二零零九年七月x日不慎意外死亡。乙方系死者xxx的'直系支屬。甲乙雙方就死者xxx的善后事件經(jīng)協(xié)商一致,自愿達(dá)成條款如下:
一、甲方愿意一次性付出給乙方死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等等共計人民幣------萬元整($:------元),乙方同意接受上述賠償款額;
二、甲方將上述------萬元整($:------元)于本協(xié)議簽署后--日內(nèi)匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為:---------------------------------------------;
三、上述費用付出給乙方后,由乙方內(nèi)部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方有關(guān);
四、甲方履行匯款任務(wù)后,乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何來由就xxx死亡一事向甲方要求其他任何費用;
五、甲方履行匯款任務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、任務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任;
六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議;
七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效;
本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
xxxx年xx月xx日
甲方: 乙方:
意外死亡賠償協(xié)議書2
下課時間，我們班出現(xiàn)了一場意外事故。
這件事令人可怕。班里有位男同學(xué)，下課和其他同學(xué)玩的時候，不知道是被人推的，還是跌倒的，具體情況我也不是很了解，但至少我知道，他的.頭腦后面淌了許多血。
當(dāng)老師要我和一位女同學(xué)帶他到醫(yī)務(wù)室的時候，我驚呆了，誰忍心看那已經(jīng)被血染了一大塊的帽子，還有他的傷口。當(dāng)醫(yī)務(wù)室醫(yī)生用酒精擦他傷口時，我發(fā)現(xiàn)它那傷口似乎如張開的嘴一樣可怕，我不禁閉上眼睛，不敢再目睹那些血傷口。那位男同學(xué)也很著急，哭哭啼啼的。
這件事給我們一個啟發(fā)：平時在任何地方，必須要注意安全，因為安全是最重要的。
意外死亡賠償協(xié)議書3
甲 方：東方虹 乙 方：太陽神
xxx受雇在甲方船上務(wù)工，XX年七月x日不慎意外死亡。乙方系死者xxx的直系親屬。甲乙雙方就死者xxx的善后事宜經(jīng)協(xié)商一致，自愿達(dá)成條款如下：
一、甲方愿意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等等共計人民幣------萬元整(￥:------元)，乙方同意接受上述賠償款額;
二、甲方將上述------萬元整(￥:------元)于本協(xié)議簽訂后--日內(nèi)匯入乙方指定的'銀行帳號。帳號為：---------------------------------------------;
三、上述費用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān);
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就xxx死亡一事向甲方要求其他任何費用;
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任;
六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議;
七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效;
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方： 乙方：
xxxx年xx月xx日
甲 方:東方虹 乙 方:太陽神
甲方:————工程有限公司 法定代表人:————, 職務(wù):————
意外死亡賠償協(xié)議書
乙方:———— ————之父, 身份證號碼:——————
———— ,————之母,身份證號碼:————
乙方之子————系甲地契位的工人,因工作原因于————年——月——日發(fā)生工傷事故,經(jīng)搶救無效于————年——月——死亡�！�,——,————歲,身份證號碼:——————,供養(yǎng)支屬及直系支屬身份情況:
父親:————,年齡:——歲,出生日期:————年——月——日,家庭住址: ———————— ;
母親:————,年齡:——歲,出生日期:————年——月——日,家庭住址: ———————— 。
為妥善處理————工傷死亡的善后事件,依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《————省工傷保險條例》等有關(guān)法律法例,現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題,在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方一次性付出乙方喪葬補助金、供養(yǎng)支屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣————元(大寫:————整),除上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或賠償費用。
二、自甲、乙方雙方簽署本協(xié)議,乙方收到甲方————元工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結(jié)————的工傷死亡賠償紛爭,乙方及其近支屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利,自愿放棄基于————工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近支屬不得再就工傷賠償事件向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本變亂或有任何異議;不得要求甲方將死者————的尸體運回——————市,而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述商定,則構(gòu)成違約,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
意外死亡賠償協(xié)議書4
甲方：_______________
乙方：_______________
_______________受雇在甲方船上務(wù)工，________年_____月____日不慎意外死亡。乙方系死者_(dá)_________的直系親屬。甲乙雙方就死者_(dá)_________的善后事宜經(jīng)協(xié)商一致，自愿達(dá)成條款如下：
一、甲方愿意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等等共計人民幣_______________元整（￥：__________元），乙方同意接受上述賠償款額；
二、甲方將上述_______________元整（￥：__________元）于本協(xié)議簽訂后__________日內(nèi)匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：__________；
三、上述費用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的`方式、后果與甲方無關(guān)；
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就_______________死亡一事向甲方要求其他任何費用；
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任；
六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議；
七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效；
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：_______________乙方：_______________
________年____月____日
意外死亡賠償協(xié)議書5
甲方：______________________
法定代表人：______________________，職務(wù)：______________________
乙方：______________________，身份證號碼：______________________;______________________，身份證號碼：______________________
乙方___________三系甲方單位的工人，因工作原因于___年____月____日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于___年____月____日死亡。____，男，____歲，身份證號碼：______________________，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：____，年齡：____歲，出生日期：___年____月____日，家庭住址：______________________;
母親：____，年齡：____歲，出生日期：___年____月____日，家庭住址：______________________。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的`尸體運回河南省xx市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
三、付款方式和付款時間
甲方于___年____月____日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認(rèn)其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六、違約責(zé)任
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方(蓋章)：______________________
乙方簽字：______________________
意外死亡賠償協(xié)議書6
甲方：______________________
身份證號碼：______________________
住址：______________________
聯(lián)系電話：______________________
乙方：______________________
身份證號：______________________
住址：______________________
聯(lián)系電話：______________________
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)_________（甲方）與_________（乙方）就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計________元。
二、付款時間及辦法：
三、上述費用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議簽訂后，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。如違約的'，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應(yīng)承擔(dān)違約金元。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)算完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。
甲方（簽字）：______________________乙方（簽字）：______________________見證人（簽字）：______________________
________年________月________日
意外死亡賠償協(xié)議書7
甲方：____________
實際施工負(fù)責(zé)人：____________
乙方（死者配偶）：姓名______，性別___，民族___，___年___月___日生，通信地址：_______________。身份證號：_______________。
死者父親：____________
死者母親：____________
死者兒子：____________
死者女兒：____________
經(jīng)雙方自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方承諾，是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托。有權(quán)處理死者的.相關(guān)善后事宜。
二甲方單位員工，因工作原因于___年___月___日在廠區(qū)內(nèi)（或其他起點）受傷，經(jīng)搶救無效死亡。
三、甲方基于雇主責(zé)任和人道考慮，___年___月___日一次性向乙方支付各項經(jīng)濟(jì)補償賠償款共計人民幣元，大寫____________元。
四、乙方負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
六、本協(xié)議一式二份，雙方簽字蓋章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。
甲方：____________
乙方（死者父母配偶子女簽字）：____________
___年___月___日
附：甲方營業(yè)執(zhí)照。乙方身份證、醫(yī)院診斷證明書、法醫(yī)鑒定書。（均為復(fù)印件），乙方不能當(dāng)場簽字人員的授權(quán)委托書。
授權(quán)委托書
委托人姓名（死者配偶）……（寫明姓名等基本情況）。
死者父親：____________
死者母親：____________
死者兒子：____________
死者女兒：____________
受委托人姓名B……（寫明姓名等基本情況）。
現(xiàn)委托B在我與一案中，作為我們的委托代理人參加調(diào)解及簽訂”工傷意外死亡補償賠償協(xié)議書”。
委托權(quán)限如下：
全權(quán)代理、特別授權(quán)代理。代為放棄、承認(rèn)、變更調(diào)解請求、簽訂補償賠償協(xié)議書。領(lǐng)取補償賠償款項。
委托人：____________
___年___月___日
受托人：____________
___年___月___日
附：委托人、受托人身份證復(fù)印件。
意外死亡賠償協(xié)議書8
甲方:______________________乙方:______________________
甲方:____工程有限公司法定代表人:____,職務(wù):____
乙方:____ ____之父,身份證號碼:______ ，____ ,____之母,身份證號碼:____
乙方之子____系甲地契位的工人,因工作原因于___年____月____日發(fā)生工傷事故,經(jīng)搶救無效于___年____月____日死亡。____,__,____歲,身份證號碼:______,供養(yǎng)支屬及直系支屬身份情況:
父親:____,年齡:__歲,出生日期:___年____月____日,家庭住址: ________ ;
母親:____,年齡:__歲,出生日期:___年____月____日,家庭住址: ________ 。
為妥善處理____工傷死亡的'善后事件,依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》等有關(guān)法律法例,現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題,在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方一次性付出乙方喪葬補助金、供養(yǎng)支屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣____元(大寫:____整),除上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或賠償費用。
二、自甲、乙方雙方簽署本協(xié)議,乙方收到甲方____元工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結(jié)____的工傷死亡賠償紛爭,乙方及其近支屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利,自愿放棄基于____工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近支屬不得再就工傷賠償事件向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本變亂或有任何異議;不得要求甲方將死者_(dá)___的尸體運回______市,而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述商定,則構(gòu)成違約,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
甲方:______________________
乙方:______________________
意外死亡賠償協(xié)議書9
甲方：深圳市TVA有限公司
授權(quán)人：YC，勞資專員
乙方：美某，女，1981年12月5日出，住H省V縣R鎮(zhèn)B村G組X號，身份證號123456789，系國某之妻
乙方丈夫國某生前于20xx年4月5日入職甲方，后因患"腦積水"于20xx年10月30日死亡，現(xiàn)雙方就國某非因工死亡后續(xù)事宜，在平等自愿基礎(chǔ)上達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方確認(rèn)在國某住院治療期間共收到甲方支付的`款項共計人民幣壹拾叁萬元整(￥130000.00)。
二、甲方按照廣東省及深圳市關(guān)于企業(yè)職工因病、非因工死亡的相關(guān)法律規(guī)定，支付乙方供養(yǎng)直系親屬一次性救濟(jì)金共計人民幣叁萬元整(￥30000.00)。
三、甲方再另行支付乙方及國某其它所有供養(yǎng)直系親屬一次性人道主義補償款共計人民幣伍萬元(￥50000.00)。
四、以上二、三條款項共計人民幣捌萬元，甲方于本協(xié)議簽訂之日一次性支付給乙方。
五、乙方收到甲方支付的上述款項后，甲乙雙方因國某非因工死亡后續(xù)所有事宜一次性處理終結(jié)，乙方不得再以任何形式通過任何途徑追究甲方的任何責(zé)任。
六、以上協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自甲方簽章、乙方簽字之日生效。
甲方：深圳市TVA有限公司
授權(quán)人：
乙方：
身份證號碼：
20xx年X月XX日
意外死亡賠償協(xié)議書10
甲方：______________有限公司(用工企業(yè)名稱)
法定代表人：_________________委托代理人：_________________
乙方：______________，系受害人_______________之__________(寫明與受害人的關(guān)系現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的`全體親屬委托(特別授權(quán))處理_______________死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼：_________________
甲方單位職工_______________，因工作原因于_____________年__________月__________日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點)受傷，經(jīng)搶救無效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生，供養(yǎng)親屬情況：
父親：_________________年齡___________，出生日期___________，職業(yè)家庭住址___________。
母親：_________________年齡___________，出生日期___________，職業(yè)家庭住址___________。
妻子：_________________年齡___________，出生日期___________，職業(yè)家庭住址___________。
子女：_________________年齡___________，出生日期___________，職業(yè)家庭住址___________。
子女：_________________年齡___________，出生日期___________，職業(yè)家庭住址___________。
為妥善處理_______________死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金_______________元;
二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金_______________元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金_______________元;
四、其他費用。在上述款項基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補償乙方_______________元。
上述一、二、三、四項合計人民幣_______________元;
四、付款方式和付款時間;
五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：_________________(蓋印)委托代理人：_________________乙方：_________________
_____________年__________月__________日
意外死亡賠償協(xié)議書11
甲方：______________________公司
乙方：______________________ (系父親)。______________________(系母親)。
用工及因工意外死亡概況：
___年____月____日，自愿到____公司施工隊打工，___年____月____日與單位簽訂用工，__年____月____日，在____工地二層排水洞抬鋼筋時，因鋼筋較長，采取人工拖拉鋼筋過程中，在樁號0+126m處，觸既380V電纜線接頭，造成觸電傷害。
事發(fā)后現(xiàn)場技術(shù)人員和值班電工全力搶救，并與____120急救中心取得聯(lián)系，組織搶救。因傷勢過重死亡。送____縣殯儀館存放。并及時通知家屬前往參加善后處理工作。
___年____月____日，親屬：___________(系父親)，現(xiàn)年__歲，(系母親)，現(xiàn)年__歲。與甲方就因工意外死亡一事協(xié)商一次性按工亡解決賠償。經(jīng)雙方友好協(xié)商，根據(jù)《勞動法》和《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)調(diào)解，雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，就因工傷害意外死亡一事按工亡給予賠償及相關(guān)事宜達(dá)成協(xié)議如下：
1、由于未婚，且父母等均未達(dá)到法定供養(yǎng)親屬條件，經(jīng)雙方友好協(xié)商，喪葬補助金賠償金額、撫恤金、一次性工
2、亡補助賠償金額共計拾萬元。
3、乙方負(fù)責(zé)提供本人身份證、戶口本復(fù)印件等相關(guān)要求的資料。
4、此協(xié)議一經(jīng)甲、乙雙方簽字發(fā)生法律效力后，甲、乙雙方必須共同遵守。如違反此協(xié)議，由違反方承擔(dān)法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
5、此協(xié)議一式五份，甲方四份，乙方壹份，具有同等效力。
甲方：____公司
甲方代表：______________________
日期：___年____月____日
乙方：______________________(系父親)
日期：___年____月____日
意外死亡賠償協(xié)議書12
甲方：
身份證號碼：
乙方：
身份證號碼：
乙方系死者XXXXXX的直系親屬（）。死者XXXXXX系在甲方工地務(wù)工人員，甲方與死者雙方未簽訂雇傭關(guān)系的勞動合同，但存在事實雇傭關(guān)系。因工作原因于20xx年XX月XX日19:20在xxxxxxx工地發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效死亡。
死者XXXXXX身份證號碼：
死者供養(yǎng)親屬及直系親屬情況：
父親：
年齡：歲，
出生日期：年月日,
身份證號碼：
家庭住址：
母親：
年齡：歲,
出生日期：年月日,
身份證號碼：
家庭住址：
妻子：
年齡：歲,
出生日期：年月日,
身份證號碼：
家庭住址：
子女：年齡：歲，
出生日期：年月日,
身份證號碼:
甲方：
乙方：
日期：
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