糾紛處理協(xié)議書

　　在快速變化和不斷變革的今天，很多地方都會使用到協(xié)議，簽訂協(xié)議能夠較為有效的約束違約行為。那么什么樣的協(xié)議才是有效的呢？下面是小編為大家整理的糾紛處理協(xié)議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　糾紛處理協(xié)議書 篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán)，即包括承認(rèn)、放棄、變更、調(diào)解與和解)處理___死亡的相關(guān)善后事宜。

　　___，因于_______年_____月_____日在井下作業(yè)時發(fā)生瓦斯爆炸事故，經(jīng)搶救無效死亡。___于 年 月 日出生，其原身份證號碼為：，其供養(yǎng)親屬情況如下：

　　父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè)

　　家庭住址

　　身份證號碼

　　母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè)

　　家庭住址

　　身份證號碼

　　妻子：姓名 年齡 出生日期 職業(yè)

　　家庭住址

　　身份證號碼

　　子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè)

　　家庭住址

　　身份證號碼

　　為妥善處理___死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費、贍養(yǎng)費，交通費，住宿費，精神撫慰金等費用合計人民幣 萬元。

　　二、付款時間與辦法：甲方將上述 萬元于本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：

　　三、上述費用支付給乙方后，乙方負(fù)責(zé)將該 萬元賠償款項在___的供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

　　四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方就此事保證__ 的供養(yǎng)親屬不以任何形式、任何理由就___死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行匯款義務(wù)后，此事的.處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　九、 本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效。

　　甲 方： 有限公司(蓋章) 乙方：(捺印)

　　委托代理人：

　　日 期： 日期：

　　糾紛處理協(xié)議書 篇2

　　甲方：_____醫(yī)院

　　地址：_____聯(lián)系電話：_____郵政編碼：_____乙方：_____性別：_____年齡：__________身份證號碼：__________住址：_____聯(lián)系電話：_____郵政編碼：_____

　　與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬

　　（若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。）

　　甲、乙雙方就患者_(dá)_________（身份證號碼：_____）

　　于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療（住院/門診病案號__________）期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　1。（簡述治療經(jīng)過）______________________________。

　　2。（患者的`現(xiàn)狀）___________________________________

　　3。（是否需要繼續(xù)治療以及如何治療）______________________________。

　　4。如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意；□不同意。

　　5。甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

　　6。補償數(shù)額和給付方式：

　　甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____元。

　　7。乙方自甲方給付補償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

　　8。違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。

　　9。本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

　　10。本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：（蓋章）

　　乙方：（簽字）（患者本人）

　　（患者父母）

　�。ɑ颊吲渑迹�

　　（患者所有子女）

　�。ㄎ�托代理人）

　　_____年__月__日

　　糾紛處理協(xié)議書 篇3

　　甲方：_____（肇事者），委托代理人：_____

　　乙方：_____（受害方），委托代理人：_____

　　_____年__月__日__時左右，甲方駕駛_____號_____車，在_____處發(fā)生道路交通事故，導(dǎo)致_____不幸死亡�，F(xiàn)甲方和死者的所有近親屬（乙方）經(jīng)友好協(xié)商，本著平等、自愿、公平的原則，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣（大寫）：_____圓整（_____元整）。

　　二、死者_(dá)____的尸體由其家屬自行安葬。

　　三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關(guān)系。

　　四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據(jù)，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權(quán)。本協(xié)議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結(jié)，甲乙雙方永不糾纏。

　　五、根據(jù)甲方的'真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構(gòu)建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責(zé)任，并希望司法機關(guān)或相關(guān)部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。

　　六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意，決不反悔。

　　七、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)甲乙雙方簽和按指印后生效。

　　甲方：_____乙方：_____見證方：_____

　　簽約日期：_____年__月__日

　　糾紛處理協(xié)議書 篇4

　　甲方：

　　乙方：

　　20__年6月、甲方建房，致使乙方今后路過不到車，因此發(fā)生糾紛，根據(jù)國土部門勘測，甲方并未侵權(quán)，但卻會對乙方今后剎車、生活造成影響。經(jīng)鎮(zhèn)相關(guān)部門多次調(diào)和，本著“遠(yuǎn)親不如近鄰”的原則，雙方達(dá)成以下協(xié)議：

　　1、甲，乙雙方按20__年8月11日鎮(zhèn)國土部門劃定的基線處理，從外往里走，三處分別前面為米，中間為米，房子當(dāng)頭為米。

　　2、甲乙雙方以劃的`基線為界，各讓10公分。

　　3、甲方承擔(dān)自己地基改線費用。乙方修路通行自修堡坎。雙方互不補償。

　　4、協(xié)議生效后，甲乙雙方均不能因任何理由影響對方通行，否則將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

　　5、本協(xié)議一式4份，鎮(zhèn)群眾作站，溫泉村委會、各一份。甲乙雙方各2份，望大家共同遵守。

　　甲方：

　　乙方：

　　調(diào)解人：

　　時間：

　　糾紛處理協(xié)議書 篇5

　　甲方：______（醫(yī)院）

　　乙方：______（患方）

　　患者基本情況：

　　姓名：______性別：______年齡：______住址：______

　　住院號：______

　　患者于___年__月__日在甲方住院，診斷為：

　�。�1）____________；

　�。�2）____________；

　　（3）____________。

　　住院______天，患者治療結(jié)果：______（死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈）。

　　乙方認(rèn)為______是甲方造成的。

　　甲方認(rèn)為______。

　　經(jīng)過協(xié)商，雙方就該爭議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

　　一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續(xù)治療費、精神損害撫慰金等共計______元。

　　三、賠償款給付時間：______

　　四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切。

　　五、（死亡患者）存放于太平間的`尸體必須于____年___月___日從醫(yī)院運出自行處理。

　　六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц对��?/p>

　　七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報衛(wèi)生局一份。

　　甲方：______乙方：______

　　見證律師（或公證）：______

　　______年______月______日

　　糾紛處理協(xié)議書 篇6

　　甲方：________________________

　　代理人：__________，_____________律師事務(wù)所律師

　　乙方：__________公司_____________支公司甲方訴乙方機動車輛保險合同糾紛一案，現(xiàn)甲乙雙方本著自愿公平的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成本和解協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。

　　第一條

　　乙方確定甲方的機動車輛保險定損額為________元幣(________________)。因甲方無法提供病歷，加扣醫(yī)療費用的_%，同時因甲方投保車輛系第二次出險，也須加扣相應(yīng)金額的_%。最后確定實際賠付金額為__________元幣(_________________)。乙方在收到甲方符合理賠條件的'有關(guān)票證之日(全套理賠票證原件已交付乙方)起10個工作日內(nèi)一次性支付。

　　第二條

　　甲方在收到上述第一條所述賠款____________元幣后，2個工作日內(nèi)，向__________縣撤回起訴。訴訟費用由甲方承擔(dān)，與乙方無關(guān)。

　　第三條

　　有關(guān)甲方出險車輛的全部殘值由乙方收回，甲方保證不得短少，否則扣減本協(xié)議第一條約定的相應(yīng)的賠付金額。

　　第四條

　　本協(xié)議簽訂履行后，甲乙雙方無其他爭執(zhí)。

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。經(jīng)雙方代表簽字或蓋章后即生效。

　　甲方：______________________

　　乙方：_______公司______支公司

　　代理人：_____________________

　　________年_____月_____日

　　_________年_____月_____日

　　糾紛處理協(xié)議書 篇7

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方的親屬在甲方工地上干活，在工作過程中不慎墜樓死亡，現(xiàn)雙方就賠償問題達(dá)成協(xié)議如下：

　　張寶根，因于20__年1月12日在山東省濰坊地區(qū)昌邑鐵礦鋼結(jié)構(gòu)罐體制作過程中從高處墜落，經(jīng)醫(yī)院120當(dāng)場搶救無效確認(rèn)死亡。張寶根于___年__月_日出生，其原身份證號碼為：，

　　一、其供養(yǎng)親屬情況如下：

　　父親姓名：

　　年齡：

　　出生日期：

　　職業(yè)：

　　家庭住址：

　　身份證號碼：

　　母親姓名：

　　年齡：

　　出生日期：

　　職業(yè)：

　　家庭住址：

　　身份證號碼：

　　妻子姓名：

　　年齡：

　　出生日期：

　　職業(yè)：

　　家庭住址：

　　身份證號碼：

　　子女姓名：

　　年齡：

　　出生日期：

　　職業(yè)：

　　家庭住址：

　　身份證號碼：

　　二、甲方自愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人生活費、，交通費，住宿費，精神撫慰金等各項費用計幣萬元。

　　三、付款時間與辦法：甲方將上述萬元于本協(xié)議簽訂后，一次性付給乙方，乙方給甲方出具收據(jù)。

　　四、上述費用支付給乙方后，乙方自行將該賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

　　五、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就張寶根死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

　　六、甲方給付乙方賠償款后，此事的.處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔，以后雙方就此事互不追究。

　　十、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后即發(fā)生效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　鑒證機關(guān)（蓋章）

　　20__年1月16日

　　糾紛處理協(xié)議書 篇8

　　甲方：_________醫(yī)院：乙方(或患方直系親屬)：_________

　　患者基本情況：

　　姓名：_____性別：_____年齡：_____住址：_________________________住院號：患者_(dá)____于_____年_____月_____日在甲方住院，診斷為：

　　住院_____天，患者治療結(jié)果：(死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈)后造成糾紛。經(jīng)過協(xié)商，雙方就該爭議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

　　一、甲乙雙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫(yī)療事故鑒定等權(quán)利，同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商或調(diào)解解決。

　　二、由甲方一次性補償乙方生活補助費共計人民幣：__________元。

　　三、補償款給付時間：

　　乙方或直系親屬憑身份證(復(fù)印件)、戶口本打領(lǐng)條領(lǐng)取補助款。

　　四、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔，在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議，則需向?qū)Ψ街Ц堆a償金額五倍違約金，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的`依據(jù)。

　　五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公證處公證一份，報衛(wèi)生局備案一份。

　　甲方：乙方(或直系親屬)：

　　見證律師(或公證)：

　　_____年__月__日

　　糾紛處理協(xié)議書 篇9

　　甲方：遼寧天意實業(yè)股份有限公司

　　乙方：建平縣萬興膨潤土有限公司

　　甲、乙雙方因買賣合同糾紛一案，乙方向建平縣提起訴訟，在該案訴訟過程中，雙方在平等、自愿，協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守。

　　1.甲方確定于協(xié)議生效之日起三日內(nèi)，一次性支付給乙方貨款及墊付運費余款計幣20__000.00元（大寫：貳佰零壹萬元），并支付乙方1萬元（大寫：壹萬元）作為立案訴訟費損失，其他訴訟費用、保全費用由乙方自行承擔(dān)。

　　2.乙方承諾于甲方足額給付貳佰零貳萬元之日起三日內(nèi)，向建平縣自動申請撤回起訴，同時撤回對甲方的訴訟財產(chǎn)保全申請。

　　3.本協(xié)議自甲、乙雙方履行完畢后，就本次買賣合同訴訟，甲、乙雙方再無任何糾紛。

　　4.本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方（蓋章）：

　　乙方（蓋章）：

　　授權(quán)代表：

　　授權(quán)代表：

　　簽訂時間：___年__月_日

　　糾紛處理協(xié)議書 篇10

　　甲方：

　　___年__月_日出生，

　　身份證編號：。

　　證編號：。

　　乙方：

　　___年__月_日出生，

　　身份證編號：。

　　月日出生

　　身份證編號：。

　　乙方系___的妻兒。___(系甲方雇工)于___年__月_日在為甲方(系___生前雇主)勞動時，因電擊死亡。為解決因___死亡的善后賠償事宜，

　　甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、因___家屬來滬料理___后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔(dān)。

　　二、發(fā)生在上海期間的'___的喪葬費由甲方承擔(dān)。

　　三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結(jié)算。

　　四、甲方一次性向乙方支付因___死亡的賠償金，計幣___萬元。

　　五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于___年__月_日存于在銀行開立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。

　　六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

　　七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。

　　八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市管轄。

　　協(xié)議人：

　　甲方：

　　乙方：

　　簽訂日期：___年__月_日

　　糾紛處理協(xié)議書 篇11

　　甲方：

　　乙方：

　　__年10月18日星期四上午，甲方高斌虎和乙方白煥煥；因在課間十分鐘在本班教室門前樓道玩耍，高斌虎把白煥煥推了一把，不慎刻在樓道扶手上。造成白煥煥一顆門牙磕掉小半截，治療費用等損失 。經(jīng)鳳凰派出所及五中學(xué)校主持協(xié)調(diào)，雙方家長參加，甲方自愿承擔(dān)乙方的醫(yī)療費等相關(guān)費用達(dá)成如下協(xié)議：

　　乙方因受傷害所花醫(yī)療費在內(nèi)的一切損失共計2500.00 元人民幣由甲方承擔(dān)，且一次性給付乙方；乙方住院醫(yī)療發(fā)票等費用票據(jù)，交給甲方保存。

　　甲乙雙方以后要冰釋前嫌，和好如初，化干戈為玉帛。不得再以同一事實和理由互相找對方的茬 ，今后誰起禍端誰負(fù)主要責(zé)任。本案例的`處理為一次性處理，后由什么事不與本案無關(guān)。

　　此協(xié)議一式 份，簽字按手印后生效；

　　甲方家長簽名同意： 年 月 日

　　乙方家長簽名同意： 年 月 日

　　見證人：___

　　五中學(xué)校調(diào)解人簽名：

　　年 月 日

　　糾紛處理協(xié)議書 篇12

　　甲方：

　　乙方：

　　茲有乙方原分責(zé)任田一塊，與甲方在分配、管種上發(fā)生糾紛，經(jīng)與雙方協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、乙方土地位置，該土地位于原試量棉花廠北邊，東鄰試高鄉(xiāng)鎮(zhèn)公路沿，南鄰原生產(chǎn)隊小路，西鄰：、北鄰： 、南北長： 米、東西寬：米。

　　二、甲方土地位置：東鄰丁軍廷宅基。西鄰。北鄰丁新

　　愿宅基。南鄰。南北長 米，東西寬 米。

　　三、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商自愿調(diào)換，互不找補土地及財物。

　　四、自本協(xié)議生效之日起，原生產(chǎn)隊分給乙方的兩塊地，即：本協(xié)議第一條標(biāo)明的土地及鹿新運河北沿一塊土地三畝（東鄰 、西鄰。）的.土地使用、所有權(quán)歸丁建偉所有，其它人不得干涉。

　　五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起正式生效，且具有法律效力，

　　任何一方不得違約，否則，違約方承擔(dān)一切經(jīng)濟及法律責(zé)任。

　　六、本協(xié)議一式兩份，雙方各存一份。

　　甲 方：

　　乙 方：

　　監(jiān)證人： 年 月 日

　　糾紛處理協(xié)議書 篇13

　　甲方：

　　乙方：

　　對____年_月_日在__路口發(fā)生的交通事故，甲方和乙方協(xié)商制定以下賠償協(xié)議：

　　1、 乙方把甲方所提供的一系列證明材料交給太平洋保險公司進(jìn)行理賠過程中，保險公司對甲方所提供的證明材料進(jìn)行調(diào)查取證時，如發(fā)現(xiàn)甲方所提供的材料不充分或虛假，存在隱瞞或欺詐等因素，造成保險公司不能按照交警出具的`第三者損失的經(jīng)濟賠償憑證中的賠償金額賠償給乙方的，則乙方將按照保險公司實際賠償給乙方的金額賠償給甲方。

　　2、 本協(xié)議一式一份，由乙方保管。

　　3、 本協(xié)議自制定之日起生效。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

　　年 月 日

　　糾紛處理協(xié)議書 篇14

　　甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：_____

　　乙方（患者方）：_____性別：_____年齡：_____

　　身份證號碼：_____住址：_____聯(lián)系電話：_____

　　甲、乙雙方就患者_(dá)____（身份證號碼：__________）

　　于_____年__月__日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　1、治療經(jīng)過：______________________________

　　2。甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權(quán)利和解決糾紛的'所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

　　3。補償數(shù)額和給付方式：

　　甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣____

　　4。甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

　　5。違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金貳拾萬元。

　　9。本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。

　　10。本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：（蓋章）

　　甲方代表：（簽字）_____年__月__日

　　乙方：（簽字）（患者本人）（患者家屬）_____年__月__日

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