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事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書（通用10篇）
在當今社會生活中，協(xié)議與我們的生活息息相關(guān)，簽訂協(xié)議可以使雙方受到法律的保護。那么什么樣的協(xié)議才是有效的呢？下面是小編幫大家整理的事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書 1
甲方：________
乙方：________
本協(xié)議由以下雙方于____年____月____日簽訂于市____區(qū)公安分局____派出所。
甲方：__________公民身份證號碼：____________
乙方：__________公民身份證號碼：____________
乙方擔保人：_______公民身份證號碼：____________
____年____月____日____時許，甲方駕駛機動車與乙方騎電動車帶人因爭搶機動車道發(fā)生了糾紛，甲方與乙方在發(fā)生爭執(zhí)過程中發(fā)生打斗，乙方受傷并出現(xiàn)了身體上的創(chuàng)傷。
______年______月______日乙方的出院小結(jié)：
______年______月______日法醫(yī)對乙方傷情的鑒定結(jié)論：
有鑒于此，現(xiàn)甲方與乙方就本案（交通事故及故意傷害等）的和解、賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，在公平公正的原則下，乙方提出和解，經(jīng)過誠懇、友好地協(xié)商，一致自愿達成以下和解條款，定立協(xié)議，以茲雙方共同信守履行：
1、甲方為乙方造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，乙方也已經(jīng)給予寬恕和愿意與甲方達成和解。
2、甲方已承擔乙方在____年____月____日至____年____月____日住院治療期間的`醫(yī)療費。
3、甲方另一次性賠償乙方損失（包括但不限于誤工費、傷害賠償金、營養(yǎng)費、精神損害賠償金、后期醫(yī)療費用、財產(chǎn)損失等）合計人民幣__________萬元（大寫：__________整）。
4、乙方向甲方出具收條，甲方應(yīng)在本協(xié)議簽定后____日付清上述賠償款項。
乙方指定下列帳戶收款：
戶名：________________________________；開戶行：________________________________；帳號：_______________________________。
5、甲方履行上述賠償義務(wù)后，雙方之間交通事故及故意傷害事件的終止，雙方?jīng)]有其它任何爭議。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究責任或索賠請求，乙方放棄向公安機關(guān)要求治安處罰或向法院起訴故意傷害刑事附帶民事自訴的權(quán)利。乙方出院之后無論是個人因素或是第三方因素發(fā)生的任何后果（包括但不限于日后因此出現(xiàn)的后遺癥、后期治療、復(fù)查等）均與甲方無關(guān)，由乙方自行負責。
6、雙方本著化解矛盾的態(tài)度，乙方對甲方的行為給予諒解，并同意請求公安機關(guān)對本案作調(diào)解處理，不再請求司法機關(guān)追究甲方的行政、刑事責任。
7、任何一方違約，除全額返還賠款外，另向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣________萬元整。
8、協(xié)議內(nèi)容系雙方真實意愿的表達。
9、甲、乙雙方經(jīng)公安機關(guān)調(diào)解后簽訂的《治安調(diào)解協(xié)議書》之內(nèi)容如與本和解協(xié)議書相不一致的事項，以本和解協(xié)議書之條款為準。
10、雙方承諾均不得將本次事件信息向任何第三方（包括但不限于媒體或網(wǎng)絡(luò)）提供或披露。
11、乙方擔保人自愿為乙方保證人，與乙方為履行本協(xié)議承擔連帶責任。
12、本協(xié)議自雙方當事人簽字之日起生效（每頁簽字）。本協(xié)議一式叁份具有同等法律效力，由雙方各執(zhí)一份，呈交武漢市江漢區(qū)公安分局漢興街派出所存檔壹份。
甲方：________
乙方：________
____年____月____日
事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書 2
甲方：
乙方：
乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著公平公正、自愿協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計____________元(大寫：_______________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金、后續(xù)治療費、醫(yī)療期工資、醫(yī)療期伙食費、醫(yī)療期護理費、營養(yǎng)費等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合稱“補助費用”)，合計人民幣____________元(大寫：_______________)。
3、本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣____________元(大寫：_______________)，余款人民幣____________元(大寫：_______________)于首次付款后日內(nèi)付清。
4、乙方收到上述款項后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的`方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的補助費用，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付補助費用的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過補助費用總額的____%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的補助費用后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應(yīng)當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付補助費用的20%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
10、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方：
乙方：
日期：
事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書 3
甲方：________
乙方：________
________年________月________日，甲方駕車發(fā)生交通事故致受害人________死亡。
________年________月________日，靖邊縣公安局交通警察大隊依法出據(jù)了靖公字________第________號《交通事故認定書》。
鑒于甲乙雙方當事人對此事實認定和法律適用無異議的前提之下，經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)就甲乙雙方補償事宜達成如下條款：
一、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費、護理費、誤工費、伙食補助費、交通費、被扶養(yǎng)人生活費，死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計貳拾萬元（__）。
二、本協(xié)議的.簽訂即視為甲乙雙方達成互諒互解協(xié)議。
乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機關(guān)提出任何權(quán)利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。
三、本協(xié)議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責任，也可作為司法行政機關(guān)從輕、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據(jù)。
四、乙方承諾在本協(xié)議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。
五、任何違返本協(xié)議的行為即構(gòu)成違約，違約方即應(yīng)當向另一方支付違約金人民幣肆拾萬元整。
六、附則：本協(xié)議自雙方簽訂后即具有法律效力。
上述條款系簽名人的真實意思表示。
甲方：________
乙方：________
___年___月___日
事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書 4
甲方：________
乙方：________
簡要案情________年________月________日晚甲乙雙方及職工因故發(fā)生糾紛并引起互毆雙方各有受傷但乙方受傷相對較重為妥善解決此事雙方依據(jù)浙江省高級法院、省檢察院、省公安廳《關(guān)于當前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問題的意見》的有關(guān)規(guī)定特達成如下和解協(xié)議：
一、雙方就各自不理智行為表示遺憾。并向?qū)Ψ奖硎镜狼负拖嗷フ徑狻?/p>
二、甲方同意在本協(xié)議簽訂后一次補償乙方誤工費、營養(yǎng)費、交通費等各種損失共計________元整________元醫(yī)療費等乙方痊愈后按實結(jié)算。本補償已包括了乙方所有損失。
三、乙方請求公安機關(guān)不再處理本案，并不再追究甲方所有法律責任。
四、本協(xié)議雙方簽字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。
五、本協(xié)議一式三份公安機關(guān)一份甲乙雙方各執(zhí)一份具有同等法律效力。
甲方：________
乙方：________
________年________月________日
事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書 5
甲方：
乙方
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，現(xiàn)就________年________月________日，甲方與乙方產(chǎn)生糾紛一事，自愿達成如下和解協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方人身傷害所造成的醫(yī)療費，誤工費，精神損害撫慰金等所有費用，共計人民幣：____元（大寫：____）。
二、上述款項于雙方簽署本協(xié)議當日由乙方一次性給付甲方，甲方收款后出具收條；甲方支付上述款項后，乙方不得再因任何原因向甲方及其家屬索要任何款項或賠償金。
三、甲方對于造成乙方的行為深表歉意，乙方承諾從此不再打擾甲方，不再與甲方有任何民事糾紛。
四、乙方對甲方表示諒解，在收到上述款項后，乙方放棄追究甲方傷害行為的一切法律責任，雙方對經(jīng)濟賠償問題一次性解決完畢。
五、見證人對上述協(xié)議的.簽訂與履行進行見證。
六、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議由雙方或雙方代理人簽字或公證后生效。
甲方：______
乙方：______
______年______月______日
事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書 6
甲方：________
乙方：________
乙方于____年____月____日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導(dǎo)致“右側(cè)股骨下段骨折”。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金________元，____年__月__日打入乙方貴州農(nóng)村信用社賬戶___________。
該賠償金包括：
①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金。
②生活護理費用。
�、圩≡夯锸逞a助費。
�、芤淮涡詡麣堁a助金。
�、菀淮涡怨t(yī)療補助金。
�、迋麣埦蜆I(yè)補助金。
�、郀I養(yǎng)費。
�、嗬^續(xù)醫(yī)療費用。
�、崞渌虮敬问鹿蕬�(yīng)當支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系。
四、乙方住院期間向甲方暫借________元（￥________）元（出院時退回________元），用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的'賠償金中作出補償。
五、如有：
�、偌追讲话凑毡緟f(xié)議第一條約定支付賠償金。
�、谝曳讲蛔裾毡緟f(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金________元。
六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會、巖腳村村民調(diào)解委員會蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式四份，雙方各持一份、滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會、巖腳村村民調(diào)解委員會各持一份。
甲方：________
乙方：________
日期：________年________月________日
事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書 7
賠償義務(wù)人（簡稱甲方）：
賠償權(quán)利人（簡稱乙方）：
_____年5月10日，______在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和______駕駛的`______號貨車相撞，致使______受傷。__被撞傷后立即到內(nèi)蒙古醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院治療，住院30天后于_____年6月10日好轉(zhuǎn)出院。經(jīng)和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據(jù)呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結(jié)論，______的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數(shù)為45%。據(jù)查，肇事車輛______號貨車是高______出資購買的，又雇傭孔______負責駕駛。經(jīng)雙方進行協(xié)商一致，達成以下賠償協(xié)議：
一、由司機孔______和車主高______共同賠償呂______醫(yī)療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養(yǎng)費、精神撫慰金、二次手術(shù)費、被扶養(yǎng)人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計（217538.30—16000元）÷2=100769.15元。
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，______不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權(quán)。
三、雙方再無其他爭議。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門備案一份。自簽字之日起生效。
甲方(公章)：_________
乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________
法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書 8
甲方：________
乙方：________
________年________月________日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在____鎮(zhèn)____村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至尤溪縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。________年________月________日，乙方治愈出院。雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，無異議，就相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：
一、乙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費________元，誤工費________元，鑲牙費________元，復(fù)查費________元，合計________元。
三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。
甲方（簽字）：________
乙方（簽字）：________
__年__月__日__年__月__日
事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書 9
甲方：______________
身份證號碼：______________
乙方：______________
身份證號碼：______________
__年_月__日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務(wù)，并支付了乙方就醫(yī)、康復(fù)冶療、生活補助、營養(yǎng)費、交通費護理費等費用共計人民幣________（大寫:________整），目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協(xié)議:
一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣______元（大寫:_____元）。
二、在甲方支付人民幣______元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣_______元，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)，乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利。以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的'，甲乙雙方對此處理結(jié)果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應(yīng)雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。
六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：______________
乙方：______________
簽訂時間：_______年____月____日
事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書 10
甲方：
姓名，
姓別，
身份證號：
交通方式：
駕駛____號車(或乘坐、步行等)
聯(lián)系電話。
乙方：
姓名，
姓別，
身份證號：
交通方式：
駕駛____號車(或乘坐、步行等)
聯(lián)系電話。
于________年____月____日，甲方駕駛____號與在____地段與乙方駕駛的____號車發(fā)生碰撞，造成兩車損壞的道路交通事故。
(寫明交通事故的經(jīng)過，即，何時，誰駕什么車，在何地，因為什么，與誰駕駛的什么號車，發(fā)生交通事故，造成什么后果。)
現(xiàn)經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計__________元人民幣(包括已經(jīng)支付的__________元)。
二、損失賠償項目包括乙方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院期間伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡賠償金、精神損害撫慰金、等各項損失賠償。(可按實際情況選擇項目)
三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方________元，余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后，支付給乙方。乙方的.具體配合工作是指本協(xié)議第六條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權(quán)拒絕支付剩余款項。
(注：本條是指賠償協(xié)議的履行方式，可根據(jù)實際情況來寫明。)
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定、提供所有票據(jù)等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應(yīng)當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。
七、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
八、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽字)：
__年__月__日
乙方(簽字)：
__年__月__日
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