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個(gè)人醫(yī)療協(xié)議書(shū)
在現(xiàn)在社會(huì)，協(xié)議的使用頻率呈上升趨勢(shì)，簽訂協(xié)議可以約束雙方履行責(zé)任。擬起協(xié)議來(lái)就毫無(wú)頭緒？以下是小編幫大家整理的個(gè)人醫(yī)療協(xié)議書(shū)，歡迎閱讀與收藏。
個(gè)人醫(yī)療協(xié)議書(shū)1
一、個(gè)人醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)的范本
甲方：某某乙方：某某。鑒于患者某某曾于某年某月某日至某年月日在甲方處診治疾病，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生糾紛，但均愿通過(guò)協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》以及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議。
1、甲方同意于本協(xié)議生效后三日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付補(bǔ)償費(fèi)折合人民幣元；乙方收到甲方給付的補(bǔ)償費(fèi)后，向甲方出具書(shū)面收款憑證。
2、在甲方支付補(bǔ)償費(fèi)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有糾紛即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)；乙方并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的補(bǔ)償費(fèi)，并向甲方支付補(bǔ)償費(fèi)一倍的'違約金。
3、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和人民調(diào)解委員會(huì)各持一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。
二、個(gè)人醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因
醫(yī)療糾紛通常是由醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和過(guò)失引起的。醫(yī)療過(guò)失是醫(yī)務(wù)人員在診斷護(hù)理過(guò)程中所存在的失誤。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是指醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)中的過(guò)錯(cuò)。這些過(guò)錯(cuò)往往導(dǎo)致病人的不滿意或造成對(duì)病人的傷害，從而引起醫(yī)療糾紛。除了由于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和過(guò)失引起的醫(yī)療糾紛外，有時(shí)，醫(yī)方在醫(yī)療活動(dòng)中并沒(méi)有任何疏忽和失誤，僅僅是由于患者單方面的不滿意，也會(huì)引起糾紛。這類(lèi)糾紛可以是因患者缺乏基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)正確的醫(yī)療處理、疾病的自然轉(zhuǎn)歸和難以避免的并發(fā)癥以及醫(yī)療中的意外事故不理解而引起的，也可以是由于患者的毫無(wú)道理的責(zé)難而引起的。亦有人稱(chēng)之為醫(yī)療侵權(quán)糾紛，即醫(yī)療服務(wù)的提供者與接受者之間對(duì)醫(yī)療行為及其后果是否侵權(quán)及侵權(quán)責(zé)任的爭(zhēng)議。
三、個(gè)人醫(yī)療糾紛的解決途徑
醫(yī)療民事糾紛與其他民事糾紛一樣，屬于平等主體之間的財(cái)產(chǎn)關(guān)系和人身關(guān)系，屬民法的調(diào)整范疇。根據(jù)“私法自治”的原則，通常情況下，國(guó)家不予干預(yù)，因此，雙方當(dāng)事人可以就醫(yī)療糾紛進(jìn)行協(xié)商，也可以進(jìn)行民間調(diào)解和行政調(diào)解，從理論上講，醫(yī)療合同糾紛也可進(jìn)行仲裁解決，但仲裁解決醫(yī)療糾紛還不受重視。國(guó)家對(duì)醫(yī)療民事糾紛的干預(yù)表現(xiàn)為民事訴訟，需要當(dāng)事人起訴才能發(fā)生。也可以申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門(mén)解決。
個(gè)人醫(yī)療協(xié)議書(shū)2
甲方：
乙方(傷者)： ，女，身份證號(hào)碼： 。
監(jiān)護(hù)人： ，身份證號(hào)碼： ，系傷者 。
乙方于 年 月 日在甲方經(jīng)營(yíng)的.____項(xiàng)目游玩時(shí)發(fā)生意外受傷事件，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，并結(jié)合受傷情形，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性補(bǔ)償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金及其他費(fèi)用合計(jì)人民幣捌萬(wàn)元整(￥80000.00元)。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。
三、甲方履行付款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
七、本協(xié)議書(shū)壹式貳份，雙方各執(zhí)壹份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字或捺指印后生效。
甲方：(蓋章)
乙方：
日期：_______年_______月_______日
個(gè)人醫(yī)療協(xié)議書(shū)3
甲方：
乙方：
為保障工傷職工得到及時(shí)的醫(yī)療救治和康復(fù)治療，有效利用工傷保險(xiǎn)基金，根據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》，甲方確定乙方為沂源縣工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本著平等、自愿、相互支持的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議：
一、甲乙雙方應(yīng)遵守國(guó)家法律、法規(guī)及我縣工傷保險(xiǎn)的相關(guān)政策。
二、甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。
三、甲方應(yīng)及時(shí)向乙方通報(bào)工傷保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況，并在媒體公布乙方為工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。乙方要在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌。設(shè)置“工傷保險(xiǎn)醫(yī)療政策宣傳欄”和“工傷保險(xiǎn)醫(yī)療投訴箱”，接受社會(huì)監(jiān)督。工傷職工投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣、違反醫(yī)療規(guī)定的，甲乙雙方應(yīng)協(xié)同查實(shí)，如情況屬實(shí)，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。
四、乙方必須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療工作，并配備專(zhuān)職管理人員與甲方共同做好工傷醫(yī)療服務(wù)工作，乙1
方有責(zé)任為甲方提供工傷保險(xiǎn)醫(yī)療有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看工傷職工病歷及有關(guān)資料、詢問(wèn)病情及有關(guān)當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。
五、乙方應(yīng)對(duì)工傷職工的身份（工作證、身份證等）和參保證明進(jìn)行識(shí)別，詳細(xì)記載工傷職工的工傷時(shí)間、地點(diǎn)、受傷原因、受傷部位等�；颊咴\治期間的所有病歷資料與其真實(shí)身份相一致，保證工傷職工醫(yī)療資料的真實(shí)性。
六、乙方應(yīng)為工傷職工建立就醫(yī)檔案或微機(jī)文檔。內(nèi)容包括工傷職工姓名、單位、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話、傷病情、診療與費(fèi)用支出情況等信息。住院診療者還應(yīng)包括入院時(shí)間、出院時(shí)間、科別、床號(hào)等信息。乙方為工傷職工辦理門(mén)診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)其工傷證件，做到人、證、冊(cè)（工傷職工就醫(yī)手冊(cè)）相符。工傷職工門(mén)診治療的掛號(hào)收據(jù)、各項(xiàng)檢查結(jié)論單據(jù)及各種費(fèi)用收據(jù)，乙方應(yīng)加蓋“工傷醫(yī)療”專(zhuān)用章。
七、乙方醫(yī)師配合用人單位為受傷職工及時(shí)辦理停工留薪期（停止工作接受治療的時(shí)間）審批，寫(xiě)明初步診斷、病情、摘要、治療方案及預(yù)計(jì)醫(yī)療期間（包括住院治療及出院休養(yǎng)），醫(yī)師簽名，醫(yī)務(wù)科蓋章。如勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)受傷職工工作出不予認(rèn)定工傷的結(jié)論，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
八、若用人單位初步認(rèn)定送診職工為工傷，乙方應(yīng)嚴(yán)格按照工傷保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三大目錄）及費(fèi)用結(jié)算規(guī)定實(shí)施治療，不得使用超出三大目錄的.項(xiàng)目。
對(duì)工傷保險(xiǎn)藥品目錄中存在限制適應(yīng)癥的藥品，乙方醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情，如實(shí)在職工病歷中詳細(xì)記載或單獨(dú)提供病情說(shuō)明；未提供限制適應(yīng)癥說(shuō)明等發(fā)生的相應(yīng)費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付，用人單位或職工可向乙方追究相應(yīng)責(zé)任。
工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。
九、乙方醫(yī)師確因傷情需要，為工傷職工實(shí)施超出三大目錄范圍的項(xiàng)目，應(yīng)提前書(shū)面告知職工及其單位，實(shí)行單項(xiàng)費(fèi)用事前審批管理：通知用人單位填寫(xiě)《淄博市職工工傷特殊醫(yī)療審批表》，醫(yī)師寫(xiě)明傷情、理由、預(yù)期效果、涉及費(fèi)用，由用人單位報(bào)甲方批準(zhǔn)后方可使用。
危重?fù)尵瓤上扔枋┲�，但乙方醫(yī)師應(yīng)在事后立即通知職工及其單位并補(bǔ)辦填寫(xiě)事宜，補(bǔ)辦填表最長(zhǎng)不得超過(guò)5個(gè)工作日。
未按上述規(guī)定提前或補(bǔ)辦特殊審批發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付，由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)。
十、乙方對(duì)工傷職工實(shí)行費(fèi)用明細(xì)制度，門(mén)診就醫(yī)實(shí)行雙聯(lián)處方，住院治療必須提供費(fèi)用明細(xì)清單，做到項(xiàng)目、費(fèi)用同實(shí)際相符。門(mén)診帶藥不得超過(guò)七日量，出院帶藥不得超過(guò)十日量。乙方雙處方使用率不得低于95%。
十一、乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁掛床。對(duì)于已符合出院指征而未及時(shí)安排工傷職工出院的，其掛床期間的費(fèi)用由乙方承擔(dān)；如系職工或其家屬拒絕出院，乙方應(yīng)自通知其持有之日起停止按工傷醫(yī)療記賬，改按自費(fèi)病人處理，并及時(shí)將有關(guān)情況通知甲方及用人單位，由甲方與用人單位共同處理。
十二、甲方不定期對(duì)乙方門(mén)診處方及住院費(fèi)用進(jìn)行隨機(jī)抽查，查實(shí)乙方人員違反本協(xié)議、甲方不定期對(duì)乙方門(mén)診處方及住院費(fèi)用進(jìn)行隨機(jī)抽查，查實(shí)乙方人員違反本協(xié)議、不合理收費(fèi)、弄虛作假或醫(yī)護(hù)人員串通工傷職工騙取工傷保險(xiǎn)基金的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)責(zé)任的解除服務(wù)協(xié)議；并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有職業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其職業(yè)資格。情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
十三、本協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方可按照《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》、《中華人民共和國(guó)仲裁法》和《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向有關(guān)部門(mén)申請(qǐng)行政復(fù)議或向仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁或直接向人民法院提起行政訴訟。
十四、協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊(cè)資
金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方；任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前1個(gè)月通知對(duì)方，并報(bào)人社行政部門(mén)備案。
十五、協(xié)議雙方要嚴(yán)格履行協(xié)議規(guī)定的職責(zé)。協(xié)議執(zhí)行中，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療行為的監(jiān)督，建立日常審核、重點(diǎn)監(jiān)控、問(wèn)題稽查與反欺詐相結(jié)合的工作機(jī)制，防止各種違規(guī)行為發(fā)生。制定對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核辦法，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自律機(jī)制，促進(jìn)合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)、為工傷職工提供便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。十六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。
十七、本協(xié)議有效期自___年___月____日起至___年___月____日止（3年）。
甲方：沂源縣社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)處
法定代表人：（簽名）
乙方：
法定代表人：（簽名）
___年___月____日
個(gè)人醫(yī)療協(xié)議書(shū)4
甲方：________醫(yī)院
乙方：___________
鑒于患者_(dá)___曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條 協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
____市____年度職工平均工資：____元。
____市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條 償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)
第三條 方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的'款項(xiàng)。
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條 協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________醫(yī)院
乙方代表：________
日期：________
日期：________
個(gè)人醫(yī)療協(xié)議書(shū)5
甲方：
法定代表人：
住所：
電話：
統(tǒng)一信用代碼：
資質(zhì)證書(shū)號(hào)碼：
乙方：
法定代表人：
住所：
電話：
統(tǒng)一信用代碼：
資質(zhì)證書(shū)號(hào)碼：
第一章 總則
第一條 根據(jù)《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》第 章第 條規(guī)定，為了保證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享受基本醫(yī)療服務(wù)，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，按照誠(chéng)實(shí)守信的原則，經(jīng)平等協(xié)商，自愿簽訂本合同。
第二條 甲方聘請(qǐng)乙方為 市農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向參合對(duì)象公示，供其自主選擇。
第三條 雙方應(yīng)認(rèn)真遵守國(guó)家的有關(guān)規(guī)定及《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》（試行）及有關(guān)規(guī)定。
第四條 甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供參合人員名單及相關(guān)資料，及時(shí)向乙方通報(bào)合作醫(yī)療政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。
第五條 乙方所使用的合作醫(yī)療管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，甲方負(fù)責(zé)乙方合作醫(yī)療計(jì)算機(jī)管理及操作人員的培訓(xùn)。
第二章 醫(yī)療服務(wù)管理
第六條 乙方應(yīng)有專(zhuān)門(mén)的職能科室和人員負(fù)責(zé)合作醫(yī)療工作，嚴(yán)格執(zhí)行《 省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)規(guī)范》，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為參合農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。
第七條 乙方接診參合人員時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別，查看本人合作醫(yī)療證、身份證、住院治療出院時(shí)和門(mén)診治療，需核（報(bào)）銷(xiāo)家庭賬戶余額的，必須在患者本人合作醫(yī)療證的相應(yīng)欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現(xiàn)門(mén)診家庭賬戶、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算錯(cuò)誤，或因?qū)彶椴粐?yán)將非參合對(duì)象住院醫(yī)療費(fèi)用列入合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍的，甲方不予支付。
第八條 乙方為參合人員辦理入院時(shí)，應(yīng)按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)勸其改為門(mén)診治療。
第九條 乙方應(yīng)熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對(duì)象就醫(yī)和咨詢；對(duì)急、危、重病和慢性病患者不能因醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高而將尚未治愈的強(qiáng)行辦理出院。
第十條 甲方應(yīng)及時(shí)協(xié)助乙方為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供政策咨詢及其他服務(wù)，協(xié)調(diào)解決參合患者與乙方的矛盾。
第十一條 乙方應(yīng)向參合人員公示常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和常用藥品價(jià)格。
第十二條 不屬合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。
第十三條 乙方應(yīng)提高參合患者入院 日確診率，如 日內(nèi)仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，同時(shí)向甲方報(bào)告。
第十四條 乙方應(yīng)協(xié)助甲方負(fù)責(zé)參合患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，原則上實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診。
第十五條 乙方向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參合患者自己承擔(dān)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認(rèn)可）。
第三章 診療項(xiàng)目管理
第十六條 合作醫(yī)療基金不予支付項(xiàng)目
�。ㄒ唬┽t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)
1．院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。
2．出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。
�。ǘ┓羌膊≈委燀�(xiàng)目
1．各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。
2．各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。
3．各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。
4．各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)
1．各種自用的保保健、按摩、檢查和治療器械。
2．眼鏡、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具。
3．電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療等項(xiàng)目超出《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》第 章第 條規(guī)定報(bào)銷(xiāo)比例以外的。
4．省物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料及非傳染性病人的消毒費(fèi)。
（四）治療項(xiàng)目類(lèi)
1．各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源。
2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。
3．近視眼矯形術(shù)。
4．氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。
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1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目和各種性傳播疾��；
2．各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
第十七條 合作醫(yī)療基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用
�。ㄒ唬� 就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)；
�。ǘ� 空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、水電費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)、打印費(fèi)；
�。ㄈ� 陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)、加班費(fèi)、誤餐費(fèi)；
�。ㄋ模� 膳食費(fèi)；
（五） 文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。
第十八條 住院病人不遵守醫(yī)囑拒不出院，自醫(yī)院開(kāi)出出院通知單后發(fā)生的一切費(fèi)用；掛名住院或不符合住院標(biāo)淮的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。
第十九條 治療期間與患者病情無(wú)關(guān)的藥品、檢查、治療費(fèi)；處方與病情不符的藥品費(fèi)，甲方不予支付。
第二十條 未經(jīng)物價(jià)和衛(wèi)生主管部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定項(xiàng)目、新開(kāi)展的檢查、治療項(xiàng)目、自制制劑，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用；違反物價(jià)政策，超出規(guī)定零售價(jià)格收取的費(fèi)用；其他藥品，超出規(guī)定加成率收取的費(fèi)用，甲方不予支付。
第四章 藥品管理
第二十一條 甲方應(yīng)隨時(shí)提供用藥目錄變動(dòng)情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費(fèi)用中合作醫(yī)療基本用藥費(fèi)必須占 %以上（二級(jí)醫(yī)院 %以上）。
第二十二條 乙方提供的藥品應(yīng)占《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的 %以上，有符合基本醫(yī)療劑量規(guī)定的小包裝。
第二十三條 乙方違反物價(jià)政策，擅自抬高藥品價(jià)格所超出的高額部分甲方不予支付。
第五章 費(fèi)用給付
第二十四條 乙方應(yīng)在每月的月底將參合人員的結(jié)算材料、費(fèi)用清單、相關(guān)數(shù)據(jù)等核對(duì)準(zhǔn)確后報(bào)甲方。甲方根據(jù)乙方所報(bào)資料在 日內(nèi)審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤后雙方簽字認(rèn)可。原則上每個(gè)月甲方與乙方結(jié)算一次費(fèi)用。年終結(jié)算結(jié)轉(zhuǎn)材料必須在 月底報(bào)送甲方。
第二十五條 醫(yī)療費(fèi)結(jié)算
一、結(jié)算辦法
�。ㄒ唬� 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法
門(mén)診醫(yī)療費(fèi)由甲方按乙方實(shí)際補(bǔ)償給參合農(nóng)民的門(mén)診費(fèi)用每月核拔一次。
�。ǘ� 住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法
甲方向乙方支付住院醫(yī)療費(fèi)用按乙方對(duì)參合住院病人實(shí)際補(bǔ)償額每月結(jié)算一次。
如果合作醫(yī)療住院基金出現(xiàn)透支，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參合患者所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用總額按比例分?jǐn)?/p>
二、結(jié)算依據(jù)
�。ㄒ唬� 《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法〈試行〉》和本合同中規(guī)定不予支付項(xiàng)目。
�。ǘ� 《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》。
�。ㄈ� 定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)院各種結(jié)算費(fèi)用詳細(xì)清單、處方、檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、正規(guī)住院發(fā)票等有效憑據(jù)。
第六章 懲處
第二十六條 甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發(fā)生金額的兩倍罰款：
�。ㄒ唬� 虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫(yī)療基金的.；
�。ǘ� 治療和使用藥品與本病情無(wú)關(guān)發(fā)生的費(fèi)用計(jì)入合作醫(yī)療基金報(bào)銷(xiāo)范圍的；
�。ㄈ� 利用職權(quán)開(kāi)搭車(chē)藥、回扣藥品的；
�。ㄋ模� 其他違反合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用計(jì)入合作醫(yī)療基金報(bào)銷(xiāo)范圍的。
第二十七條 乙方有下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付，并視情節(jié)輕重給予一定數(shù)額的罰款。
一、違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定的或住院病歷不按規(guī)定詳細(xì)記錄病情治療經(jīng)過(guò)、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。
二、截留病人不及時(shí)轉(zhuǎn)診延誤病情的。
三、不執(zhí)行診療規(guī)范，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收院治療或故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間的。
第二十八條 乙方發(fā)生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計(jì)達(dá)三次，甲方將暫停其合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
第七章 爭(zhēng)議處理
第二十九條 本合同執(zhí)行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，乙方可按照《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》和《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院提請(qǐng)行政訴訟。
第八章 附則
第三十條 本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日止。
第三十一條 合同執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)及《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》等有調(diào)整的甲乙雙方按照新規(guī)定修改本合同，如無(wú)法達(dá)成協(xié)議，雙方可停止協(xié)議。合同執(zhí)行期間，乙方的注冊(cè)資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。
第三十二條 合同期滿前 個(gè)月，甲乙雙方可以續(xù)簽本合同，續(xù)簽合同前甲方應(yīng)對(duì)乙方進(jìn)行年度考核。年度考核不合格者，不再續(xù)簽新合同。
第三十三條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。
甲方（簽章）：
乙方（簽章）:
法定代表人：
法定代表人:
簽于: 年 月 日
簽于: 年 月 日
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