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校外安全協(xié)議書
在生活中，協(xié)議使用的頻率越來越高，簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟(jì)效益的手段。一般協(xié)議是怎么起草的呢？下面是小編整理的校外安全協(xié)議書，僅供參考，大家一起來看看吧。
校外安全協(xié)議書1
為保障正常的教學(xué)、工作和生活秩序，加強(qiáng)學(xué)生的安全教育，鑒于部分學(xué)生家長在校外給學(xué)生租房和租房陪讀的實(shí)際情況，根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》及我校實(shí)際情況和相關(guān)規(guī)定，同學(xué)生家長就在外租房和租房陪讀簽訂如下管理協(xié)議。
1、學(xué)生要求在外租(借)房住宿屬于學(xué)生(家長)本人自愿的個(gè)體行為，在校外住宿期間及其往返住宿地與學(xué)校之間路途所發(fā)生的一切危及自身人身安全、財(cái)產(chǎn)安全和危害社會(huì)行為產(chǎn)生的一切后果由自己完全承擔(dān)
2、各位家長或監(jiān)護(hù)人必須經(jīng)常到孩子租房的地方查看，查看租住處的生活、學(xué)習(xí)情況，有無安全隱患，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與房東協(xié)商解決隱患，并要求房東規(guī)范管理。
3、房東一定要按時(shí)鎖好大門，管理好自己家中租房學(xué)生，以防學(xué)生夜不歸宿，房東要隨時(shí)清點(diǎn)學(xué)生人數(shù)，發(fā)現(xiàn)未回學(xué)生要及時(shí)與家長取得聯(lián)系。如果出現(xiàn)問題，后果自負(fù)。
4、家長應(yīng)經(jīng)常對走讀學(xué)生進(jìn)行法制教育，安全教育和社會(huì)公德教育。住地發(fā)生變更時(shí)要及時(shí)將新的地址、聯(lián)系方式通知老師。
5、凡在校外租(借)房住宿的學(xué)生，家長必須陪護(hù)。租住房東和家長應(yīng)切實(shí)負(fù)擔(dān)起在住宿期間的安全管理責(zé)任，確保不發(fā)生各類安全事故和案件，如在校外住宿期間發(fā)生的`安全事故，責(zé)任由家長和房東負(fù)責(zé)
6、要求在校外租(借)房住宿學(xué)生家長及房東要教給孩子防火、防煤氣中毒、防觸電、防火災(zāi)，防不法侵害等安全知識(shí)與自救方法，注意用電安全，絕對不允許孩子使用電器(電爐子、電熱水器等)、不私自亂接電線、堅(jiān)決不允許使用蜂窩煤取暖等，平時(shí)不點(diǎn)火，不攜帶火機(jī)，不吸煙。
7、周六、周日的家校往返必須乘坐符合載客交通要求的車輛，嚴(yán)禁乘坐其他非法客運(yùn)車輛或超載客車往返家校。不要讓孩子獨(dú)自行走，必須要有同伴，嚴(yán)禁使用無牌、無照、無證的車輛接送，嚴(yán)禁超載接送孩子，發(fā)現(xiàn)有類似問題及時(shí)舉報(bào)交管部門，在接送過程中發(fā)生的事故學(xué)校概不負(fù)責(zé)，全部由家長負(fù)責(zé)，并要依法追究責(zé)任人的責(zé)任。
8、家長要告知房主時(shí)刻管理好孩子，堅(jiān)決禁止學(xué)生拿刀、槍等帶有尖銳器具的玩具嬉戲，確保游戲的安全性。如因租住處管理不善，發(fā)生的任何安全事故(如爆炸、拐騙、重傷害，走失等)學(xué)校概不負(fù)責(zé)
9、告知房主要教育孩子之間互相幫助，團(tuán)結(jié)友愛，不搞小團(tuán)體，不打擊報(bào)復(fù)。
10.學(xué)生在外發(fā)生事故或意外，應(yīng)積極與學(xué)校聯(lián)系，以便協(xié)助處理相關(guān)事宜。
本協(xié)議自簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份。一份學(xué)校留存，一份學(xué)生及家長留存，一份房東留存，有效期一學(xué)年。
學(xué)生租借房屋詳細(xì)地址：__________________________________
班主任簽字：_____________
學(xué)生本人簽字：_____________
家長簽名：__________
家長聯(lián)系電話：__________________
房東姓名：______________
房東聯(lián)系電話：________________________
時(shí)間：__________
校外安全協(xié)議書2
為了加強(qiáng)我校對校外寄宿生的安全管理，使每位寄宿生能夠安全地生活、學(xué)習(xí)，我校與房東、學(xué)生及其家長多方協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：
一、家長在給孩子租房時(shí)，不租住有安全隱患的房子，遠(yuǎn)離娛樂場所等不利于學(xué)生身心健康的環(huán)境。
二、學(xué)生家長切實(shí)履行監(jiān)護(hù)人職責(zé)，經(jīng)常到孩子住所了解情況，與房東協(xié)商達(dá)成學(xué)生安全有效協(xié)議。
三、家長與學(xué)校班主任老師要互通安全管理信息，本著 “教育在先，預(yù)防在前”的原則，學(xué)校、房東、家長都要將孩子的校外安全時(shí)時(shí)刻刻記在心上。
四、房東有義務(wù)告知寄宿生用電、用水、用煤的.安全使用方法，并告誡學(xué)生不要到有安全隱患的場所去。
五、當(dāng)有不法分子侵入學(xué)生住所，學(xué)生人身安全及財(cái)產(chǎn)受到威脅時(shí)，房東有責(zé)任保護(hù)學(xué)生免受傷害。房東有義務(wù)關(guān)注學(xué)生的身體狀況，如有病臥床不起者應(yīng)及時(shí)請醫(yī)送藥，并立即通知家長和班主任。
六、房東如發(fā)現(xiàn)所住學(xué)生有夜不歸宿，上課時(shí)間滯留在住所現(xiàn)象，要嚴(yán)加盤問，并告知學(xué)校。如有違法亂紀(jì)行為時(shí)要迅速報(bào)警，并通知家長和學(xué)校。
七、寄宿學(xué)生要嚴(yán)格要求自己，按時(shí)作息，與房東和諧相處，遇到矛盾時(shí)要冷靜，理智的合理的解決。不得招引社會(huì)閑散人員到住所聚會(huì)，吸煙酗酒等。
八、寄宿生要文明寄宿，遵紀(jì)守法，潔身自愛，互讓互諒，學(xué)會(huì)相處，讓家長、房東、學(xué)校放心，要立志成才，在校外爭做合格小公民。
九、讓我們共同攜手，為了學(xué)生的校外安全，讓社會(huì)、學(xué)校、家庭穩(wěn)定，努力為學(xué)生創(chuàng)造出一條平安之路，成才之路。
十、如寄宿生住所發(fā)生變更，寄宿生家長或?qū)W生要及時(shí)通知學(xué)校或班主任，以便學(xué)校與新的房東取得聯(lián)系。
十一、本協(xié)議一式三份。學(xué)校、家長、房東各持一份。一經(jīng)簽字方可生效。
學(xué)校：
家長：寄宿生： 聯(lián)系電話：
房東：聯(lián)系電話：寄宿住址：
年月日
校外安全協(xié)議書3
甲方：
乙方：
為保障學(xué)生正常的學(xué)習(xí)、生活秩序及生命財(cái)產(chǎn)的安全，加強(qiáng)對校外學(xué)生的安全教育和管理，根據(jù)《義務(wù)教育法》、《學(xué)生傷害事故處理辦法》等法律法規(guī)，遵照知情自愿的原則，甲乙雙方及學(xué)校就校外住宿生安全事宜，經(jīng)協(xié)商簽訂如下管理協(xié)議：
一、校外住宿生的`安全管理應(yīng)由甲方(房東)、乙方(學(xué)生家長)共同負(fù)責(zé)，因工作失職或責(zé)任不到位造成重大安全事故的，按相關(guān)法律追究責(zé)任。
二、學(xué)生在校外租(借)房住宿屬于學(xué)生(家長)本人自愿的個(gè)人行為。
三、甲方(房東)住宿環(huán)境、安全條件必須符合公安、消防、安監(jiān)、食品衛(wèi)生的相關(guān)要求，并持有安監(jiān)、消防部門及所轄派出所的相關(guān)證件，否則不允許招學(xué)生住宿。
四、招學(xué)生住宿并備有學(xué)生食堂的甲方(房東)，除必須達(dá)到住宿規(guī)定的條件外，還必須持有三證，即工商執(zhí)照、衛(wèi)生許可證和食堂工作人員健康證。
五、租住房東應(yīng)切實(shí)負(fù)擔(dān)起在住宿期間的安全管理責(zé)任，必須親自接送孩子上學(xué)和放學(xué)，必須在放學(xué)期間和晚上清查學(xué)生人數(shù)，掌握學(xué)生去向，并主動(dòng)與學(xué)生家庭、學(xué)校、派出所等單位聯(lián)系，必要時(shí)撥打“110”求救。必須正面教育學(xué)生按時(shí)作息，完成好文化課學(xué)習(xí)，禁止夜不歸宿以及和品行不正人員來往，確保不發(fā)生各類安全事故和案件，如在校外住宿期間發(fā)生的任何安全事故，責(zé)任由房東負(fù)責(zé)，應(yīng)迅速告知學(xué)生家長(監(jiān)護(hù)人)。
六、甲方必須無條件的接受公安、消防、安監(jiān)、食品衛(wèi)生、教育及學(xué)校的安全檢查，及時(shí)整改隱患，保證學(xué)生的生命安全。
七、學(xué)校對校外住宿學(xué)生及住宿地點(diǎn)要進(jìn)行監(jiān)管，經(jīng)檢查住宿條件不合格的，學(xué)�？梢悦髁罱谷胱。珜W(xué)生家長和房主同意學(xué)生入住的，學(xué)校可以向房東下禁住通知單，住宿生與學(xué)校無任何關(guān)系，出現(xiàn)事故學(xué)校無責(zé)任。
八、本協(xié)議自簽字之日起生效。一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，學(xué)校一份存檔。
有效期從_________年____月____日至_________年____月____日，期間學(xué)生搬離房東家，協(xié)議自行撤銷。
甲方：
日期：
乙方：
日期：
校外安全協(xié)議書4
甲方(房東)：乙方(學(xué)生)：
租(借)住房屋詳細(xì)地址：監(jiān)護(hù)人：
身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：
聯(lián)系電話：詳細(xì)地址：
住處學(xué)生總數(shù)：
為保障學(xué)生正常的學(xué)習(xí)、生活秩序及生命財(cái)產(chǎn)的安全，加強(qiáng)對校外學(xué)生的安全教育和管理，根據(jù)《義務(wù)教育法》、《學(xué)生傷害事故處理辦法》等法律法規(guī)，遵照知情自愿的.原則，甲乙雙方及學(xué)校就校外住宿生安全事宜，經(jīng)協(xié)商簽訂如下管理協(xié)議：
一、校外住宿生的安全管理應(yīng)由甲方(房東)、乙方(學(xué)生家長)共同負(fù)責(zé)，因工作失職或責(zé)任不到位造成重大安全事故的，按相關(guān)法律追究責(zé)任。
二、學(xué)生在校外租(借)房住宿屬于學(xué)生(家長)本人自愿的個(gè)人行為。
三、甲方(房東)住宿環(huán)境、安全條件必須符合公安、消防、安監(jiān)、食品衛(wèi)生的相關(guān)要求，并持有安監(jiān)、消防部門及所轄派出所的相關(guān)證件，否則不允許招學(xué)生住宿。
四、招學(xué)生住宿并備有學(xué)生食堂的甲方(房東)，除必須達(dá)到住宿規(guī)定的條件外，還必須持有三證，即工商執(zhí)照、衛(wèi)生許可證和食堂工作人員健康證。
五、租住房東應(yīng)切實(shí)負(fù)擔(dān)起在住宿期間的安全管理責(zé)任，必須親自接送孩子上學(xué)和放學(xué)，必須在放學(xué)期間和晚上清查學(xué)生人數(shù)，掌握學(xué)生去向，并主動(dòng)與學(xué)生家庭、學(xué)校、派出所等單位聯(lián)系，必要時(shí)撥打“110”求救。必須正面教育學(xué)生按時(shí)作息，完成好文化課學(xué)習(xí)，禁止夜不歸宿以及和品行不正人員來往，確保不發(fā)生各類安全事故和案件，如在校外住宿期間發(fā)生的任何安全事故，責(zé)任由房東負(fù)責(zé)，應(yīng)迅速告知學(xué)生家長(監(jiān)護(hù)人)。
六、甲方必須無條件的接受公安、消防、安監(jiān)、食品衛(wèi)生、教育及學(xué)校的安全檢查，及時(shí)整改隱患，保證學(xué)生的生命安全。
七、學(xué)校對校外住宿學(xué)生及住宿地點(diǎn)要進(jìn)行監(jiān)管，經(jīng)檢查住宿條件不合格的，學(xué)�？梢悦髁罱谷胱�，但學(xué)生家長和房主同意學(xué)生入住的，學(xué)�？梢韵蚍繓|下禁住通知單，住宿生與學(xué)校無任何關(guān)系，出現(xiàn)事故學(xué)校無責(zé)任。
八、本協(xié)議自簽字之日起生效。一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，學(xué)校一份存檔。
有效期從20xx年11月21日至20xx年11月21日，期間學(xué)生搬離房東家，協(xié)議自行撤銷。
甲方：(房東)
乙方：
20xx年11月21日
校外安全協(xié)議書5
甲方：永登縣第一中學(xué)聯(lián)系電話：0931—6422352
乙方：＿＿＿＿班學(xué)生＿＿＿＿家長姓名：＿＿＿＿家庭詳細(xì)住址：聯(lián)系電話：
租（借）住房屋詳細(xì)地址：
房主姓名：＿＿＿＿ 房主聯(lián)系電話：＿＿＿＿＿＿
（以上由學(xué)生本人如實(shí)填寫）
為保障正常的教育教學(xué)秩序，加強(qiáng)學(xué)生的安全教育，鑒于部分學(xué)生（家長）的迫切要求
，根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》及我校的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)研究決定，非城關(guān)戶籍學(xué)生（在城關(guān)鎮(zhèn)有自購房者除外）原則上必須住校，因特殊原因確需在校外租房住宿的.學(xué)生，必須簽訂如下管理協(xié)議。
一、 甲方職責(zé)：
1、積極動(dòng)員學(xué)生回校住宿，并廣泛征求家長意見。
2、定期了解租住學(xué)生學(xué)習(xí)、生活情況，對租住學(xué)生違紀(jì)、違法行為及時(shí)教育并作出處理。
二、乙方職責(zé)：
1、嚴(yán)格遵守學(xué)校作息時(shí)間，按時(shí)起床、午休、晚睡，不遲到、早退，曠課。
2、切實(shí)遵守學(xué)校紀(jì)律，不購買、藏匿各類兇器及易燃易爆的危險(xiǎn)品：不打架斗毆、不賭博或變相賭博，不看黃色淫穢書目、錄相；不上網(wǎng)、不抽煙、酗酒；不談情說愛，不帶異性同學(xué)進(jìn)租住地，不參與其他違法違紀(jì)活動(dòng)。
3、家長應(yīng)經(jīng)常對租住學(xué)生進(jìn)行法制教育，安全教育和社會(huì)公德教育。
4、租房住宿的同學(xué)必須定期向班主任老師匯報(bào)學(xué)習(xí)和住宿情況。尤其是住地發(fā)生變更時(shí)需及時(shí)將新地址、聯(lián)系方式通知老師。
5、隨時(shí)接受學(xué)校檢查與管理，一旦發(fā)現(xiàn)有重大違法違紀(jì)行為，服從學(xué)校處理。
三、校外租住系本人意愿，家長同意，租住期間，本人對自己言行及安全負(fù)責(zé)，發(fā)生一切安全事故由本人及家長承擔(dān)，學(xué)校及班主任不負(fù)連帶責(zé)任。
四、校外住宿生不享受國家在校寄宿生生活救助。
本協(xié)議自簽字之日起生效，（一式兩份，學(xué)校及家長各執(zhí)一份）。
學(xué) 生 簽 名：家 長 簽 名（手印）：
年月日
校外安全協(xié)議書6
甲方：___中學(xué)
聯(lián)系電話：____
乙方：____班學(xué)生____
家長姓名：____
家庭詳細(xì)住址：____
聯(lián)系電話：____
租（借）住房屋詳細(xì)地址：____
房主姓名：____
房主聯(lián)系電話：______
�。ㄒ陨嫌蓪W(xué)生本人如實(shí)填寫）
為保障正常的教育教學(xué)秩序，加強(qiáng)學(xué)生的安全教育，鑒于部分學(xué)生（家長）的迫切要求，根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》及我校的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)研究決定，非城關(guān)戶籍學(xué)生（在城關(guān)鎮(zhèn)有自購房者除外）原則上必須住校，因特殊原因確需在校外租房住宿的學(xué)生，必須簽訂如下管理協(xié)議。
一、甲方職責(zé)：
1、積極動(dòng)員學(xué)生回校住宿，并廣泛征求家長意見。
2、定期了解租住學(xué)生學(xué)習(xí)、生活情況，對租住學(xué)生違紀(jì)、違法行為及時(shí)教育并作出處理。
二、乙方職責(zé)：
1、嚴(yán)格遵守學(xué)校作息時(shí)間，按時(shí)起床、午休、晚睡，不遲到、早退，曠課。
2、切實(shí)遵守學(xué)校紀(jì)律，不購買、藏匿各類兇器及易燃易爆的.危險(xiǎn)品：不打架斗毆、不賭博或變相賭博，不看黃色淫穢書目、錄相；不上網(wǎng)、不抽煙、酗酒；不談情說愛，不帶異性同學(xué)進(jìn)租住地，不參與其他違法違紀(jì)活動(dòng)。
3、家長應(yīng)經(jīng)常對租住學(xué)生進(jìn)行法制教育，安全教育和社會(huì)公德教育。
4、租房住宿的同學(xué)必須定期向班主任老師匯報(bào)學(xué)習(xí)和住宿情況。尤其是住地發(fā)生變更時(shí)需及時(shí)將新地址、聯(lián)系方式通知老師。
5、隨時(shí)接受學(xué)校檢查與管理，一旦發(fā)現(xiàn)有重大違法違紀(jì)行為，服從學(xué)校處理。
三、校外租住系本人意愿，家長同意，租住期間，本人對自己言行及安全負(fù)責(zé)，發(fā)生一切安全事故由本人及家長承擔(dān)，學(xué)校及班主任不負(fù)連帶責(zé)任。
四、校外住宿生不享受國家在校寄宿生生活救助。
本協(xié)議自簽字之日起生效，（一式兩份，學(xué)校及家長各執(zhí)一份）。
學(xué)生簽名：____家長簽名（手印）：____
____年____月____日____年____月____日
校外安全協(xié)議書7
甲方：______中學(xué) 聯(lián)系電話：0000_____00000000
乙方：年班學(xué)生________ 聯(lián)系電話：____________
家長________ 聯(lián)系電話：____________
租（借）住房屋詳細(xì)地址：化隆縣________街（以學(xué)校為中心）________單元________號(hào)房主姓名：________身份證號(hào)碼________________________房主聯(lián)系電話：________________住處學(xué)生總數(shù)：_____
為保障正常的教學(xué)、工作和生活秩序，加強(qiáng)學(xué)生的安全教育，我校原則上不允許學(xué)生租房住宿，中學(xué)原則上不接收非本學(xué)區(qū)學(xué)生入學(xué)。鑒于部分學(xué)生（家長）的迫切要求，根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》及我校的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)研究決定，學(xué)生在校外租房住宿必須簽訂如下管理協(xié)議。
一、學(xué)生要求在校外租（借）房住宿屬于學(xué)生（家長）本人自愿的個(gè)體行為，在住宿期間及其往返住宿地與學(xué)校之間路途所發(fā)生的一切危及自身人身安全、財(cái)產(chǎn)安全和危害社會(huì)行為產(chǎn)生的后果由自己完全承擔(dān)。
二、租（借）房住宿或走讀學(xué)生必須遵守法律法規(guī)，遵守社會(huì)公德，遵守學(xué)校的規(guī)章制度，積極參加學(xué)校安排的'活動(dòng)，并無條件接受學(xué)校隨時(shí)的抽查。
三、家長應(yīng)經(jīng)常對走讀學(xué)生進(jìn)行法制教育，安全教育和社會(huì)公德教育。
四、租房住宿的同學(xué)必須定期向班主任老師匯報(bào)學(xué)習(xí)和住宿情況。尤其是住地發(fā)生變更時(shí)需及時(shí)將新地址、聯(lián)系方式通知老師。五、租住房東和住宿管理人員應(yīng)切實(shí)負(fù)擔(dān)起在住宿期間的安全管理責(zé)任，確保不發(fā)生各類安全事故和案件，如在校外住宿期間發(fā)生的任何安全事故，責(zé)任由房東和住宿管理人員負(fù)責(zé)。
六、學(xué)生在外發(fā)生事故或意外，應(yīng)積極與學(xué)校聯(lián)系，以便協(xié)助處理相關(guān)事宜。
七、本協(xié)議自簽字之日起生效。有效期從___________年______月________日至__________年____月__日
甲方：化隆縣第四中學(xué)乙方：學(xué)生本人（簽名）：______________
家長（簽名）：______________住宿房東（簽名）：________________
____年__月__日
校外安全協(xié)議書8
安全無小事，生命重于泰山。宿舍安全需時(shí)刻牢記。為了保證學(xué)生的人身和財(cái)產(chǎn)安全，防止貨站事故的發(fā)生，加強(qiáng)學(xué)生防范意識(shí)，結(jié)合我院實(shí)際，特制定學(xué)生宿舍安全責(zé)任書，廣大同學(xué)要以身作則，根據(jù)安全責(zé)任承諾書，切實(shí)把宿舍安全工作做好，作為一名經(jīng)貿(mào)學(xué)子，我們應(yīng)該以高度分責(zé)任的態(tài)度對待宿舍安全問題。并鄭重承諾：
一、嚴(yán)格遵守《河南經(jīng)貿(mào)職業(yè)學(xué)院宿舍安全，文明管理辦法》等學(xué)校有關(guān)規(guī)章制度，自覺愛惜使用建筑物附屬水電及安全設(shè)備和房間里的'一切公共物品，不得自行改裝、若因物品損壞或失誤造成的損壞無法明確責(zé)任人，由本宿舍人員共同承擔(dān)平均分?jǐn)偂?/p>
二、不在私拉亂接電線、私接電源以及宿舍及樓道內(nèi)使用和存放學(xué)校禁用違章電器。如電爐、電火鍋、電飯煲、電熱器、電熨斗、熱得快、煤油爐、酒精爐等，不動(dòng)用任何明火。
三、科學(xué)用電、合理用電，學(xué)會(huì)正確處理相關(guān)緊急事件。
四、不損壞、拆裝、挪用消防設(shè)施和器材。
五、妥善保管好自己的貴重物品及現(xiàn)金，提高安全防范意識(shí)。
六、節(jié)約用電，注意安全。人人做到及時(shí)關(guān)閉水源、電源且相互監(jiān)督。遵守公共道德，維護(hù)生活秩序。
七、不得在宿舍從事麻將、賭博、吸煙、酗酒、偷竊、打架、喧嘩等行為及進(jìn)行商業(yè)活動(dòng)。
八、離開宿舍時(shí)，必須鎖門，以保證財(cái)產(chǎn)安全。不得私自調(diào)換房間、床位。
九、未經(jīng)允許不得私自動(dòng)用他人物品，帶他人入住，若有來訪，必須經(jīng)批準(zhǔn)，否則按偷竊論處。
十、不得在墻上亂涂亂畫、張貼、雕刻。不得在室內(nèi)傳播xx書刊、雜志等。
十一、晚上11：00后停止一切娛樂(如打牌、唱歌、聽收音機(jī)、聊天等)影響他人的活動(dòng)。
十二、入住者不得在樓梯、走廊、出入口、過道等公共區(qū)域堆放雜物
十三、任何人員必須服從宿舍管理人員的管理、安排、監(jiān)督。在學(xué)院內(nèi)擔(dān)當(dāng)重要職位的同學(xué)應(yīng)以身作則，起好帶頭作用。
十四、任何學(xué)生必須遵守《河南經(jīng)貿(mào)職業(yè)學(xué)院宿舍安全管理?xiàng)l例》及《河南經(jīng)貿(mào)職業(yè)學(xué)院學(xué)生安全管理?xiàng)l例》，如有違反，發(fā)生事故由學(xué)生本人負(fù)責(zé)。主動(dòng)接受學(xué)校和全體同學(xué)的監(jiān)督，嚴(yán)格自律，嚴(yán)防安全事故的發(fā)生，讓我們用責(zé)任筑起我們的安全防線!
十五、作為大學(xué)生，我將嚴(yán)格要求自身行為，認(rèn)真學(xué)習(xí)《河南經(jīng)貿(mào)職業(yè)學(xué)院學(xué)生宿舍安全承諾書》。努力爭創(chuàng)星級文明宿舍。
十六、本人已知曉《河南經(jīng)貿(mào)職業(yè)學(xué)院學(xué)生宿舍安全承諾書》的全部內(nèi)容，現(xiàn)簽字作以上條款承諾。
協(xié)議人：________
日期：________年________月________日
校外安全協(xié)議書9
為了發(fā)揚(yáng)青年志愿者“奉獻(xiàn)、友愛、互助、進(jìn)步”的精神，使我青年志愿者能充分參加到活動(dòng)中，更快地融入物機(jī)院團(tuán)委學(xué)生會(huì)，了解團(tuán)委學(xué)生會(huì)，我們部門策劃了本次青年志愿者敬老院獻(xiàn)愛心的活動(dòng)。為了保證每一位參與者在活動(dòng)中的'安全，我內(nèi)部機(jī)構(gòu)成員已經(jīng)分散責(zé)任制，保證參與者在安全融洽的氛圍下展開此次活動(dòng)。以此為前提，我部門特向?qū)W院團(tuán)委提出此次活動(dòng)的申請。在活動(dòng)開展期間，活動(dòng)參與者的一切安全由我青年志愿者協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)。保證活動(dòng)安全順利完成。具體的事項(xiàng)如下：參與出游的學(xué)生要特別注意人身和財(cái)物安全，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，須遵守下列規(guī)定:
�。�1）必須是自愿參與集體外出活動(dòng)；
（2）必須遵守國家法律、院紀(jì)院規(guī)、交通規(guī)則，尊重民族地區(qū)的風(fēng)俗習(xí)慣；
�。�3）嚴(yán)禁在危險(xiǎn)場所從事活動(dòng)，不得到險(xiǎn)要地帶游玩；
（4）注重禮貌待人，體現(xiàn)交大學(xué)子良好的精神風(fēng)貌；
�。�5）按照負(fù)責(zé)人的統(tǒng)一安排開展活動(dòng)，不得單獨(dú)行動(dòng)；
�。�6）積極協(xié)助負(fù)責(zé)人做好隊(duì)員的安全事宜，杜絕各種安全事故的發(fā)生。
�。�7)動(dòng)過程中聽從指揮，不要單獨(dú)行動(dòng)，遇到問題可與小組長或?qū)в�、帶�?duì)老師聯(lián)系，請不要擅自作決定；
（8)得隨意損壞公共設(shè)施；
（9)點(diǎn)返回，離開集體時(shí)，指導(dǎo)教師和班干部一定要清查本班人數(shù)；學(xué)生違反以上規(guī)定而造成的人生安全，財(cái)產(chǎn)損失以及其它事故，均由學(xué)生本人承擔(dān)責(zé)任。
物理與機(jī)電工程學(xué)院團(tuán)委組織部
20xx.05.10
校外安全協(xié)議書10
甲方：
乙方：
為確保您的孩子的安全，杜絕一切安全事故發(fā)生，請家長明確自己對學(xué)生的監(jiān)護(hù)責(zé)任，現(xiàn)將我校加強(qiáng)安全保障的幾點(diǎn)意見印發(fā)給您，請家長與學(xué)校密切配合，做好以下作：
1、家長負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)學(xué)生的安全，防止意外事故的發(fā)生。做到防火、防盜、防交通事故、防觸電、防意外傷害傷等。教育孩子嚴(yán)禁私自到河、池、壩塘、水庫游玩，遠(yuǎn)離水源，防止溺水事故發(fā)生。
2、上學(xué)，放學(xué)要求家長接送，否則發(fā)生校外安全事故由家長承擔(dān)全部責(zé)任。
3、為了您的孩子的安全，家長有事需進(jìn)入校園時(shí)，說明情況，在門衛(wèi)室登記，方可進(jìn)入學(xué)校。
4、為確保孩子的安全，接送孩子時(shí)車輛不準(zhǔn)進(jìn)入校園。
5、教育學(xué)生上學(xué)、放學(xué)不準(zhǔn)騎自行車，上學(xué)、放學(xué)的路上不準(zhǔn)乘坐車況不好或沒有相應(yīng)駕駛執(zhí)照的車輛。上學(xué)、放學(xué)的`路上不準(zhǔn)逗留玩耍，注意交通安全和個(gè)人安全，上學(xué)要按時(shí)到校，放學(xué)要準(zhǔn)時(shí)回家。
6、教育孩子在校期間，不準(zhǔn)擅自離校逃學(xué)。孩子生病，必須由家長親自來接，以防意外事故的發(fā)生。
7、孩子在家生病或有事要由家長打電話向老師請假(家長必須交請假條)學(xué)生未到校發(fā)生安全事故由家長負(fù)全部責(zé)任。（家長不請假，學(xué)生無故不到校，每學(xué)期曠課累計(jì)達(dá)3次，由家長將孩子領(lǐng)回家自己教育，教育好后再返校，期間發(fā)生任何安全事故與學(xué)校無關(guān)。）
8、學(xué)校上午7:30開門，8:00上課：11:35放學(xué)；下午13:00開門，13:30上課，15:40放學(xué)，16:30清校，請注意接送孩的時(shí)間，過早將孩子送到校門口(或?qū)W生自己早到)，發(fā)生安全事故，由家長自己承擔(dān)一切責(zé)任。
9、堅(jiān)決杜絕學(xué)生到網(wǎng)吧、游戲廳等場所上網(wǎng)、打游戲，防止社會(huì)不良行為的侵蝕。
10、教育學(xué)生要遵紀(jì)守法，愛護(hù)學(xué)校公共財(cái)物和設(shè)施，損壞照價(jià)賠償。
11、學(xué)生外出游玩及各種比賽、競賽和培訓(xùn)班等必須由家長陪同、接送。
12、家長應(yīng)對以身作則，為孩子作出表率；家長有責(zé)任和義務(wù)為孩子營造奮發(fā)進(jìn)取、積極向上的家庭文化氛圍，針對孩子不同的年齡階段開展有益孩子身心健康成長的豐富多彩的文娛活動(dòng)。
若因家長監(jiān)管不到位發(fā)生的安全問題，由家長自己承擔(dān)一切責(zé)任。本協(xié)議一式兩份，甲方和乙方各執(zhí)一份。
本協(xié)議書簽訂之日起生效至該生(因畢業(yè)、轉(zhuǎn)學(xué)或其它原因)終止研和宋官小學(xué)學(xué)籍時(shí)止。
班主任聯(lián)系電話：
家長聯(lián)系電話：
甲方：（蓋章）
乙方:(家長簽名）
班主任：（簽名）
�。▽W(xué)生簽名）
______年______月______日
校外安全協(xié)議書11
甲方：廈門城市職業(yè)學(xué)院____學(xué)部（以下簡稱甲方）
乙方：學(xué)生__________________________（以下簡稱乙方）
家長__________________________（以下簡稱乙方）
學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)是校企合作教育的重要環(huán)節(jié)，為切實(shí)加強(qiáng)學(xué)生實(shí)習(xí)期間的安全管理，確保實(shí)習(xí)工作安全有序進(jìn)行，根據(jù)教育部《普通高等學(xué)校學(xué)生安全教育及管理暫行規(guī)定》、《學(xué)生傷害事故處理辦法》和學(xué)院《學(xué)生校外實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)安全管理規(guī)定》等文件精神，在安排頂崗實(shí)習(xí)前甲乙雙方簽訂協(xié)議如下：
一、甲方責(zé)任
1、甲方在組織實(shí)習(xí)前，要對乙方進(jìn)行交通安全、生產(chǎn)安全等教育，向?qū)W生宣講實(shí)習(xí)過程中各項(xiàng)安全規(guī)定。
2、甲方要在實(shí)習(xí)期間選派教師了解學(xué)生實(shí)習(xí)情況，與實(shí)習(xí)單位進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，同時(shí)進(jìn)一步對學(xué)生進(jìn)行安全教育、管理。
二、乙方責(zé)任
1、乙方要按照甲方教學(xué)計(jì)劃和實(shí)習(xí)單位的要求從事頂崗實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)期間必須服從指導(dǎo)教師的工作安排和指導(dǎo)，努力提高職業(yè)素質(zhì)和工作能力，積極爭取就業(yè)機(jī)會(huì)。實(shí)習(xí)期間必須嚴(yán)格遵守甲方和實(shí)習(xí)單位的各種規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，積極接受安全教育和管理，加強(qiáng)工作、生活過程的'安全意識(shí)和紀(jì)律，努力維護(hù)甲乙雙方的聲譽(yù)。
�。病⒁曳皆诠ぷ髦嗤獬霰仨氄鞯脦ш�(duì)教師的同意，并三人以上結(jié)伴而行，嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，確保自身安全，以防意外事故發(fā)生；杜絕一切危險(xiǎn)、違法活動(dòng)；嚴(yán)禁進(jìn)網(wǎng)吧、歌廳等具有安全隱患的場所；避免與陌生人和流竄人員交往，以防上當(dāng)受騙。
三、違約責(zé)任
1、乙方在實(shí)習(xí)期內(nèi)，由于客觀原因造成的意外安全事故，學(xué)校將協(xié)助乙方共同向有關(guān)方面追究責(zé)任，但學(xué)校不承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任；乙方個(gè)人自主選擇實(shí)習(xí)單位的，如出現(xiàn)安全問題由乙方自己負(fù)責(zé)處理。
2、如果乙方因違反本協(xié)議以及學(xué)校、實(shí)習(xí)單位的其它一切安全制度、安全條例、操作規(guī)程，由自身原因而引起的人身傷亡事故，由乙方自己承擔(dān)全部責(zé)任。
３、乙方到達(dá)實(shí)習(xí)單位后，確需中途離開單位或終止工作，必須提出書面申請，征得帶隊(duì)老師的同意批準(zhǔn)，并跟實(shí)習(xí)單位辦理有關(guān)手續(xù)后方可離開。否則，由此引發(fā)的一切安全責(zé)任，由學(xué)生本人承擔(dān)。
四、其它約定
1、實(shí)習(xí)期為_____年____月____日至______年____月____日，實(shí)習(xí)期滿甲方根據(jù)實(shí)習(xí)學(xué)生的個(gè)人表現(xiàn)給出實(shí)習(xí)評定。
2、學(xué)生結(jié)束實(shí)習(xí)后，其行為均由學(xué)生負(fù)責(zé)。
3、以上未盡事宜，視情雙方協(xié)商處理。本協(xié)議一式兩份，學(xué)院和學(xué)生各留一份，雙方簽字后生效。
4、不滿18周歲，需學(xué)生家長簽字，此協(xié)議方有效。
廈門城市職業(yè)學(xué)院____學(xué)部（蓋章）________學(xué)生簽字：
實(shí)習(xí)負(fù)責(zé)人簽字：______家長簽字：________
_年_月_日_年_月_日
校外安全協(xié)議書12
甲方：_______________
聯(lián)系電話：_______________
乙方：_______________
班學(xué)生：_______________
家長姓名：_______________
家庭詳細(xì)住址：_______________
聯(lián)系電話：_______________
租（借）住房屋詳細(xì)地址：_______________
房主姓名：_______________
房主聯(lián)系電話：_______________
為保障正常的教育教學(xué)秩序，加強(qiáng)學(xué)生的安全教育，鑒于部分學(xué)生和家長的.申請要求，根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》及我校的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)研究決定，學(xué)生在校外租房住宿必須簽訂如下管理協(xié)議。
一、甲方職責(zé)：
1、積極動(dòng)員學(xué)生回校住宿，并廣泛征求家長意見。
2、定期了解租住學(xué)生學(xué)習(xí)、生活情況，對租住學(xué)生違紀(jì)、違法行為及時(shí)教育并作出處理。
二、乙方職責(zé)：
1、嚴(yán)格遵守學(xué)校作息時(shí)間，按時(shí)起床、午休、晚睡，不遲到、早退，曠課。
2、嚴(yán)格遵守學(xué)校規(guī)章制度，在校外期間不購買、藏匿各類兇器及易燃易爆的危險(xiǎn)品：不打架斗毆、不賭博或變相賭博，不看黃色淫穢書目、錄相；不上網(wǎng)、不抽煙、酗酒；不談情說愛，不帶異性同學(xué)進(jìn)租住地，不參與其他違法違紀(jì)活動(dòng)。
3、家長應(yīng)經(jīng)常對租住學(xué)生進(jìn)行法制教育，安全教育和社會(huì)公德教育。
4、租房住宿的同學(xué)必須定期向班主任老師匯報(bào)學(xué)習(xí)和住宿情況。尤其是住地發(fā)生變更時(shí)需及時(shí)將新地址、聯(lián)系方式通知老師。
5、隨時(shí)接受學(xué)校檢查與管理，一旦發(fā)現(xiàn)有重大違法違紀(jì)行為，服從學(xué)校處理。
三、校外租住系本人或家長申請，經(jīng)家長同意，租住期間，本人對自己言行及安全負(fù)責(zé)，發(fā)生一切安全事故由本人及家長或租住地監(jiān)護(hù)人承擔(dān)，學(xué)校及班主任不負(fù)連帶責(zé)任。
四、校外住宿生不享受國家農(nóng)村在校寄宿生免費(fèi)營養(yǎng)早餐。
本協(xié)議自簽字之日起生效，（一式兩份，學(xué)校及家長各執(zhí)一份）。
學(xué)生：_______________
家長（手�。篲______________
租住地監(jiān)護(hù)人：_______________
____年____月____日
校外安全協(xié)議書13
甲方：（以下簡稱甲方）
乙方：學(xué)生（以下簡稱乙方）
家長（以下簡稱乙方）
學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)是高校本科教育的重要環(huán)節(jié)，為切實(shí)加強(qiáng)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)期間的安全管理，確保實(shí)習(xí)工作安全有序進(jìn)行，根據(jù)教育部《普通高等學(xué)校學(xué)生安全教育及管理暫行規(guī)定》、和學(xué)院有關(guān)實(shí)習(xí)管理文件精神，在安排畢業(yè)實(shí)習(xí)前甲乙雙方簽訂協(xié)議如下：
一、甲方責(zé)任
1、甲方在組織實(shí)習(xí)前，要對乙方進(jìn)行交通安全、生產(chǎn)安全等教育，向?qū)W生宣講實(shí)習(xí)過程中各項(xiàng)安全規(guī)定。
2、甲方要在實(shí)習(xí)期間選派教師了解學(xué)生實(shí)習(xí)情況，與實(shí)習(xí)單位進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，同時(shí)進(jìn)一步對學(xué)生進(jìn)行安全教育、管理。
二、乙方責(zé)任
1、乙方要按照甲方教學(xué)計(jì)劃和實(shí)習(xí)單位的要求從事畢業(yè)實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)期間必須服從指導(dǎo)教師（校內(nèi)、校外）的工作安排和指導(dǎo)，努力提高職業(yè)素質(zhì)和工作能力，積極爭取就業(yè)機(jī)會(huì)。實(shí)習(xí)期間必須嚴(yán)格遵守甲方和實(shí)習(xí)單位的.各種規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，積極接受安全教育和管理，加強(qiáng)工作、生活過程的安全意識(shí)和紀(jì)律，努力維護(hù)甲乙雙方的聲譽(yù)。
�。病⒁曳皆诠ぷ髦嗤獬霰仨氄鞯脤�(shí)習(xí)單位指導(dǎo)教師的同意，并三人以上結(jié)伴而行，嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，確保自身安全，以防意外事故發(fā)生；杜絕一切危險(xiǎn)、違法活動(dòng)；嚴(yán)禁進(jìn)網(wǎng)吧、歌廳等具有安全隱患的場所；避免與陌生人和流竄人員交往，以防上當(dāng)受騙。
三、違約責(zé)任
1、乙方在實(shí)習(xí)期內(nèi)，由于客觀原因造成的意外安全事故，學(xué)校將協(xié)助乙方共同向有關(guān)方面追究責(zé)任，但學(xué)校不承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任；乙方個(gè)人自主選擇實(shí)習(xí)單位的，如出現(xiàn)安全問題由乙方自己負(fù)責(zé)處理。
2、如果乙方因違反本協(xié)議以及學(xué)校、實(shí)習(xí)單位的其它一切安全制度、安全條例、操作規(guī)程，由自身原因而引起的人身傷亡事故，由乙方自己承擔(dān)全部責(zé)任。
�。场⒁曳降竭_(dá)實(shí)習(xí)單位后，確需中途離開單位或終止工作，必須提出書面申請，征得指導(dǎo)老師（校內(nèi)、校外）的同意批準(zhǔn)，并跟實(shí)習(xí)單位辦理有關(guān)手續(xù)后方可離開。否則，由此引發(fā)的一切安全責(zé)任，由學(xué)生本人承擔(dān)。
四、其它約定
1、實(shí)習(xí)期為年_月_日至_ _年_月__日，實(shí)習(xí)期滿甲方根據(jù)實(shí)習(xí)學(xué)生的個(gè)人表現(xiàn)給出實(shí)習(xí)評定。
2、以上未盡事宜，視情雙方協(xié)商處理。本協(xié)議一式兩份，學(xué)院和學(xué)生各留一份，雙方簽字后生效。
3、需學(xué)生家長簽字，此協(xié)議方有效。
太原工業(yè)學(xué)院化學(xué)與化工系（蓋章）學(xué)生簽字：
實(shí)習(xí)負(fù)責(zé)人簽字：家長簽字：
年月日年月日
校外安全協(xié)議書14
甲方(房東)：________
乙方(學(xué)生)：________
租(借)住房屋詳細(xì)地址：________
監(jiān)護(hù)人：________
身份證號(hào)碼：________
聯(lián)系電話：________
聯(lián)系電話：________
詳細(xì)地址：________
住處學(xué)生總數(shù)：________
為保障學(xué)生正常的學(xué)習(xí)、生活秩序及生命財(cái)產(chǎn)的安全，加強(qiáng)對校外學(xué)生的安全教育和管理，根據(jù)《義務(wù)教育法》、《學(xué)生傷害事故處理辦法》等法律法規(guī)，遵照知情自愿的原則，甲乙雙方及學(xué)校就校外住宿生安全事宜，經(jīng)協(xié)商簽訂如下管理協(xié)議：
一、校外住宿生的安全管理應(yīng)由甲方(房東)、乙方(學(xué)生家長)共同負(fù)責(zé)，因工作失職或責(zé)任不到位造成重大安全事故的，按相關(guān)法律追究責(zé)任。
二、學(xué)生在校外租(借)房住宿屬于學(xué)生(家長)本人自愿的個(gè)人行為。
三、甲方(房東)住宿環(huán)境、安全條件必須符合公安、消防、安監(jiān)、食品衛(wèi)生的'相關(guān)要求，并持有安監(jiān)、消防部門及所轄派出所的相關(guān)證件，否則不允許招學(xué)生住宿。
四、招學(xué)生住宿并備有學(xué)生食堂的甲方(房東)，除必須達(dá)到住宿規(guī)定的條件外，還必須持有三證，即工商執(zhí)照、衛(wèi)生許可證和食堂工作人員健康證。
五、租住房東應(yīng)切實(shí)負(fù)擔(dān)起在住宿期間的安全管理責(zé)任，必須親自接送孩子上學(xué)和放學(xué)，必須在放學(xué)期間和晚上清查學(xué)生人數(shù)，掌握學(xué)生去向，并主動(dòng)與學(xué)生家庭、學(xué)校、派出所等單位聯(lián)系，必要時(shí)撥打“ 110”求救。必須正面教育學(xué)生按時(shí)作息，完成好文化課學(xué)習(xí)，禁止夜不歸宿以及和品行不正人員來往，確保不發(fā)生各類安全事故和案件，如在校外住宿期間發(fā)生的任何安全事故，責(zé)任由房東負(fù)責(zé)，應(yīng)迅速告知學(xué)生家長(監(jiān)護(hù)人)。
六、甲方必須無條件的接受公安、消防、安監(jiān)、食品衛(wèi)生、教育及學(xué)校的安全檢查，及時(shí)整改隱患，保證學(xué)生的生命安全。
七、學(xué)校對校外住宿學(xué)生及住宿地點(diǎn)要進(jìn)行監(jiān)管，經(jīng)檢查住宿條件不合格的，學(xué)�？梢悦髁罱谷胱�，但學(xué)生家長和房主同意學(xué)生入住的，學(xué)�？梢韵蚍繓|下禁住通知單，住宿生與學(xué)校無任何關(guān)系，出現(xiàn)事故學(xué)校無責(zé)任。
八、本協(xié)議自簽字之日起生效。一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，學(xué)校一份存檔。
有效期從20________年11月21日至20________年11月21日，期間學(xué)生搬離房東家，協(xié)議自行撤銷。
甲方：(房東)________
乙方：________
20________年11月21日
校外安全協(xié)議書15
甲方：
乙方：
租（借）住房屋詳細(xì)地址：
房主姓名：
房主聯(lián)系電話：
�。ㄒ陨嫌蓪W(xué)生本人如實(shí)填寫）
為保障正常的教育教學(xué)秩序，加強(qiáng)學(xué)生的.安全教育，鑒于部分學(xué)生（家長）的迫切要求，根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》及我校的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)研究決定，非城關(guān)戶籍學(xué)生（在城關(guān)鎮(zhèn)有自購房者除外）原則上必須住校，因特殊原因確需在校外租房住宿的學(xué)生，必須簽訂如下管理協(xié)議。
一、甲方職責(zé)：
1、積極動(dòng)員學(xué)生回校住宿，并廣泛征求家長意見。
2、定期了解租住學(xué)生學(xué)習(xí)、生活情況，對租住學(xué)生違紀(jì)、違法行為及時(shí)教育并作出處理。
二、乙方職責(zé)：
1、嚴(yán)格遵守學(xué)校作息時(shí)間，按時(shí)起床、午休、晚睡，不遲到、早退，曠課。
2、切實(shí)遵守學(xué)校紀(jì)律，不購買、藏匿各類兇器及易燃易爆的危險(xiǎn)品：不打架斗毆、不賭博或變相賭博，不看黃色淫穢書目、錄相；不上網(wǎng)、不抽煙、酗酒；不談情說愛，不帶異性同學(xué)進(jìn)租住地，不參與其他違法違紀(jì)活動(dòng)。
3、家長應(yīng)經(jīng)常對租住學(xué)生進(jìn)行法制教育，安全教育和社會(huì)公德教育。
4、租房住宿的同學(xué)必須定期向班主任老師匯報(bào)學(xué)習(xí)和住宿情況。尤其是住地發(fā)生變更時(shí)需及時(shí)將新地址、聯(lián)系方式通知老師。
5、隨時(shí)接受學(xué)校檢查與管理，一旦發(fā)現(xiàn)有重大違法違紀(jì)行為，服從學(xué)校處理。
三、校外租住系本人意愿，家長同意，租住期間，本人對自己言行及安全負(fù)責(zé)，發(fā)生一切安全事故由本人及家長承擔(dān)，學(xué)校及班主任不負(fù)連帶責(zé)任。
四、校外住宿生不享受國家在校寄宿生生活救助。
本協(xié)議自簽字之日起生效，（一式兩份，學(xué)校及家長各執(zhí)一份）。
學(xué)生簽名：
家長簽名（手�。�
___年___月___日
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