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保安公司補償協(xié)議書
在不斷進步的時代，協(xié)議的使用頻率呈上升趨勢，簽訂協(xié)議后則有法可依，有據(jù)可尋。什么樣的協(xié)議才是有效的呢？下面是小編收集整理的保安公司補償協(xié)議書，希望能夠幫助到大家。
保安公司補償協(xié)議書1
甲方：
乙方：
身份證號碼：
甲乙雙方就乙方申請解除勞動合同一事，經(jīng)平等協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：1)乙方于_______年_______月_______日離職于甲方2)甲方于乙方辦理完畢離職手續(xù)之日一次性向乙方支付人民幣RMB：_________該款包括獎金、加班工資、津貼、經(jīng)濟補償金或賠償金、福利等甲方依法應向乙方支付的所有款項;3)上述款項支付完畢后，雙方基于勞動關系的權利義務全部結清，乙方不得再以任何方式到任何部門、機關向甲方主張基于勞動關系的任何權利;4)本協(xié)議為雙方自愿平等協(xié)商達成，無欺詐、脅迫的情形，并不得向無關的`第三者透露;5)如果乙方違反本協(xié)議約定，甲方有權要求乙方退回上述已支付的款項，并要求乙方支付同等金額的違約金;6)本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
甲方：
乙方：
_______年_______月_______日
_______年_______月_______日
保安公司補償協(xié)議書2
甲方：_________（以下簡稱“甲方”）
乙方：_________（以下簡稱“乙方”）
甲方委托乙方負責_________公司的安全保衛(wèi)工作，包括治安、保衛(wèi)、防火、防盜等。經(jīng)雙方協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、乙方向甲方派遣保安員伍名，具體人員須經(jīng)甲方確認，保安人員的招聘、錄用、勞動關系等相關事宜均由乙方負責。
二、所派保安人員必須恪守職責，服從雙方的管理，雙方均可提出給予調換保安人員的要求，一般應提前七天以書面形式通知。
三、保安員職責
1、保安員要嚴格遵守《保安員守則》的規(guī)定，忠于職守，責任心強，積極做好“防火、防盜、防破壞、防事故”的“四防”工作。
2、嚴格按規(guī)定著裝，佩戴保安標志和上崗證件，注重儀表儀容。著裝整齊，值班時不準擅離崗位，不準嬉戲打鬧，不準看書報、吃零食，不準聽收錄機及進行其他與值班無關的事。保持門崗內外清潔衛(wèi)生。
3、堅持文明執(zhí)勤，禮貌待人，不講臟話。處理問題時要講原則，態(tài)度和氣，不急不躁，以理服人，遇到爭執(zhí)不下的時候，可向客戶匯報。
4、嚴格交接班制度，下班不接，上班不離。交接班時，應明確任務和上一班遺留問題并填寫交接班記錄。
5、做好來客登記及聯(lián)系工作，做好考勤監(jiān)督與信件收發(fā)工作，不準私拆單位及個人的信件；不準打與工作無關的電話。
6、必須牢記火警、盜警和直屬上級領導的電話號碼和無線電通訊呼號，以備急用。
7、嚴格遵守甲方的規(guī)章制度，對違反甲方制度的保安員，如情節(jié)較輕且未造成甲方經(jīng)濟損失，經(jīng)甲方提出可以在7個工作日內更換人員；如造成了甲方的經(jīng)濟損失，按本合同第七條執(zhí)行。
8、每日認真填寫保安執(zhí)勤記錄表，在甲方需要時及時提供。
四、甲方的'權利及義務
1、應為保安人員提供必要的工作條件包括住宿、就餐及相應的辦公值班用具。
2、負責對保安人員進行單位規(guī)章制度的教育；
3、甲方有權對乙方保安人員進行現(xiàn)場指揮和按保安值勤安排表安排值班；如需安排值勤安排表時間外加班的，則加班費用由甲方直接支付給保安人員。
4、甲方對乙方保安人員提出的安全保衛(wèi)方面的合理化建議應予以重視，為共同搞好本合同約定的區(qū)域內安全保衛(wèi)工作創(chuàng)造條件。
5、所派保安員，每人每月_________元，隊長工資一名為_________元。合同生效后，在三天內一次性向乙方付清二年的保安服務費，合計_________元整。本收費未包括國家法定十天休息日加班工資，如甲方要求保安員加班，則加班費由甲方直接按國家規(guī)定發(fā)放給加班保安員。
五、乙方的權利及義務
1、乙方負責向甲方推薦30以上，身體健康、責任心強并經(jīng)甲方確認的保安人員上崗，并向甲方提供保安人員的基本情況。
2、保安人員實行統(tǒng)一著裝，服裝由乙方提供。
3、乙方所派出的保安人員在派駐之前必須經(jīng)過正式醫(yī)院體檢，確保保安人員沒有不適宜保安工作的任何疾病。
4、乙方負責對保安員進行治安、保衛(wèi)、防火、防盜等崗前培訓，且培訓合格，定期對保安員進行崗位再培訓，不定期進行督查。
5、如保安人員因病或其它原因缺勤，乙方負責及時安排其他保安人員代替，如甲方對所派人員不滿意并提出正當理由要求換人，書面通知乙方，乙方在7天內換人，直至甲方滿意。
6、為保安人員投保人身意外險。如乙方保安人員在工作期間遭受意外傷害，由乙方負責向保險公司索賠，甲方在舉證等程序上給予配合。
7、乙方保安人員在本合同規(guī)定時間和范圍內為甲方服務而造成的人身傷害由乙方負責，甲方不承擔任何責任。
8、合同期限：從_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。合同期限為_________年，如到期雙方對原訂合同無異議，視作合同延期，延期期限為_________年。
六、賠償條款
在合同期間，并在合同規(guī)定責任區(qū)，因乙方所派保安人員失職，而造成甲方財產(chǎn)損失和在甲方責任區(qū)內的人員人身傷害，乙方將按照下列條款進行賠償。每次事故賠償金額最高為壹拾伍萬元，其中包括人身傷害最高賠償伍萬元，一年累計最高賠償金額為伍拾萬元（私人物品不在賠償范圍內）。
1、事故發(fā)生后，甲方應該盡力采取必要、合理的措施，防止或減少損失，否則對因此擴大的損失，乙方不承擔賠償責任。
2、事故發(fā)生后，甲方或乙方保安人員（以先發(fā)現(xiàn)者為準）應立即向公安機關報案并通知乙方。對因甲方未及時通知，導致乙方無法對事故原因進行合理查勘的，乙方不承擔責任；對因未及時通知導致乙方無法核實損失情況，乙方對無法核實部分不承擔賠償責任。
3、不在乙方服務時間和區(qū)域內，或因甲方自身存在安全隱患，并經(jīng)乙方提出整改建議后，甲方?jīng)]有采納或落實而造成財產(chǎn)損失或人身傷害的，乙方不予賠償。
4、如雙方對賠償金額有異議，經(jīng)協(xié)商無效，可以向乙方所在地人民法院提起訴訟。
5、賠償程序：經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，并按同類財產(chǎn)的重置價格為基礎，按會計制度使用年限折舊后來確認，乙方在70天內履行賠償義務。
6、解決糾紛方式：如本合同或與本合同履行有關方面發(fā)生糾紛，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，提交乙方所在地人民法院解決。
7、若任何一方違反本協(xié)議有關條款，則另一方可要求合同管理部門給予調解或仲裁。
8、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)二份。
9、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
授權代表（簽字）：_________ 授權代表（簽字）：_________
簽約日期：____年____月____日 簽約日期：____年____月____日
保安公司補償協(xié)議書3
一、總則
為確保工程建設的順利進行，達到優(yōu)質、高效、安全、文明施工的目的。
經(jīng)（甲方）：
�。ㄒ曳剑�
以方共同研究協(xié)議，并根據(jù)公司有關規(guī)定，現(xiàn)簽訂安全生產(chǎn)管理責任協(xié)議書。它作為正式合同文本，與作業(yè)隊勞務協(xié)議具有同樣約束力，雙方都必須嚴格遵守。
二、安全和文明施工管理目標
1、無重傷以上的任何事故（含重傷），重傷事故為0。
2、杜絕重大機械設備事故。
3、輕傷事故控制在3%以內，爭取無事故。
4、在施工過程中不斷改善并創(chuàng)造安全文明施工條件和作業(yè)環(huán)境，爭創(chuàng)市安全文明施工標化工程。
三、甲方責任：
1、及時傳達貫徹國家和地方文件關于安全生產(chǎn)工作的要求，部署安全生產(chǎn)任務，制訂安全方面的各項措施。
2、定期開展安全檢查與召開安全例會，認真開展和組織務各項活動；
3、負責對進入新工號作業(yè)的人員現(xiàn)場級安全教育和安全考試及建檔工作。
4、負責對新進場的臨時工，公司級和現(xiàn)場級安全教育及安全考試工作，并按規(guī)定建立臨時工檔案。
5、及時履行分部分項安全技術交底，并做好對物種作業(yè)人員的驗證登記手續(xù)。
6、對作業(yè)承包隊各種違章違紀作為，公司和項目部將按有關條款分別給予罰款。
7、凡是為公司創(chuàng)信譽，被評為優(yōu)秀作業(yè)承包隊的，根據(jù)有關規(guī)定，分別給予獎勵。
8、當乙方出現(xiàn)安全文明施工嚴重失控情況下，甲方有權作出停工整改，直至清退。
四、乙方責任
1、定期開展安全日活動，安全檢查活動；并及時做好記錄。
2、必須履行每天班前安全交底的班會活動，并每人親自簽字。
3、做好臨時工班組級安全教育培訓工作。
4、必須做到杜絕違章指揮作業(yè)行為，督促職工正確使用好蓉用品，確實做到“三不傷害”。
5、及時完整地做好班組安全管理資料。
6、及時做到在施工過程中生產(chǎn)的'“四口”“五臨邊”的安全防護工作。
7、對任何人提出的不安全因素和行為必須及時整改和停止作業(yè)。
五、考核與獎罰
作業(yè)隊每月的安全文明業(yè)績由質安科負責牽頭，各科室參加考核，評出優(yōu)良、合格、不合格等級，對優(yōu)良作業(yè)隊予以適當獎勵，獎金為20xx元，對不合格作業(yè)隊予以罰款，罰款不3000元，每次根據(jù)全年月度考核情況，綜合評定，由項目部決定獎罰兌現(xiàn)。
六、本協(xié)議書一式三份，甲方、乙方、鑒證方各執(zhí)一份。
甲 方：xxxx
乙 方：xxx
保安公司補償協(xié)議書4
發(fā)包方（簡稱甲方）： 武漢中糧食品科技有限公司
承包方（簡稱乙方）： 武漢美華源工貿(mào)有限責任公司
鑒于甲方委托乙方承擔安全保衛(wèi)工作，根據(jù)相關法律法規(guī)，為嚴格明確甲乙雙方安全管理責任，維護雙方合法權益，在平等、自愿、公平和誠實的原則下，雙方就安全事項協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議履行期限與雙方簽訂的 《20xx年度中糧保安外包合同》 履行期限相同，屬合同的附件，與合同具有同等法律效力。如有未盡事宜，雙方協(xié)商后可簽訂補充協(xié)議。
二、乙方每月10日前須將派駐甲方所有保安人員（含試用期保安員）名單、人員照片及無犯罪記錄證明、身份證復印件等相關資料報甲方備案，對于有變動的隊員，也需及時上報甲方，并附上前述材料。
三、乙方在甲方的管理區(qū)域內應：
1。負責對保安員進行上崗前、上崗后的安全教育和日常安全管理工作，保安員應具備相應的安全知識和能力。由于未進行安全培訓，或安全培訓不到位造成的事故、損失和后果，由乙方承擔全部責任。
2。嚴禁保安員或車輛私自進入甲方其他不需保安巡檢的生產(chǎn)區(qū)域，如天然氣、淀粉粉塵危險區(qū)域內等危險區(qū)域，由此造成的事故，責任由乙方承擔。
3。 乙方應當接受甲方的安全監(jiān)督管理，遵守甲方的安全規(guī)章制度，并接受甲方提供的安全教育。
四、乙方須根據(jù)本行業(yè)要求及國家相關規(guī)定為在甲方工作的乙方所有人員繳納國家規(guī)定的各類社會保險等，其費用由乙方自行承擔。
五、乙方保安員在甲方工作過程中，因公產(chǎn)生的各類職業(yè)病、人身、財產(chǎn)安全事故、保安上下班及工余時間出現(xiàn)的`交通事故或其他安全事故，均由乙方自行負責。
六、在合同有效期內，乙方如不遵守法律法規(guī)或甲方管理規(guī)定，未能達到本合同約定的標準和要求，甲方有權開具處罰單，處罰金額在每月結算時進行扣除。造成人員傷亡、其他事故、設備設施的財產(chǎn)損失或對第三方造成損失的，甲方有權單方終止合同，并由乙方承擔由此造成的一切直接和間接經(jīng)濟損失。
七、爭議的解決
本協(xié)議在履行中如發(fā)生爭議，雙方應及時協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權將協(xié)議爭議事項向甲方公司注冊所在地人民法院提起訴訟，通過法定程序解決。
八、本協(xié)議壹式肆份，甲、乙雙方各執(zhí)貳份。
九、本協(xié)議經(jīng)雙方蓋章、簽字后生效。
甲方蓋章： 乙方蓋章：
法定代表人簽字： 法定代表人簽 字：
簽訂日期： 年 月 日
保安公司補償協(xié)議書5
拆遷人(以下簡稱甲方)：______ 被拆遷人(以下簡稱乙方)：______
單位名稱：__________________ 單位名稱：__________________
地址：_____________________ 地址：______________________
法定代表人：_______________ 法定代表人：________________
職務：___________________ 職務：______________________
郵編：___________________ 郵編：______________________
電話：__________________ 電話：________________________
房屋承租人(使用人)(以下簡稱丙方)：______
單位名稱：__________________
地址：________________________
法定代表人：__________________
職務：________________________
郵編：________________________
電話：________________________
甲方因________________建設需要，經(jīng)批準取得_________號《房屋拆遷許可證》，根據(jù)《城市房屋拆遷管理條 例》、《安徽省城市房屋拆遷管理辦法》及___________等規(guī)定，對乙方的房屋進行拆遷，甲、乙、丙_____方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上，就房屋拆遷補償安置達成如下協(xié)議：
第一條 被拆除房屋現(xiàn)狀
(一)房屋所在地點_________，建筑面積__________平方米(其中有證建筑面積________平方米，房屋使用面積___________，房屋產(chǎn)權證號_________)，房屋的用途_________，房屋的產(chǎn)權性質_______，房屋的結構_________，房屋的總樓層數(shù)__________，房屋所在的樓層數(shù)___________，房屋的朝向______________。
(二)房屋內部設施及裝潢情況：
(三)房屋的附屬物及構筑物情況：
(四)機械設備情況：
第二條 乙方或丙方基本情況
(一)被拆除房屋為住宅時：
1、乙方有正式戶口________人(其中常住人口_________人)，分別是(姓名、性別、年齡、與戶主關系等)。
2、丙方有正式戶口_________人，分別是(姓名、性別、年齡、與戶主關系等)：____________________________________________。
(二)被拆除房屋是非住宅時：
1、乙方情況：_________________________________
2、丙方情況：_________________________________
第三條 房屋拆遷補償選擇第________種方式：
1、貨幣補償。
2、房屋產(chǎn)權調換。
第四條 被拆遷房屋的貨幣補償方式
(一)貨幣補償金額的確定選擇第_________種方式：
1、根據(jù)當?shù)卣嫉呢泿叛a償基準價由當事人協(xié)商確定價格。
2、根據(jù)當事人共同推薦的評估機構評估的市場價格確定。
3、當事人對評估機構的選定意見不統(tǒng)一時，按房屋拆遷管理部門確定的評估機構評估的市場評估價確定。
4、當事人約定的其他作價方式。
(二)房屋裝潢作價方式：________________________________
(三)被拆遷房屋補償金額:_______________________________
1、房屋貨幣補償金額。被拆遷房屋建筑面積__________平方米，按建筑面積每平方米_________元計價，小計____________元。
2、裝潢補償金額___________元(若房屋貨幣補償金額含裝潢補償，此項可不另行計算)。
3、附屬物及構筑物補償金額____________元。
以上三項合計補償金額________________元。
(四)房屋貨幣補償?shù)膸欧N__________，補償金額由甲方于______年_____月_____日前支付給乙方，支付方式：_______________________。
(五)實行貨幣補償?shù)�，甲方對丙方不再承擔安置責任，由乙方對丙方進行安置。
第五條 房屋產(chǎn)權調換補償方式
(一)甲方提供位于_________________，結構____________，用途_____________，房屋號_________，建筑面積_________平方米的現(xiàn)房、期房，產(chǎn)權調換房屋的樓層、房號的確定方法：___________________________________________________。
產(chǎn)權調換的安置房屋應符合以下標準：
1、甲方提供給乙方的安置房屋，應當符合國家質量安全標準;
2、房屋內應當有以下設施：
3、房屋裝飾與設施標準見附件二
4、新建房屋竣工后質量應經(jīng)_____________________登記備案。
(二)被拆遷的房屋及產(chǎn)權調換的安置房屋的價格均按本協(xié)議第四條 第(一)、(二)、(三)款統(tǒng)一方式進行確定，并結清產(chǎn)權調換差價。
(三)按被拆遷房屋與產(chǎn)權調換的安置房屋的價格結算產(chǎn)權調換差價。差價金額______________________________。
(四)產(chǎn)權調換差價幣種：________，差價由_____方于______年_____月_____日前向_______方支付，支付方式：________________________。
第六條 房屋產(chǎn)權調換的過渡安置
(一)過渡方式按以下第_____________方式確定。
1、乙方、丙方選擇自行過渡安置;
2、由甲方提供周轉房過渡安置。
(二)乙方、丙方過渡期限自______年_____月____日至______年____月_____日。
(三)乙方、丙方選擇自行過渡安置的，甲方應當按本協(xié)議第七條 的約定向乙方、丙方支付臨時安置補助費;乙方、丙方選擇由甲方提供周轉房過渡安置的，其周轉房的地址：______，建筑面積________平方米。
(四)甲方保證乙方、丙方在過渡期限內按本協(xié)議第五條 規(guī)定進行安置。乙方、丙方使用甲方提供的周轉房的，應當在得到安置房后___________日內騰空周轉房。
第七條 房屋拆遷補助費
(一)甲方按________規(guī)定標準，支付乙方、丙方搬遷補助費________元，臨時安置補助費_________元，其他補助費__________元，共計_________元。
(二)拆遷非住宅房屋，甲方按___________規(guī)定標準，支付乙方、丙方設備搬遷和安裝補助費___________元，因拆遷造成停產(chǎn)、停業(yè)損失補償費__________元，其他補助費________元，共計____________元。
(三)房屋拆遷補助費的幣種：________，甲方應于_____年______月_______日前支付給乙方、丙方，支付方式：________。
第八條 乙方、丙方在________年_______月_______日前應將被拆遷房屋騰空，并交甲方拆除。第九條 乙方、丙方的違章建筑及其附屬設施應在____年______月_______日前自行拆除，逾期不拆除的，甲方有權拆除。
第九條 逾期安置的違約責任。
(一)甲方應在本協(xié)議第六條 第(二)項約定的臨時過渡期期滿前保證乙方、丙方按期回遷，逾期不能回遷的，甲方應在臨時過渡期滿______天前通知乙方、丙方，按下列約定處理：
1、甲方按本協(xié)議第七條 約定的臨時安置補助費的2倍向乙方、丙方加付臨時安置補助費。
2、逾期________個月內，甲方按本協(xié)議第七條 約定的停產(chǎn)、停業(yè)損失補償費的_________%向乙方、丙方加付停產(chǎn)停業(yè)損失補償費;逾期超過_________個月，甲方按本協(xié)議第七條 約定的停產(chǎn)、停業(yè)損失補償費的________%向乙方、丙方加付停產(chǎn)停業(yè)損失補償費。
3、逾期12個月的，乙方在征得丙方同意的情況下有權要求重新選擇貨幣補償或另行選擇安置房。
(二)乙方、丙方在臨時過渡期內，收到甲方安置通知(通知方式為_________________)之日起4個月內，應到甲方辦理安置手續(xù);甲方應從發(fā)出安置通知后再支付乙方、丙方四個月臨時安置補助費;逾期不到甲方辦理安手續(xù)的，不再享受各種補助費或補償費。
第十條 甲方關于安置房標準的違約責任。
(一)甲方交付的安置房標準應符合第五條 第(一)項及附件二標準的約定。達不到約定標準的，乙方有權要求甲方按約定標準進行整改，并賠償______________元。
(二)安置房屋面積確認及面積差處置方式：
本款規(guī)定以建筑面積、套內建筑面積、使用面積(本款中均簡稱面積)為依據(jù)進行面積確認及面積差異處置。
本協(xié)議約定面積與產(chǎn)權登記面積有差異的，以產(chǎn)權登記面積為準。產(chǎn)權登記中面積記載不明確的，應由原產(chǎn)權登記部門重新確認。
安置房交付后，產(chǎn)權登記面積與本協(xié)議約定面積發(fā)生差異，甲、乙雙方同意按_____種方式進行處置：
1、雙方自行約定：________________________________________________。
2、雙方同意按以下原則處置：
(1)面積誤差比絕對值在3%以內(含3%)的，按第五條 規(guī)定原則據(jù)實結算差。
(2)面積誤差比絕對值超出3%的，當產(chǎn)權登記面積大于本協(xié)議約定面積時，面積誤差比在3%以內(含3%)部分的房價款按第五條 規(guī)定原則據(jù)實結算差價;超出3%部分的房屋價款，如果安置房屋價值大于被拆遷房屋，不找差價，如果安置房價值小于被拆遷房屋價值，甲方按超出3%部分的房屋價款的雙倍返還乙方。
(3)面積誤差比絕對值超出3%的，當產(chǎn)權登記面積小于本協(xié)議約定面積時，面積誤差比在場3%以內(含3%)部分的房價款按第五條 規(guī)定原則據(jù)實結算差價;超出3%部分的房屋價款，由甲方按超出3%部分的房屋價款的`雙倍返還乙方。
面積誤差比=(產(chǎn)權登記面積-協(xié)議約定面積)/協(xié)議約定面積×100%
第十一條 甲方逾期支付拆遷補償資金(貨幣補償、搬遷補助費、臨時安置補助費、設備搬遷安裝補助及損失費、停產(chǎn)停業(yè)補償費)的違約責任。
甲方如未按本協(xié)議規(guī)定的時間付款，按下列第_________種方式處理：
(一)按逾期時間，分別處理(不累加)
1、逾期在__________日之內，自本協(xié)議規(guī)定的應付款期之第二天起至實際全額支付應付款之日止，甲方按日向乙方、丙方支付逾期應付款的萬分之_____的違約金，協(xié)議繼續(xù)履行;
2、逾期超過_____日后，自本協(xié)議規(guī)定的應付款之第二天起至實際全額支付應付款之日止，甲方按日向乙方、丙方支付逾期應付款的萬分之________(該比率應不小于前款中的比率)的違約金，協(xié)議繼續(xù)履行。
本條 中的逾期應付款指依照本協(xié)議規(guī)定的到期應付款與該期實際已付款的差額;采取分期付款的，按相應的分期應付款與該期的實際已付款的差額確定。
(二)_______________________________________________。
第十二條 其他違約責任：
第十三條 本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決;也可由當?shù)毓ど绦姓芾聿块T調解;協(xié)商或調解不成的，按下述第_______種方式解決：
(一)向___________仲裁委員會申請仲裁。
(二)依法向人民法院起訴。
第十四條 本協(xié)議未盡事項，可由雙方約定后簽訂補充協(xié)議(附件三)
第十五條 協(xié)議附件與本協(xié)議具有同等法律效力。本協(xié)議及其附件內，空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等效力。
第十六條 本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。
第十七條 本協(xié)議一式_______份，甲、乙、丙方各持______份。
甲方(簽章)：__________
乙方(簽章)：__________
委托代理人：__________
委托代理人：__________
_____年_____月_____日
_____年_____月_____日
丙方(簽章)：__________
委托代理人：__________
_____年_____月_____日
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