最新病歷委托書(shū)手寫(xiě)

　　委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)，說(shuō)明委托書(shū)具有不可撤銷性。在充滿活力，日益開(kāi)放的今天，接觸并使用委托書(shū)的人越來(lái)越多，那么，怎么去寫(xiě)委托書(shū)呢？下面是小編精心整理的最新病歷委托書(shū)手寫(xiě)，希望能夠幫助到大家。

最新病歷委托書(shū)手寫(xiě)1

　　委托人（患者本人）：______________

　　有效證件號(hào)碼：______________

　　性別年齡聯(lián)系電話：______________受托人：______________

　　有效證件號(hào)碼：______________性別年齡聯(lián)系電話：______________與患者關(guān)系：______________

　　□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近—親屬□同事

　　本人于_______年_______月_______日因病住院。本人鄭重委托由作為我的代理人復(fù)印本人醫(yī)院住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的`后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用途□其他：

　　本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至_______年_______月_______日

　　患者簽名：______________

　　受托人簽名：______________（手�。�

　　_______年_______月_______日

　�。ǜ诫p方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

最新病歷委托書(shū)手寫(xiě)2

　　性別：______

　　年齡：______

　　有效證件號(hào)碼：____________

　　住址：__________________

　　受托人：____________

　　性別______

　　年齡：______

　　聯(lián)系電話：____________

　　有效證件號(hào)碼：____________

　　住址：__________________

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______

　　作為我的`代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：____________（手�。�

　　____________年______月______日

　　受托人簽名：____________（手�。�

　　____________年______月______日

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