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個(gè)人授權(quán)委托書(shū)

時(shí)間:2024-02-24 08:01:30 委托書(shū) 我要投稿

【經(jīng)典】個(gè)人授權(quán)委托書(shū)15篇

  被委托人如果沒(méi)有做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益,被委托人在行使權(quán)力時(shí)委托人不得以任何理由反悔。在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中,很多時(shí)候處理事務(wù)都會(huì)使用到委托書(shū),怎么寫(xiě)委托書(shū)才能避免踩雷呢?以下是小編整理的個(gè)人授權(quán)委托書(shū),僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。

【經(jīng)典】個(gè)人授權(quán)委托書(shū)15篇

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)1

  委托人:____________,男,_______年_______月_______日出生,住址:______________,公民身份號(hào)碼:______________。

  受托人:_______,女,_______年_______月_______日出生,住址:______________,公民身份號(hào)碼:______________。

  委托人_________,與受托人_________系_________關(guān)系,現(xiàn)我準(zhǔn)備以按揭貸款方式購(gòu)買位于_________縣_________路_________號(hào)“_________項(xiàng)目”_________幢_________單元_________樓_________號(hào)的房屋,該房屋購(gòu)買后為_(kāi)________單獨(dú)所有,無(wú)其他共有人,F(xiàn)我因事務(wù)繁忙,不能親自辦理購(gòu)買該房屋及按揭貸款等相關(guān)事宜,特委托_________為我的代理人,代為辦理以下事項(xiàng):

  一、與上述房屋開(kāi)發(fā)商簽訂相應(yīng)的認(rèn)購(gòu)協(xié)議、房屋買賣合同,并領(lǐng)取該房屋的《房屋所有權(quán)證》及《國(guó)有土地使用證》。

  二、向上述房屋按揭銀行申請(qǐng)貸款及簽訂相應(yīng)的借款合同,并以上述房屋提供抵押擔(dān)保,與按揭貸款行簽訂相應(yīng)的抵押合同(包括填寫(xiě)相應(yīng)的貸款申請(qǐng)、劃款授權(quán)書(shū)、代扣代繳委托書(shū)及繳納與抵押登記、擔(dān)保相關(guān)的費(fèi)用、代為承諾我們不履行或不完全履行合同約定的給付義務(wù)、擔(dān)保責(zé)任時(shí),愿意接受依法強(qiáng)制執(zhí)行)及辦理商品房預(yù)告登記、抵押權(quán)預(yù)登記和抵押擔(dān)保登記等事宜。

三、授權(quán)按揭貸款銀行查詢我們的.相關(guān)征信。

  四、在上述按揭銀行開(kāi)立還款賬戶,辦理儲(chǔ)蓄卡。

  五、受托人有權(quán)就其所簽訂的相關(guān)協(xié)議、合同、文件向公證機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理公證。

  受托人在辦理上述事宜時(shí)所簽署的文件及提供的材料和所產(chǎn)生的正當(dāng)費(fèi)用我們均予以承認(rèn)。

  受托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。

  委托期限:至上述事宜辦結(jié)為止。

  委托人:

  受托人:

  _______年_______月_______日

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)2

  委托人:

  受托人:

  本人系_______公司的股東,本人占有該公司_______%的股權(quán),因擬以人民幣_(tái)______元轉(zhuǎn)讓上述公司的股權(quán)給_______,茲委托_______為本人的`代理人,代表本人處理如下事項(xiàng):

  一、代表本人出席_______公司股東大會(huì),行使表決權(quán)。

  二、與_______簽訂股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū),并辦理公證手續(xù)。

  三、辦理工商變更登記手續(xù)。

  委托期限:從______年_______月_______日至______年_______月_______日止。

  受托人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。

  委托人:

  受托人:

  _______年_______月_______日

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)3

委托人姓名:

  受委托人姓名:性別:

  工作單位:

  住址:電話:

  (二)代理我方向上述銀行領(lǐng)取我方企業(yè)網(wǎng)上銀行的管理員、操作員證書(shū)兩碼信封。需領(lǐng)取兩碼的'管理員及操作員的相關(guān)信息如下: 管理員: (證件名稱: 證件號(hào)碼: ) 操作員: (證件名稱: 證件號(hào)碼: )

  現(xiàn)委托在我與一案中,作為我參加訴訟的委托代理人。委托權(quán)限如下:

  委托人

  年月日

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)4

  一、個(gè)人授權(quán)委托書(shū)要注意哪些事項(xiàng)

  1、委托人和受托人的基本信息

  一般包括委托人、受托人的姓名、性別、工作職務(wù)、身份證號(hào)碼、聯(lián)系地址、聯(lián)系電話等;拘畔⒈M量完備和詳細(xì)方便第三人核對(duì)相關(guān)信息以及相關(guān)事項(xiàng)的通知。

  在實(shí)務(wù)中,這些基本信息不一定要全部表述,但身份證號(hào)碼和聯(lián)系電話不可或缺。授權(quán)委托書(shū)是由委托人簽署,出具給第三人表明受托人有代理權(quán),所以在授權(quán)委托書(shū)中不僅要有受托人的基本信息,也得有委托人的基本信息。

  2、委托事項(xiàng)

  委托事項(xiàng)簡(jiǎn)單說(shuō)就是委托人到底委托受托人與第三人干什么。委托事項(xiàng)一定要表達(dá)清楚,希望受托人干什么就在授權(quán)委托書(shū)中一項(xiàng)一項(xiàng)列清楚,這樣才能預(yù)期受托人行為的范圍,以便達(dá)到控制自己的風(fēng)險(xiǎn)。如果委托事項(xiàng)不明確,基于保護(hù)第三人對(duì)于法律文書(shū)的信賴,授權(quán)委托書(shū)會(huì)被認(rèn)定為授權(quán)不明,從而由委托人和受托人對(duì)第三人承擔(dān)連帶責(zé)任。

  3、委托權(quán)限

  讓受托人干什么事已經(jīng)在委托事項(xiàng)中表達(dá)清楚了,下面就需要說(shuō)明受托人可以在多大權(quán)限內(nèi)干這件事,這就是委托權(quán)限。受托人的代理權(quán)限可以分為:

 。1)一次委托,即代理人只能就受托的某一項(xiàng)事務(wù)辦理民事法律行為;

 。2)特別委托,即代理人受托在一定時(shí)期內(nèi)連續(xù)反復(fù)辦理同一類性質(zhì)的民事法律行為;

 。3)長(zhǎng)期委托,即代理人受托在一定時(shí)期內(nèi)辦理有關(guān)某類事務(wù)或某一種標(biāo)的物多種民事法律行為。

  不管是哪一類委托都要把委托權(quán)限表達(dá)清楚,受托人有什么權(quán)限就一項(xiàng)一項(xiàng)列清楚,避免在列舉委托權(quán)限后面加上“等”這樣的字樣,這會(huì)帶來(lái)授權(quán)不明的'法律風(fēng)險(xiǎn)。

  4、委托期限

  對(duì)委托人來(lái)說(shuō),如果沒(méi)有委托期限,就不可預(yù)期受托人不當(dāng)行為帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。明確委托期限對(duì)各方都非常重要。

  委托期限盡量表達(dá)明確,這能才有可預(yù)期性,也方便操作。委托期限一般有兩種表達(dá)方式:

 。1)知道委托事項(xiàng)完成時(shí)間的,委托期限可以表述成“委托期限自某年某月某日至某年某月某日。”

 。2)不知道委托事項(xiàng)完成時(shí)間的,委托期限可以表述成“委托期限自委托人簽署授權(quán)委托書(shū)之日起至受托人完成委托事項(xiàng)之日止!

  5、委托人的落款簽名及落款日期

  授權(quán)委托書(shū)主文無(wú)論以什么形式出現(xiàn),不管是打印稿還是手寫(xiě)的,只有落款處是委托人本人簽收的才生效,所以要確保落款處委托人的簽章有效。

  同樣,落款處委托人的簽署日期看似是小事,但隨便簽或不簽的行為都是風(fēng)險(xiǎn)所在。

  6、避免出具空白的授權(quán)委托書(shū)

  有些委托人為了圖方便會(huì)對(duì)受托人出具一些空白的授權(quán)委托書(shū),再由受托人根據(jù)需要自行填寫(xiě),這樣做其實(shí)風(fēng)險(xiǎn)很大。這樣就避開(kāi)了委托人事先對(duì)第三人資信的審查,甚至有可能出現(xiàn)受托人和第三人惡意串通損害委托人利益的情形。

  二、授權(quán)委托人和被授權(quán)委托人有什么區(qū)別

  1、從之間的關(guān)系區(qū)別:委托人和被委托人是接受和交出的區(qū)別。委托人:你委托代為辦理相關(guān)事務(wù)的人。被委托人:被委托替其他人辦事的人 。委托代理中一般說(shuō)成委托人,被委托人;一般實(shí)務(wù)中說(shuō)成委托人,受托人

  2、從主從關(guān)系區(qū)別:被委托人是受委托人的委托,為其處理事務(wù)的人。比如A委托B去購(gòu)買商品,A是委托人,B是被委托人。并且委托人是指委托他人為自己辦理事務(wù)的人。受委托人是指接受委托人的委托代理委托人從事民事、商事活動(dòng)或者訴訟、仲裁活動(dòng)的人。

  3、從所代表范圍區(qū)別:依據(jù)委托協(xié)議而定,只要符合法律規(guī)定的范圍內(nèi),被委托人在委托人授權(quán)的權(quán)限內(nèi)從事的民事、商事法律行為對(duì)委托人生效。

  三、個(gè)人授權(quán)委托書(shū)范本

  委托人: 性別: 身份證號(hào):

  被委托人: 性別: 身份證號(hào):

  本人工作繁忙,不能親自辦理XXX的相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng), 對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

  委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止.

委托人:

  年 月 日

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)5

  委托人:

  受委托人:xx

  現(xiàn)委托xx在我(單位)與糾紛一案中,作為我方委托代理人參加訴訟。

  代理人代理權(quán)限為:

  壹:一般代理。

  貳:特別授權(quán)。進(jìn)行和解,承認(rèn)、變更、放棄訴訟請(qǐng)求,提起反訴或上訴,代為調(diào)解,代為撤訴,代簽、代領(lǐng)法律文書(shū),代領(lǐng)案件款項(xiàng)等。

  本委托書(shū)有效期限自即日起至20xx年xx月xx日止。

  XXX

20xx年xx月xx日

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)6

  委托人:________身份證號(hào):________

  受委托人:________身份證號(hào):________

  委托人委托上列受委托人在委托人與________(單位、個(gè)人)的________業(yè)務(wù)中,作為委托人的.取貨代理人,其代理權(quán)限為全權(quán)代理,即:全權(quán)收取委托人有權(quán)從________(單位、個(gè)人)收取的全部貨物。

  委托人:________

  受委托人:________

  ________年________月________日

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)7

平安融資擔(dān)保(天津)有限公司:

  鑒于本人需委托平安融資擔(dān)保(天津)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“擔(dān)保公司”)為本人名下的個(gè)人借款提供擔(dān)保服務(wù),為了使擔(dān)保公司能夠?qū)Ρ救诵庞米鞒龊侠碓u(píng)估,在擔(dān)保公司受理審查本人的擔(dān)保申請(qǐng)、承接擔(dān)保業(yè)務(wù)(如有)及后續(xù)理賠、追償?shù)绕陂g,本人不可撤銷地授權(quán)擔(dān)保公司:

  一、向征信機(jī)構(gòu)(包括但不限于中國(guó)人民銀行個(gè)人信用信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)和經(jīng)中國(guó)人民銀行批準(zhǔn)設(shè)立的征信機(jī)構(gòu))、銀行、財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)等采集、查詢、收集、使用本人的征信信息并獲取有關(guān)個(gè)人信用報(bào)告,以及向上述機(jī)構(gòu)報(bào)送本人的個(gè)人信用信息及信用報(bào)告。

  二、允許將本人的信用報(bào)告相關(guān)信息提供給平安集團(tuán)(即中國(guó)平安保險(xiǎn)(集團(tuán))股份有限公司及其直接或間接控股的'公司)使用。

  三、本人同意無(wú)論以上業(yè)務(wù)申請(qǐng)是否獲批,該授權(quán)均持續(xù)有效且擔(dān)保公司無(wú)需退還本授權(quán)書(shū)及其他業(yè)務(wù)申請(qǐng)資料。

  上述授權(quán)一經(jīng)做出,不可撤銷或變更。特此授權(quán)。

  授權(quán)人:

  身份證件類型: 證件號(hào)碼:

  授權(quán)日期: 年 月 日

  為了驗(yàn)證您的真實(shí)身份,您必須需要提供以下詳細(xì)信息:

  1、提供以下任意一家銀行的賬戶信息開(kāi)戶銀行:□平安銀行□中國(guó)銀行□工商銀行□農(nóng)業(yè)銀行□建設(shè)銀行□招商銀行□民生銀行□交通銀行

  開(kāi)戶城市:

  戶名:(必須同授權(quán)人姓名)

  賬號(hào):

  特別提醒:為方便快速通過(guò)個(gè)人身份驗(yàn)證,建議您提供的銀行帳戶是已經(jīng)開(kāi)通網(wǎng)上銀行或者電話、短信功能的帳戶,以幫助您能夠?qū)崟r(shí)查詢我們轉(zhuǎn)給您到實(shí)名認(rèn)證信息。

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)8

  委托人:

  受托人:

  我是_______公司員工,想辦理離職手續(xù),因自己生病在家不能親自辦理,現(xiàn)委托 陳先生為我代理,代理人可以我的.名義在代理期限(______年_______月_______日至______年_______月_______日)內(nèi)辦理關(guān)于辭職手續(xù)的事項(xiàng)。

  代理人陳先生在其權(quán)限范圍及代理期限內(nèi)簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續(xù),我均予承認(rèn)。

  委托代理人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。

  委托人:

  受托人:

  _______年_______月_______日

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)9

  甲方:

  乙方:

  依照《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》和《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》的規(guī)定,以及市政府集中采購(gòu)中心職責(zé),甲乙雙方就貨物、工程和服務(wù)政府采購(gòu)委托代理事項(xiàng)達(dá)成本協(xié)議。

  一、甲方將本單位政府采購(gòu)項(xiàng)目的貨物、工程、服務(wù)采購(gòu)委托乙方代理。

  二、甲方職責(zé)及工作內(nèi)容

  1、依法進(jìn)行政府采購(gòu)活動(dòng)。

  2、委派1名分管領(lǐng)導(dǎo)及1名熟悉本采購(gòu)項(xiàng)目情況的技術(shù)人員參與整個(gè)采購(gòu)過(guò)程。

  3、向乙方提供采購(gòu)項(xiàng)目的立項(xiàng)、概算批文,經(jīng)審批的采購(gòu)計(jì)劃、資金來(lái)源及落實(shí)情況,項(xiàng)目技術(shù)、服務(wù)、商務(wù)要求及其他需要提供的資料。

  4、審定采購(gòu)工作計(jì)劃和采購(gòu)文件等文件,配合乙方答復(fù)投標(biāo)人的.質(zhì)疑。

  5、在政府采購(gòu)專家?guī)旎蚪ㄔO(shè)工程評(píng)標(biāo)專家?guī)熘谐槿≡u(píng)委,并按規(guī)定參加評(píng)標(biāo)。

  7、邀請(qǐng)監(jiān)察、財(cái)政等政府采購(gòu)監(jiān)督管理部門現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督開(kāi)標(biāo)、評(píng)標(biāo)。

  8、根據(jù)評(píng)標(biāo)報(bào)告確定中標(biāo)、成交供應(yīng)商,或委托評(píng)標(biāo)委員會(huì)確定中標(biāo)、成交供應(yīng)商,協(xié)助乙方向落標(biāo)人發(fā)致謝函。

  9、與中標(biāo)、成交供應(yīng)商簽訂政府采購(gòu)合同,也可以委托乙方簽訂。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將采購(gòu)合同副本報(bào)政府采購(gòu)監(jiān)督管理部門和政府其他相關(guān)部門備案。

  10、履行合同,辦理政府采購(gòu)國(guó)庫(kù)集中支付申請(qǐng)手續(xù)。

  三、乙方職責(zé)及工作內(nèi)容

  1、依法進(jìn)行政府采購(gòu)活動(dòng)。

  2、編制采購(gòu)工作計(jì)劃,根據(jù)甲方采購(gòu)需求,按照政府采購(gòu)監(jiān)督管理部門的采購(gòu)文件范本編制采購(gòu)文件,提交甲方審定后執(zhí)行。

  3、委托有工程造價(jià)咨詢資格的機(jī)構(gòu)編寫(xiě)工程上限控制價(jià)格,并送市工程預(yù)決算審核所審核。

  4、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將采購(gòu)文件和評(píng)標(biāo)報(bào)告等報(bào)政府采購(gòu)監(jiān)督管理部門和政府其他相關(guān)部門備案。

  5、發(fā)布采購(gòu)信息和公告。

  6、組織投標(biāo)報(bào)名,發(fā)售采購(gòu)文件。

  7、組織投標(biāo)人踏勘現(xiàn)暢?

  8、采購(gòu)文件澄清、答疑及修改工作。

  9、投標(biāo)保證金、履約保證金和質(zhì)量保證金的收繳、退還、代管工作。

  10、在規(guī)定的時(shí)間和地點(diǎn),受理符合采購(gòu)文件要求的投標(biāo)文件。

  11、組織開(kāi)標(biāo)、評(píng)標(biāo)會(huì),復(fù)核評(píng)標(biāo)報(bào)告。

  12、發(fā)出中標(biāo)、成交通知書(shū),向落標(biāo)人發(fā)致謝函,并在指定媒體發(fā)布中標(biāo)、成交信息。

  13、組織、協(xié)助甲方與中標(biāo)、成交供應(yīng)商簽訂政府采購(gòu)合同。

  14、答復(fù)供應(yīng)商質(zhì)疑,并協(xié)助監(jiān)管部門處理投訴事項(xiàng)。

  四、乙方免費(fèi)代理甲方的委托,在采購(gòu)過(guò)程中發(fā)生的與項(xiàng)目有關(guān)的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

  五、采購(gòu)文件由乙方按批準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向投標(biāo)人收取,甲方不得參與標(biāo)書(shū)收入分成。

  六、未盡事宜,雙方另行協(xié)商解決,所簽訂的補(bǔ)充協(xié)議為本協(xié)議的組成部分。

  七、本協(xié)議一式肆份,雙方各執(zhí)壹份,其余貳份由甲方分送南寧市財(cái)政局和南寧市建設(shè)工程招標(biāo)投標(biāo)監(jiān)督管理辦公室備案。本協(xié)議經(jīng)雙方法定代表人簽字后生效,有效期至雙方協(xié)商解除本協(xié)議之日止。

  甲方: 乙方:

  法定代表人(或委托代理人)

  法定代表人(或委托代理人)

  簽 字: 簽字:

  年月日 年月日

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)10

  受委托人姓名:

  工作單位:

  現(xiàn)委托 _____為委托代理人。

  委托權(quán)限如下:

  特此委托!

  委托人 :

  受委托人:

  __年__月__日

  委托代理必須有委托授權(quán),被代理人將代理權(quán)授予代理人,才能使代理人有權(quán)代理被代理人實(shí)施民事法律行為。

  委托人:

  地 址:

  身份證號(hào)碼:電話: 受委托人:陳則昌

  法律服務(wù)工作者(律師)執(zhí)業(yè)證證號(hào):__

  電話: 移動(dòng)電話:__

  根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,現(xiàn)委托上述受委托人在我與因糾紛一案 ,做為我的代理人。

  代理人 陳則昌 的代理權(quán)限為:

  委 托 人(簽名):

  受委托人(簽名):

  _____年_____月_____日

  注:

  一般代理權(quán)限為;提供證據(jù)、申請(qǐng)回避、提出管轄異議、出庭辯論。

  特別代理權(quán)限為:代為承認(rèn)、變更、放棄訴訟請(qǐng)求、代為參與調(diào)解、提起反訴或者上訴、代領(lǐng)法律文書(shū)等。

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)11

  委托人:________

  受委托人:________

  本人因________原因不能親自到________辦理________。茲授權(quán)委托________先生/女士處理代辦事項(xiàng)。委托人在權(quán)限范圍內(nèi)年簽署的一切有關(guān)文件,我均承認(rèn)。由此所造成的一切責(zé)任均由本人承擔(dān)。

  委托人:________

  受委托人:________

  ________年________月________日

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)12

_____市人民法院:

  你院受理訴我單位(第三人)的道路交通事故人身?yè)p害以及財(cái)產(chǎn)損失賠償糾紛【(20__)崇州民初字第號(hào)】一案。依照訴訟法的'相關(guān)規(guī)定特全權(quán)委托人保財(cái)險(xiǎn)成都市分公司法律部雷夢(mèng)蘇同志為我單位的訴訟特別代理人。

  代理權(quán)限為:

  1.代為調(diào)查;2.代為起訴;3.出庭訴訟;4.承認(rèn)、追加、變更、放棄訴訟等請(qǐng)求;5.提出反訴以及提出申訴、抗訴;6.參加調(diào)解;7.代為上訴。

  特此委托。

  委托單位:_____公司

  二〇__年__月__日

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)13

  委托人:

  被委托人:

  因我的房屋被雨水沖壞,已經(jīng)成為危房,不能繼續(xù)居住,急需修繕。因本人身體不好,不能親自辦理修繕?lè)课菹嚓P(guān)事項(xiàng),特委托五節(jié)崖村村委會(huì)對(duì)我的`住房進(jìn)行修繕。對(duì)委托人在修繕?lè)课菹嚓P(guān)過(guò)程中的一切行為,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

  委托期限:自雙方簽字起至修繕?lè)课菹嚓P(guān)事項(xiàng)結(jié)束時(shí)生效。

  委托人簽字:

  被委托人簽章:

  _______年_______月_______日

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)14

  委托人根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第三十六、一百八十條的規(guī)定,特聘請(qǐng)______律師事務(wù)所律師為案件的被告人的.辯護(hù)人。本委托書(shū)有效期自即日起至本案終結(jié)日止。

  委托人:

  __年__月__日

  注:本委托書(shū)一式三份,由委托人、律師事務(wù)所各持一份,交法院或檢察院一份。

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)15

  委托人(患者本人):____________性別:______年齡:________

  受托人:_____________________性別:______年齡:_________

  與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

  本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要____________,本人鄭重委托由______作為我的`代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名:_________

  受托人簽名:_______

  _____年______月______日

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