授權(quán)委托書(shū)[實(shí)用15篇]

　　當(dāng)我們需要委托他們代表自己形式自己的合法權(quán)益是，可以為其出具委托書(shū)。在不斷進(jìn)步的社會(huì)中，很多事情都會(huì)用到委托書(shū)相信寫(xiě)委托書(shū)是一個(gè)讓許多人都頭痛的問(wèn)題，以下是小編整理的授權(quán)委托書(shū)，歡迎大家分享。

授權(quán)委托書(shū)1

　　委托人__根據(jù)法律的規(guī)定，特聘請(qǐng)__律師事務(wù)所律師__為案的辯護(hù)人。本委托有效期自即日起至__止。

　　委托人：__年__月__日

　�。ㄗⅲ罕疚�托書(shū)一式三份，委托人、律師事務(wù)所各持一份，交公安機(jī)關(guān)、人民檢察院或人民法院一份。）

授權(quán)委托書(shū)2

　　現(xiàn)授權(quán)委托貴公司將截至20xx年xx月xx日止，結(jié)算的我公司貨款中的'人民幣拾萬(wàn)仟佰拾元角分支付給公司。由此引發(fā)的一切經(jīng)濟(jì)糾紛和法律責(zé)任全部由我公司承擔(dān)，與貴公司無(wú)關(guān)！

　　收款單位：xx

　　收款賬號(hào)：xx

　　開(kāi)戶銀行：xx

　　特此委托。

　　授權(quán)委托單位公章

　　20xx年xx月xx日

授權(quán)委托書(shū)3

　　委托人(本案被告人)： ，男， 年 日生，家住 省 縣 。公民身份證號(hào)碼： 。電話： 。

　　受委托人： 男， 年 月 日生。工作單位： 職務(wù)： 住址： 號(hào) 大廈11樓。電話：13

　　現(xiàn)委托受委托人在 被告人 合同糾紛一案中，作為被告人的訴訟代理人。

　　訴訟代理人 的代理權(quán)限為：全權(quán)代理(包括本案應(yīng)訴、庭審、增加和放棄本案訴訟請(qǐng)求)

　　委托人：(簽名)

　　年 月

授權(quán)委托書(shū)4

　　委托人：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：

　　受托人：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：

　　就有限公司行政清理工作組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“xxx”)個(gè)人債權(quán)人申報(bào)登記債權(quán)的事宜，委托人對(duì)受托人授權(quán)如下：

　　1、授權(quán)受托人代理委托人向中關(guān)村證券清理組提交并接收申報(bào)債權(quán)的`有關(guān)資料;

　　2、授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《xx登記公告》的規(guī)定辦理向xxx申報(bào)登記債權(quán)的其他事宜。

　　本授權(quán)委托書(shū)自委托人簽字之日生效。

　　委托人(簽字)：

　　受托人(簽字)：

　　日期：20xx年xx月xx日

授權(quán)委托書(shū)5

　　委托人：____________，性別：___，_____年______月出生，住址：__________________，公民身份號(hào)碼：_______________。

　　受托人：____________，性別：___，_____年______月出生，住址：__________________，公民身份號(hào)碼：_______________。

　　委托人因工作關(guān)系本人不能親自到_________公證處辦理親屬關(guān)系公證，故全權(quán)委托受托人持_________等證明材料辦理委托人與_________是親屬關(guān)系公證的`相關(guān)事宜。

　　受托人在授權(quán)范圍內(nèi)所簽署的一切文件，我均予以承認(rèn)。

　　受托人有（無(wú)）轉(zhuǎn)委托權(quán)。

　　本委托系委托人的真實(shí)的意思表示，且委托人清楚其委托行為的法律性質(zhì)及意義。

　　委托期限：辦畢上述事宜止。

　　委托人：_______________

　　日期：____________________

授權(quán)委托書(shū)6

尊敬的.XX簽證官：

　　本人由于工作原因不能親自辦理簽證手續(xù)，特委托代我遞交我的簽證申請(qǐng)。

　　特此證明：

　　委托人的個(gè)人信息：

　　姓名：XX性別：XX

　　護(hù)照號(hào)碼：XX身份證號(hào)碼：XX

　　受委托人的個(gè)人信息：

　　姓名：XX性別：XX

　　護(hù)照號(hào)碼：XX身份證號(hào)碼：XX

　　請(qǐng)您予以辦理，謝謝！

　　委托人簽字：XX

簽字日期：XX

授權(quán)委托書(shū)7

______銀行：

　　_______________公司，法人_________，身份證號(hào)碼：_____________________，因不能親自到貴行辦理業(yè)務(wù)，現(xiàn)委托會(huì)計(jì)____________，身份證號(hào)碼：_____________________，到貴行辦理_________________，由此引發(fā)的經(jīng)濟(jì)糾紛，由本公司負(fù)責(zé)。

法人：_______

　　20____年__月__日

授權(quán)委托書(shū)8

　　授權(quán)方：____

　　地址：____

　　法定代表人：____

　　被授權(quán)方：____

　　地址：____

　　法定代表人：____

　　營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)：____

　　一、授權(quán)依據(jù)

　　本授權(quán)委托書(shū)依據(jù)上述雙方于 年 月 日共同簽署并已生效的《 》(填寫(xiě)合同編號(hào)、名稱(chēng))出具。

　　二、授權(quán)范圍

　　(一)授權(quán)的地域范圍

　　本《授權(quán)委托書(shū)》只適用于 省 市范圍內(nèi)辦理授權(quán)事項(xiàng)之用，超越授權(quán)地域范圍使用本《授權(quán)委托書(shū)》均屬無(wú)效使用，不對(duì)授權(quán)方產(chǎn)生任何法律效力，一切后果由被授權(quán)方自行承擔(dān)。

　　(二)授權(quán)的'事項(xiàng)范圍

　　授權(quán)方茲授權(quán)被授權(quán)方在授權(quán)地域范圍內(nèi)從事如下事項(xiàng)：____

　　(詳細(xì)按照授權(quán)依據(jù)上的授權(quán)事項(xiàng)進(jìn)行填寫(xiě))在上述授權(quán)事項(xiàng)范圍內(nèi)，被授權(quán)方通過(guò)合法方式代表授權(quán)方從事活動(dòng)的，其法律后果方由授權(quán)方承擔(dān)，否則被授權(quán)方任何超越授權(quán)事項(xiàng)行事或以不合法的方式行事的，產(chǎn)生的一切后果概由被授權(quán)方自行承擔(dān)。

　　三、授權(quán)期限

　　1、本授權(quán)委托書(shū)的有效期為 年，自 至 止。

　　2、授權(quán)方在授權(quán)期限內(nèi)合法提前撤銷(xiāo)授權(quán)的，授權(quán)亦自行終止，本《授權(quán)委托書(shū)》失效。

　　3、授權(quán)期限到期，本《授權(quán)委托書(shū)》失效。授權(quán)期限到期或授權(quán)被授權(quán)方提前撤銷(xiāo)后，被授權(quán)方仍以授權(quán)方名義行事的，對(duì)授權(quán)方不產(chǎn)生任何法律效力，一切后果由被授權(quán)單位自行承擔(dān)。

　　四、其他

　　1、本《授權(quán)委托書(shū)》自授權(quán)期限開(kāi)始之日起生效。

　　2、本《授權(quán)委托書(shū)》一式二份，雙方各持一份，均具有同等法律效力。

　　3、本《授權(quán)委托書(shū)》未盡事宜，按雙方簽署的《 》(就是填寫(xiě)授權(quán)依據(jù))執(zhí)行。

　　4、本《授權(quán)委托書(shū)》不得擅自轉(zhuǎn)借、涂改或復(fù)印，否則無(wú)效。

　　5、本《授權(quán)委托書(shū)》失效后，被授權(quán)方需將《授權(quán)委托書(shū)》退回授權(quán)方。

　　甲方(蓋章)：______________________ 乙方：_____________________________

　　代表人(簽字)：____________________ 身份證號(hào)碼：________________________

　　_________年________月_______日 _________年________月_______日

授權(quán)委托書(shū)9

　　委托人：

　　性別：

　　身份證號(hào)碼：

　　受托人：

　　性別：

　　身份證號(hào)碼：

　　我與受托人xx系xx關(guān)系。因個(gè)人日常工作繁忙原因，特全權(quán)委托人xx為合法代理人；代表委托人xx辦理“”房屋出租事宜。房屋所有權(quán)人為“”；建筑面積平方米，套內(nèi)建筑面積平方米；房產(chǎn)證號(hào)“號(hào)”（房屋買(mǎi)賣(mài)合同編號(hào)：xxxxx）。

　　具體委托辦理“”房產(chǎn)事項(xiàng)如下：

　　一、代為辦理上述房產(chǎn)的租賃手續(xù);

　　二、代收上述房產(chǎn)出租的全額價(jià)款；

　　三、凡與上述房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓有關(guān)的`一切事務(wù)等等均全部委托受托人全權(quán)代辦；

　　四、受托人代表委托人xxx簽署的一切有關(guān)文件，委托人xxx均予以承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的責(zé)任一概由委托人承擔(dān);本委托為不可撤消之委托。本委托無(wú)論委托人發(fā)生婚變或其他意外等等情況，均長(zhǎng)期有效;本委托經(jīng)委托人xxx簽字并按手印后生效;本委托自上述所有事項(xiàng)全部辦理完畢后自行失效。

　　委托人：

　　委托日期：

　　xx年xx月xx日

　　附件：

　　1、委托人房產(chǎn)證（房屋買(mǎi)賣(mài)合同）復(fù)印件

　　2、委托人身份證復(fù)印件

　　3、委托人戶口本復(fù)印件

　　4、結(jié)婚證復(fù)印件

　　5、受委托人身份證復(fù)印件

授權(quán)委托書(shū)10

　　委托人：__________；身份證號(hào)碼：_______________；聯(lián)系電話_______________。

　　受托人：__________；身份證號(hào)碼：_______________；聯(lián)系電話_______________。

　　就中關(guān)村證券股份有限公司行政清理工作組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中關(guān)村證券清理組”）個(gè)人債權(quán)人申報(bào)登記債權(quán)的.事宜，委托人對(duì)受托人授權(quán)如下：

　　1、授權(quán)受托人代理委托人向中關(guān)村證券清理組提交并接收申報(bào)債權(quán)的有關(guān)資料；

　　2、授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《中關(guān)村證券股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報(bào)登記債權(quán)的其他事宜。

　　本授權(quán)委托書(shū)自委托人簽之日生效。

　　委托人（簽）：_______________

　　受托人（簽）：_______________

　　_____年_____月_____日

授權(quán)委托書(shū)11

　　乙方：

　　委托人：________________

　　共有權(quán)人：________________

　　甲方：

　　受委托人：________________

　　乙方因個(gè)人原因無(wú)法有充足時(shí)間來(lái)出售房子，現(xiàn)委托甲方代理出售，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議書(shū)：

　　一、甲方授乙方的委托出售位于________市____________區(qū)__________第____________棟____________單元____________層____________室的房屋,該房屋建筑面積為_(kāi)_______________平方米，房屋產(chǎn)權(quán)人________________，房產(chǎn)權(quán)證號(hào)：________________，房屋共有權(quán)人________________(以上信息以房產(chǎn)證為準(zhǔn))。

　　二、委托時(shí)間：□從________________日止;□無(wú)限期。

　　三、委托出售價(jià)：￥________________元/m2，即￥________________萬(wàn)元，稅費(fèi)：________________

　　四、甲方應(yīng)通過(guò)更多的.途徑幫助乙方找到適合的買(mǎi)家。

　　五、甲方如在此期間內(nèi)未能將房屋賣(mài)出，乙方可以繼續(xù)委托甲方出售或另找其它公司。

　　六、乙方應(yīng)預(yù)繳________________元作為信譽(yù)金，在甲方售出房屋后，自動(dòng)轉(zhuǎn)為中介服務(wù)費(fèi);如甲方在委托期間未能售出的，應(yīng)退還乙方所繳的信譽(yù)金。

　　七、在委托期間，乙方不得再委托另家公司辦理其房屋買(mǎi)賣(mài)，如有，或甲方已找到適合談好的買(mǎi)家乙方又不愿意出售的，甲方不退還乙方繳納的信譽(yù)金。

　　八、為能順利開(kāi)展業(yè)務(wù)，乙方應(yīng)積極的配合甲方協(xié)調(diào)各項(xiàng)事宜。

　　九、本委托書(shū)一式兩份，委托方與授托方各持一份。

　　十、本委托書(shū)具有同等法律效力。

　　十一、附加：________________________

　　甲方簽名：____________________ 乙方簽名：____________________

　　電話：_______________________ 身份證號(hào)：________________________

　　代表人：_______________________(身份證復(fù)印件一份)

　　聯(lián)系電話：_________________________ 聯(lián)系電話：________________________

　　簽約日期：________________________ 簽約日期：________________________

授權(quán)委托書(shū)12

　　甲方：王某身份證號(hào)：

　　乙方：章某身份證號(hào)：

　　丙方：戴某身份證號(hào)：

　　現(xiàn)有甲方經(jīng)營(yíng)的蘇州粱燕商貿(mào)有限公司江陰分公司目前正處在關(guān)鍵時(shí)期，公司目前困難很大，運(yùn)轉(zhuǎn)不良，為了扭轉(zhuǎn)公司局面，進(jìn)一步開(kāi)拓市場(chǎng)，真正做大做強(qiáng)。為此，經(jīng)甲方的邀請(qǐng)，由乙方和丙方加入，全面實(shí)施三方共同投資、共同合作經(jīng)營(yíng)的決策，成立股份制公司。經(jīng)三方平等協(xié)商，本著互利合作的原則，簽訂本協(xié)議，以供信守。

　　一、甲方其擁有蘇州粱燕商貿(mào)有限公司江陰分公司的全部股權(quán)并對(duì)公司全部資產(chǎn)享有獨(dú)立占有、使用、收益、支配的權(quán)利，上述權(quán)利如存有瑕疵，甲方承擔(dān)以個(gè)人及家庭資產(chǎn)進(jìn)行擔(dān)保和填補(bǔ)的責(zé)任。

　　二、經(jīng)三方共同清算，截止清算日為止，甲方代表蘇州粱燕商貿(mào)有限公司江陰分公司擁有現(xiàn)有資產(chǎn)折價(jià)人民幣為X萬(wàn)元，其中：

　　1、庫(kù)存以動(dòng)銷(xiāo)產(chǎn)品拆價(jià)金額為：X萬(wàn)元;

　　2、良性債權(quán)金額為：X萬(wàn)元;

　　3、不良債權(quán)金額為：X萬(wàn)元;

　　4、固定資產(chǎn)金額為：X萬(wàn)元;

　　5、債務(wù)(欠供貨商貨款)為：X萬(wàn)元;

　　以上債權(quán)、債務(wù)、資產(chǎn)明細(xì)附表作為本協(xié)議的附件，由三方共同簽字確認(rèn)，與本協(xié)議具有同等約束力。

　　三、在合作期內(nèi)，三方的原始股本金不得作為其他用途，只能用在公司的經(jīng)營(yíng)和業(yè)務(wù)往來(lái)上，江陰分公司所有資金專(zhuān)款專(zhuān)用，獨(dú)立核算。

　　四、清算結(jié)束后，對(duì)蘇州粱燕商貿(mào)有限公司江陰分公司截止清算結(jié)束之日之前遺留下來(lái)的債務(wù)或應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的各種支出費(fèi)用，乙方、丙方不予認(rèn)可，由甲方自行承擔(dān)。清算時(shí)，現(xiàn)有的`不良資產(chǎn)呆帳或死帳必須除外，時(shí)間確定為年月日。該資產(chǎn)或債權(quán)不作為甲方的投資部分，但是，三股東包括業(yè)務(wù)員必須盡力追要，盡力把應(yīng)收款收回，把損失降到最低點(diǎn)。

　　五、甲方以清算后確認(rèn)其在蘇州粱燕商貿(mào)有限公司江陰分公司享有的全部股權(quán)和資產(chǎn)(作價(jià)計(jì)人民幣X萬(wàn)元)作為出資。乙方現(xiàn)共投入資金萬(wàn)元，協(xié)議生效后首期注資萬(wàn)元，另萬(wàn)元于年月日前注資到位，剩余萬(wàn)元于年月日前到位。

　　丙方方現(xiàn)共投入資金萬(wàn)元，協(xié)議生效后首期注資萬(wàn)元，另萬(wàn)元于年月日前注資到位，剩余萬(wàn)元于年月日前到位。

　　六、股權(quán)份額及股利分配：

　　三方約定甲方占有股份公司X的股權(quán);

　　乙方占有股份公司X的股權(quán);

　　丙方占有股份公司X的股權(quán);

　　三方以上述占有股份公司的股權(quán)份額比例享有分配公司股利，三方實(shí)際投入股本金數(shù)額及比例不作為分配股利的依據(jù)。股份公司若產(chǎn)生利潤(rùn)后，甲方可以提取可分得的股利的40%，其余部分留存公司作為資本填充;乙方和丙方可以在提取股利后再將其投入公司作為運(yùn)作資金，以加大資金來(lái)源，擴(kuò)充市場(chǎng)份額。

　　七、江陰公司成立股東后，全權(quán)委托X作為公司運(yùn)作的總負(fù)責(zé)人，全權(quán)處理公司的所有事務(wù)，必須實(shí)現(xiàn)公司一元化領(lǐng)導(dǎo)，獨(dú)立處理公司事務(wù)，如有以下重大難題和關(guān)系公司各股東利益的重大事項(xiàng)，由三股東研究同意后方可執(zhí)行：

　　1、單項(xiàng)費(fèi)用支付超過(guò)X元;

　　2、新產(chǎn)品的引進(jìn);

　　3、重大的促銷(xiāo)活動(dòng);

　　4、公司章程約定的其他重大事項(xiàng)。

　　八、股份合作公司成立后，江陰公司的資金獨(dú)立調(diào)控運(yùn)作處理，不得與總公司或其他分公司或經(jīng)濟(jì)實(shí)體混合使用，完全獨(dú)立核算，每月召開(kāi)一次股東會(huì)議，審核公司的的每月財(cái)務(wù)報(bào)表，評(píng)議公司的運(yùn)作狀況。江陰公司所有的一切經(jīng)銷(xiāo)的產(chǎn)品的代理權(quán)為三股東共同享有，廠方的一切業(yè)務(wù)往來(lái)由江陰公司認(rèn)可，操作合談。凡是廠方所有的返利扣率和獎(jiǎng)金、獎(jiǎng)品或者其他方面的優(yōu)惠和待遇，歸各股東共同享有。

　　九、公司今后如需增資，則乙方、丙方享有優(yōu)先的權(quán)利。為了消除乙方和丙方的后顧之憂，甲方同意在乙方、丙方加入股份后X月內(nèi)，如乙方、丙方任何乙方要求退股，甲方完全同意，并在X天之內(nèi)退還股本金，并且按照銀行同期貸款利息結(jié)算給退股方。股份合作公司成立后，在X至X時(shí)間內(nèi)三方不允許退出股份。在時(shí)間后，如有哪方股東退股，其所持股權(quán)由其他股東認(rèn)購(gòu)，如其他股東不認(rèn)購(gòu)，退股方方可把股份轉(zhuǎn)讓給第三方。

　　十、江陰公司合股后，股份合作公

　　司作為北京燕京啤酒總廠在江陰地區(qū)代理商，應(yīng)當(dāng)獲取廠方的書(shū)面認(rèn)可并由廠方為新公司和股東出具相關(guān)證明、印章或簽字。

　　十一、作為公司股東，同時(shí)作為經(jīng)營(yíng)運(yùn)作人，作為公司的返聘人員，公司每月應(yīng)付工資為X元，并享受聘用合同約定的其他權(quán)利。

　　為了更好的進(jìn)行資金調(diào)控運(yùn)作，靈活使用，成立后的股份公司的所有現(xiàn)金和其他資產(chǎn)以及財(cái)會(huì)資料都由乙方、丙方保管和支配使用。

　　十二、股份合作公司成立后，如公司性質(zhì)變更為獨(dú)立公司，為了更好的進(jìn)行分配管理、市場(chǎng)運(yùn)作，內(nèi)部協(xié)調(diào)等，營(yíng)業(yè)執(zhí)照法人代表或負(fù)責(zé)人變更為。

　　十三、本協(xié)議未盡事宜由三方共同協(xié)商，本協(xié)議一式四份，三方各執(zhí)一份，見(jiàn)證方留存一份備案，自三方簽字并經(jīng)公司蓋章確認(rèn)后生效。

　　甲方(簽名)：XXX年月日

　　乙方(簽名)：XXX年月日

　　丙方(簽名)：XXX年月日

授權(quán)委托書(shū)13

食品藥品監(jiān)督管理局：

　　茲有我單位：法人：xxx負(fù)責(zé)人：xxx委托：xxx（性別、職務(wù)、身份證號(hào)等）全權(quán)代表我單位（本人）全程辦理餐飲服務(wù)許可證，所申報(bào)的.內(nèi)容和所附的資料均真實(shí)、合法、有效，符合國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范性文件的規(guī)定。如有不實(shí)，我愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。本委托書(shū)有效期至該餐飲服務(wù)許可證辦結(jié)。

委托人（法定代表人或業(yè)主）：xxx

被委托人（簽名）：xxx

　　20xx年xx月xx日

授權(quán)委托書(shū)14

　　委托人：xx，男/女，xx年xx月xx日出生，公民身份證號(hào)碼：xxxxxxx

　　受托人：xx，男/女，xx年xx月xx日出生，公民身份證號(hào)碼：xxxxxxx

　　我們（委托人xx和受托人xx）系xx關(guān)系。我們欲以xx的名義購(gòu)買(mǎi)坐落在xxxxx房產(chǎn)一套，因我事物繁忙，不能親自前往辦理，特委托xx作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理如下事項(xiàng)：

　　1、簽訂購(gòu)房合同；

　　2、交納購(gòu)房款，繳納稅費(fèi)及相關(guān)費(fèi)用；

　　3、辦理銀行按揭貸款手續(xù)，簽訂借款合同，抵押合同，辦理房屋抵押登記手續(xù)；

　　4、辦理并領(lǐng)取房屋所有權(quán)證、土地使用權(quán)證等證件；

　　5、辦理驗(yàn)房、入住等房屋交接手續(xù)；

　　6、辦理水、電、天然氣、有線電視、電話、供暖設(shè)備等物業(yè)手續(xù)；

　　7、辦理與購(gòu)買(mǎi)上述房產(chǎn)有關(guān)的其他一切事宜。

　　受托人在上述委托權(quán)限內(nèi)所簽署的.一切有關(guān)文件，委托人均予以承認(rèn)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　受托人有/無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。

　　委托期限：至上述委托事項(xiàng)辦理完畢為止。

　　委托人：xxx

　　20xx年xx月xx日

授權(quán)委托書(shū)15

　　委 托 人：__________ ，性別：__________ ，民族：__________ ，出生日期：__________ _____年 _____月 _____日，身份證號(hào)碼：__________ ，住址為 ，聯(lián)系方式：__________ 。

　　受委托人：__________ ，性別：__________ ，民族：__________ ，出生日期：__________ _____年 _____月 _____日，身份證號(hào)碼：__________ ，住址為 ，聯(lián)系方式：__________ 。

　　委托原因及事項(xiàng)：__________

　　本人于 _____年 _____月 _____日，因 被關(guān)押于 監(jiān)獄，不能親自領(lǐng)取扣押在 的私人物品�，F(xiàn)本人委托受委托人作為本人的合法代理人代表本人領(lǐng)取上述私人用品，對(duì)受委托人在辦理上述事項(xiàng)的.過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，本人均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　委 托 人(簽字、捺印)：__________ 受委托人(簽字、捺印)：__________

　　_____年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日

　　特此請(qǐng)求

　　監(jiān)獄批準(zhǔn)并蓋章：__________

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