醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書

　　被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益，委托人無有權(quán)終止委托協(xié)議。在充滿活力，日益開放的今天，委托書在處理事務(wù)上起到的作用越來越大，寫起委托書來就毫無頭緒？以下是小編整理的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書1

　　申請人：______________，男，________年________月________日出生，民族：_________________漢族，身份證號碼：_____________，住________________，聯(lián)系電話：________________

　　被申請人：______________人民醫(yī)院，法定代表人：______________，職務(wù)：______________，聯(lián)系電話：________________，地址：_____________

　　申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

　　事實和理由：

　　________年________月________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)B超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。________年________月________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。________年________月________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。________年________月________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至________醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。

　　根據(jù)上述事實，申請人認(rèn)為：

　　一、________年________月________日，申請人被推進手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3CM)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3—1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3—1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

　　二、________年________月________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的'。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

　　三、術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

　　四、被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負責(zé)任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

　　_____________人民法院

　　申請人：_________________

　　________年________月________日

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書2

　　編號：_________________________________

　　醫(yī)療機構(gòu)名稱：_________________________

　　法定代表人：___________________________

　　醫(yī)療機構(gòu)地址：_________________________

　　郵政編碼：_____________________________

　　機構(gòu)代碼：_____________________________

　　鑒定申請：_____________________________

　　代理人姓名：___________________________

　　與醫(yī)療機構(gòu)關(guān)系：_______________職業(yè)：_____________________________職務(wù)：_____________________________

　　性別：_________________________身份證號：_________________________聯(lián)系電話：_________________________

　　年齡：_________________________通訊地址：_________________________

　　患者姓名：_____________________病案號：___________________________就診科室：_________________________

　　委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由)：___________________________________________________________

　　醫(yī)療機構(gòu)：_________________________(公章)

　　代理人簽名：_______________________

　　日期：________年________月________日

　　(注明：此表由醫(yī)療機構(gòu)填寫)

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書3

　　編號：xxxx

　　醫(yī)療機構(gòu)名稱：xxx

　　法定代表人：xxx

　　醫(yī)療機構(gòu)地址：xxx

　　郵政編碼：xxxx

　　機構(gòu)代碼：xxxx

　　鑒定申請：

　　代理人姓名：xxx

　　與醫(yī)療機構(gòu)關(guān)系：xx職業(yè)：xxxx職務(wù)：xxxx

　　性別：xxx身份證號：xxx聯(lián)系電話：xxx

　　年齡：xxx通訊地址：xxx

　　患者姓名：xxx病案號：xxx就診科室：xxx

　　委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由)：xxxxxxxx

　　醫(yī)療機構(gòu)：xxx(公章)

代理人簽名：xxx

　　日期：x年x月x日

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