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癌癥救助申請書

時(shí)間:2022-01-04 09:05:40 申請書 我要投稿

癌癥救助申請書(15篇)

  在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天,各種申請書頻頻出現(xiàn),我們在寫申請書的時(shí)候要注意態(tài)度要誠懇、樸實(shí)。寫申請書時(shí)理由總是不夠充分?下面是小編幫大家整理的癌癥救助申請書,歡迎大家分享。

癌癥救助申請書(15篇)

癌癥救助申請書1

XXX人民政府民政所:

  本人XXX,男,58歲,系柴家門鎮(zhèn)二十里鋪村二十里鋪社村民。因病災(zāi)造成家庭困難,請求給予大病補(bǔ)助。

  本人全家有7口人,由于沒有固定的經(jīng)濟(jì)來源,家庭生活省吃儉用勉強(qiáng)度日。20xx年申請人身患肝癌,經(jīng)診斷需化療治療,每年需要花銷數(shù)十萬元的.醫(yī)療費(fèi),至今尚未痊愈。又于20xx在蘭州陸軍總院住院治療4次,住院期間花費(fèi)20余萬元,東湊西借現(xiàn)負(fù)債18萬元,造成本人的后期治療和家庭生活毫無保障,根據(jù)國家有關(guān)農(nóng)村貧困戶大病補(bǔ)助的相關(guān)規(guī)定,本人的家庭情況符合大病補(bǔ)助條件。特向柴家門鎮(zhèn)人民政府民政所提出申請,請求給予本人大病補(bǔ)助,以救助申請人后期治療為盼。

  申請人:XXX

  20xx年4月5日

癌癥救助申請書2

  本人系xx縣xx鄉(xiāng)(鎮(zhèn))場xx社區(qū)(村)xx路(組)居民(村民),屬xxx對象,因本人患(惡性腫瘤、白血病、尿毒癥、肝硬化腹水),醫(yī)療困難,特申請給予適當(dāng)醫(yī)療救助。

申請人:xxx(蓋章)

  xx年xx月xx日

癌癥救助申請書3

尊敬的各級各位領(lǐng)導(dǎo):

  您們好!

  申請人,董光金,性別,男.xxxx年x月出生,民族漢,職業(yè)務(wù)農(nóng),家住濟(jì)南市長清區(qū)xx付村。

  我20xx年患癌癥,做手術(shù),和化療負(fù)債 x 萬元.對于我們這樣的`普通家庭來說,已經(jīng)是一個(gè)天文數(shù)字,加之最近幾年自然災(zāi)害頻繁發(fā)生,農(nóng)作物大大減產(chǎn),致使家里收入更少,使我家收支極不平衡,支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于收入,使我家在經(jīng)濟(jì)上陷入嚴(yán)重困難的境地?倿樗鼈改X筋。為了給我治病,經(jīng)常是東拼西湊,通過親戚支援,妻子聽力障礙還有高血壓生活不能自理,女兒還在上學(xué),生活難以維持. 為了孩子順利完成學(xué)業(yè),實(shí)現(xiàn)他的夢想,加之我患有癌癥,后期治療還需要很多錢,經(jīng)過幾番斟酌,我特向您們申請我家為農(nóng)村低保戶,希望獲得政府的補(bǔ)助,以此緩解我家在經(jīng)濟(jì)上面臨的特困境地,在此我家表示衷心感謝。

  申請人:

  XX年XX月XX日

癌癥救助申請書4

XXX人民政府民政所:

  本人XXX,男,xx歲,系xxx村民。因病災(zāi)造成家庭困難,請求給予大病補(bǔ)助。

  本人全家有7口人,由于沒有固定的經(jīng)濟(jì)來源,家庭生活省吃儉用勉強(qiáng)度日。20xx年申請人身患肝癌,經(jīng)診斷需化療治療,每年需要花銷數(shù)十萬元的'醫(yī)療費(fèi),至今尚未痊愈。又于20xx在蘭州陸軍總院住院治療4次,住院期間花費(fèi)20余萬元,東湊西借現(xiàn)負(fù)債18萬元,造成本人的后期治療和家庭生活毫無保障,根據(jù)國家有關(guān)農(nóng)村貧困戶大病補(bǔ)助的相關(guān)規(guī)定,本人的家庭情況符合大病補(bǔ)助條件。特向柴家門鎮(zhèn)人民政府民政所提出申請,請求給予本人大病補(bǔ)助,以救助申請人后期治療為盼。xxx

申請人:xxx

  20xx年x月x日

癌癥救助申請書5

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  我叫***,家住*****(你的情況)。因家庭****(說你的困難),已于**年**月被批準(zhǔn)為低保戶。

  幾天前我感到身體不適,去醫(yī)院檢查,診斷為胃癌晚期。由于家庭經(jīng)濟(jì)條件所限,低保金只能維持生活,不能進(jìn)行相應(yīng)的'治療,而我(寫寫你對你的家庭的重要性,如果不能及時(shí)治療,延誤病情對家庭的后果等困難),特向國家申請醫(yī)療救助金。

  申請人:***

  20xx年xx月xx日

癌癥救助申請書6

尊敬的上級主管部門:

  申請人:某某某,生于xx年9月9日,家住習(xí)水縣回龍鎮(zhèn)周家村木塘水組,回龍鎮(zhèn)小學(xué)教師。

  申請事由:家庭貧困,請求給予救濟(jì)資助。

  詳情:我是一名小學(xué)教育教師,xx年8月,由于家鄉(xiāng)教育工作的需要,走上了三尺講臺,開始了我的教書生涯。我愛教育,愛學(xué)生,學(xué)生也愛我,喜歡我,特別喜歡和我玩,當(dāng)然也特別喜歡我給他們上課,教學(xué)成績一直都是名列前茅,多次受到上級政府及教育主管部門的表彰。也因?yàn)槲矣袩釔劢逃膬r(jià)值追求,我才淡薄名利,一個(gè)月幾百元、一千多元、兩千多元的工薪,我也任勞任怨,一干就是8個(gè)春秋。xxx,我和妻子李某相識了,3月生了一女孩(鐘某),可是天有不測風(fēng)云,12月的一天,我的父親(鐘某),侄子(鐘xx等7個(gè)親戚乘坐我堂弟(鐘xx)開的私人面包車到遵義吃酒,在仁懷白臘坎高速路上出了車禍,車禍導(dǎo)致6人重傷,1人輕傷的嚴(yán)重后果。我的父親、侄子被送到遵義縣人民醫(yī)院就地?fù)尵,?jīng)檢查,我父親頭部擦傷、腰椎3個(gè)部位骨折、左側(cè)鎖骨骨折、盆骨粉碎性骨折、肝臟挫傷、回腸挫傷......等嚴(yán)重傷情。侄子右腎臟薄膜破裂,頭部擦傷、右肩骨折、內(nèi)臟多器官衰竭……在醫(yī)院醫(yī)生的大力搶救下,我的父親、侄子保住了性命,可是父親需要?jiǎng)邮中g(shù)修復(fù)回腸、侄子需要換腎......巨大的經(jīng)濟(jì)壓力讓我的家庭苦不堪言,在親戚朋友、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、教師們的幫助下,我的家庭渡過了難關(guān),可是幾個(gè)月住院下來,父親共花費(fèi)了近10萬元的醫(yī)療費(fèi)用,兄長給侄子治病,無力支付父親的醫(yī)療費(fèi),所有整個(gè)費(fèi)用都落到了我的頭上,我的`妻子沒有工作,孩子還小,正是花錢的時(shí)候,而這次車禍的駕駛員是我的堂弟,打工仔,也沒有多少收入,車子只入了“交通強(qiáng)制保險(xiǎn)”整車只有35萬的保額,可6個(gè)重傷,又能顧上那個(gè)呢?何況其中還有一個(gè)堂叔(鐘偉、22歲)是整個(gè)下肢癱瘓,在遵義醫(yī)學(xué)院鑒定為一級傷殘,需要終身護(hù)理。出車禍的都是非常親的親戚,只有自己先看自己的人了。在父親出院后,喪失了勞動(dòng)力,父親看病欠下了十幾萬的債,可我一個(gè)月20xx多元的收入要照看家庭,要還債,實(shí)在是無能為力了。

  伴著改革開放的春風(fēng),偉大的祖國發(fā)生了翻天覆地的變化,國家的綜合國力,國際地位,人民生活水平都取得了令世人矚目的成就,在全國人民正在闊步邁向小康社會的今天,我深深地感受到:我的家庭已經(jīng)被社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的滾滾浪潮遠(yuǎn)遠(yuǎn)地掀到了后邊。我06年參加工作,在xx年我不幸患上了嚴(yán)重的內(nèi)風(fēng)濕,三年來,我四處求醫(yī)無果,如今留下了右腳殘疾的病根。如今已將到30歲的我,回鄉(xiāng)種田沒技術(shù)、更沒勞力,做生意又沒本錢,我知道我的家庭特別需要錢,可我還是只能走上我的三尺講臺,從事月工資只有20xx多元的小學(xué)教育工作。是的,一個(gè)月如此可憐的收入,要生活,要養(yǎng)家糊口,要送孩子讀書(孩子現(xiàn)在習(xí)水讀幼兒園),加之父親就醫(yī)欠下的高額醫(yī)療費(fèi)用,小康社會的生活,對于我這樣的家庭來說,又怎能不是一種奢想呢?唉!我的家,真窮了!

  喜聞今年省里面對家庭經(jīng)濟(jì)特別困難的小學(xué)教育教師有救濟(jì)資助的政策,這對我的家庭來說當(dāng)然是一個(gè)天大的喜事,理應(yīng)倍加珍惜,故特向尊敬的上級主管部門提出申請,請求給予貧困補(bǔ)助為謝!

此致

敬禮

申請人:xxx

  xx—10—10

癌癥救助申請書7

梁河縣民政部門:

  我叫xxx,男,漢族,現(xiàn)年23歲,xx縣人,現(xiàn)居住于xx縣xxx村。

  我自幼患先天性心臟病,多年來一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。20xx年7月份以來,經(jīng)?人裕抵袔а,并伴有胸悶,胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀,經(jīng)醫(yī)院檢查為肺癌,幾個(gè)月以來,先后到xx縣醫(yī)院和xxx醫(yī)院住院治療,病情時(shí)好時(shí)壞,極不穩(wěn)定,由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi),只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。

  醫(yī)生建議,中藥治療非長久之計(jì),且估計(jì)要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的`其他費(fèi)用,這對于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字,加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元,已是負(fù)債累累,為了幫我治病,年邁的父母親長期在外打工,節(jié)衣縮食,然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。

  鑒于上述情況,為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命,特懇請民政局給予幫助!

  申請人:

  申請時(shí)間:x年x月x日

癌癥救助申請書8

XXX民政局領(lǐng)導(dǎo):

  您們好!

  我叫陳某某,現(xiàn)在39歲。10歲時(shí),父親患癌癥去世,由姑媽撫養(yǎng)長大。首先在XXX土產(chǎn)公司包瓜子,土產(chǎn)公司破產(chǎn)后由縣勞動(dòng)局解決了一個(gè)全民合同制勞動(dòng)指標(biāo)安排到XXX廈工作,沒多久,XXX廈破產(chǎn)(本人還在民福大廈買有保險(xiǎn),至今未對我作任何補(bǔ)償)。之后我就隨丈夫去廣東東莞私人工廠打工。近幾年遇到經(jīng)濟(jì)危機(jī),工廠效益不好,收入低,且禍不單行,于20xx年5月突然患上腰椎結(jié)核,全身疼痛無法行走。四處借債花費(fèi)了5萬多元醫(yī)治,終于死里逃生,卻落下了目前無法根治的慢性骨結(jié)核病,需要長期服藥,還需要每個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查,但是身體里面一部分骨頭已壞死,喪失了勞動(dòng)能力,F(xiàn)病情稍有好轉(zhuǎn)可以下地行走,便回親戚家調(diào)養(yǎng)身體,F(xiàn)在,我一沒有房子,二沒有生活來源,兒子還在讀初中,全家人僅靠丈夫一個(gè)人每月2千多塊工資來維持生活,并且這幾年來還欠下因住院治病借的'債有2萬多元未還清,再也沒有多余的錢繼續(xù)用于買藥治病,生活十分困難。

  今特請求民政局領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)黨和政府的惠民政策,能給我于絕境中送來一點(diǎn)溫暖,酌情解決我大病醫(yī)療救助的一部分費(fèi)用。

  申請人:

  XX年XX月XX日

癌癥救助申請書9

尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo):

  我叫xxx,現(xiàn)年x歲,是xx鎮(zhèn)xx村第x組村民。我家有x口人,婆母、丈夫、我和兒子。我于xx年x月患了嚴(yán)重的乳腺方面的疾病,先后在xx、xx等城市就醫(yī),現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費(fèi)xx多元。目前仍在化療之中,化療一次得花五千元。丈夫xxx,身小力薄,在建筑隊(duì)打工,靠給人家提泥掙一點(diǎn)力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了,身體也不好,患有胃病,也是經(jīng)常吃藥。我的兒子xx于20xx年x月考入了高中,上了一段時(shí)間后因交不起學(xué)費(fèi)而輟學(xué)在家。

  就這樣,我家現(xiàn)在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動(dòng)力得到的'收入維持生活,特別是我還要繼續(xù)化療,需要大量的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。近段以來,我是以淚洗面,飯吃不下,覺睡不著。在十分困難的情況下,我想到了黨,想到了政府,想到了民政局。在此,我大著膽子向民政局提出申請:請求組織上的資助,以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激,我扶老攜幼向組織上致謝。

  此致

敬禮!

  申請人:xxx

  XX年XX月XX日

癌癥救助申請書10

________民政部門:

  我叫xxx,男,漢族,現(xiàn)年23歲,xx縣人,現(xiàn)居住于xx縣xxx村。

  我自幼患先天性心臟病,多年來一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。________年____月份以來,經(jīng)?人,痰中帶血,并伴有胸悶,胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀,經(jīng)醫(yī)院檢查為肺癌,幾個(gè)月以來,先后到xx縣醫(yī)院和xxx醫(yī)院住院治療,病情時(shí)好時(shí)壞,極不穩(wěn)定,由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi),只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。

  醫(yī)生建議,中藥治療非長久之計(jì),且估計(jì)要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的'其他費(fèi)用,這對于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字,加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元,已是負(fù)債累累,為了幫我治病,年邁的父母親長期在外打工,節(jié)衣縮食,然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。

  鑒于上述情況,為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命,特懇請民政局給予幫助!此致敬禮!

  申請人:xxx

  申請時(shí)間:________年____月____日

癌癥救助申請書11

梁河縣民政部門:

  我叫xx,男,漢族,現(xiàn)年23歲,xx縣人,現(xiàn)居住于xx縣xx村。

  我自幼患先天性心臟病,多年來一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。20xx年7月份以來,經(jīng)?人,痰中帶血,并伴有胸悶,胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀,經(jīng)醫(yī)院檢查為肺癌,幾個(gè)月以來,先后到xx縣醫(yī)院和xx醫(yī)院住院治療,病情時(shí)好時(shí)壞,極不穩(wěn)定,由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi),只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。

  醫(yī)生建議,中藥治療非長久之計(jì),且估計(jì)要用十多萬元的`手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用,這對于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字,加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元,已是負(fù)債累累,為了幫我治病,年邁的父母親長期在外打工,節(jié)衣縮食,然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。

  鑒于上述情況,為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命,特懇請民政局給予幫助!此致敬禮!

申請人:xx

  申請時(shí)間:x年x月x日

癌癥救助申請書12

xx民政部門:

  本人xxx,女,xx族,現(xiàn)年xx歲,家住xxx村。

  我于20xx年8月份,突感心跳異常,并伴有頭暈等癥狀,后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病,心臟瓣膜鈣化病變,必須馬上做心臟手術(shù),換心臟瓣膜。于是,20xx年9月5日住進(jìn)遵義醫(yī)學(xué)院,并于20xx年9月10日進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療11天,花去費(fèi)用9萬余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物,后續(xù)治療費(fèi)用也是個(gè)無底洞。

  由于我家住農(nóng)村,沒有什么經(jīng)濟(jì)來源,之前的手術(shù)治療已讓我的'家庭負(fù)債累累,我又失去了勞動(dòng)能力,我的家庭已經(jīng)不堪重負(fù),后續(xù)治療怎么辦呢?萬般無賴之下,我只有向民政部門求助,懇請市民政部門給予幫助!

  此致

敬禮!

  申請人:xxx

  XX年XX月XX日

癌癥救助申請書13

xx市退休辦:

  申請人:xxxx,男,今年5x歲,家住xx。系xx老職工,于xx年x月退休。

  因患重病,于xx年xx月在xx醫(yī)院xxxx科檢查,被確診為xx。(之前的檢查到確診的經(jīng)過可以簡單描述)

  自xx月份及隨后兩個(gè)多月住院治療期間,共計(jì)已用(除醫(yī)保墊付)自付費(fèi)用xxx元。截止到x月x日申請人宋純偉及其家庭,實(shí)在無法再行支付后期巨額治療費(fèi)用。

  目前申請人的病情還在發(fā)展中,一直入院在xxx醫(yī)院進(jìn)行治療。醫(yī)院告知需要放射性化學(xué)治療xx次,現(xiàn)已做過x次化療,每次需要自付費(fèi)用xxxx元。除了化療費(fèi)用,申請人還需xxx(每日打針吃藥以維持生命,把實(shí)際情況自己寫寫)。申請人及家庭在目前的'治療費(fèi)用上實(shí)在無法支撐下去,需要退休辦及民政部門給予大力救濟(jì)以解決申請人的困難。

  申請人及家庭有五人,妻子xx歲,是xxx老職工,退休x年。申請人退休金xxxx元,妻子退休金xxxx元,家中兒子收入微薄,兒媳在家里帶孫女還沒有收入。本來申請人的退休金還可以補(bǔ)貼一下子女,維持日常生活還尚可,所以也一直都沒有存款。之前兩個(gè)月的治療費(fèi)用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù),無法承擔(dān)這樣的大病醫(yī)療費(fèi)用,還有后期的化療治療更加昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用,F(xiàn)在因癌癥治療,無法支付后期巨額醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)在無法延續(xù)生命。

  申請人為xx工作已達(dá)三四十年,并且兢兢業(yè)業(yè),無怨無悔。卻在剛剛退休,頤養(yǎng)天年的時(shí)候,病魔纏身,倍感痛心和絕望。申請人家屬xx,目前不是因丈夫患重病無法生存,也不會向退休辦及政府提出請?zhí)岢錾暾埦葷?jì),實(shí)屬?zèng)]有辦法解決現(xiàn)實(shí)困難。

  懇請退休辦領(lǐng)導(dǎo)支持、關(guān)心恩施救濟(jì),使得申請人能繼續(xù)治療下去。 本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡!

  申請人:

  XX年XX月XX日

癌癥救助申請書14

XX民政部門:

  我叫XX,男,漢族,現(xiàn)年XX歲,自幼患先天性心臟病,多年來一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。20xx年XX月份以來,經(jīng)常咳嗽,痰中帶血,并伴有胸悶,胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀,經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大,肝腫大和肺水腫等病癥,幾個(gè)月以來,先后到XX縣醫(yī)院和XX醫(yī)院住院治療,病情時(shí)好時(shí)壞,極不穩(wěn)定,由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi),只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。

  醫(yī)生建議,中藥治療非長久之計(jì),只有通過手術(shù)治療才能痊愈,但估計(jì)要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用,這對于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字,加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元,已是負(fù)債累累,為了幫我治病,年邁的'父母親長期在外打工,節(jié)衣縮食,然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。

  鑒于上述情況,為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命,特懇請民政局給予幫助!

  此致

敬禮!

申請人:XX

申請日期:20xx年XX月XX日

癌癥救助申請書15

梁河縣民政部門:

  我叫xxx,男,漢族,現(xiàn)年23歲,xx縣人,現(xiàn)居住于xx縣xxx村。

  我自幼患先天性心臟病,多年來一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。20xx年7月份以來,經(jīng)常咳嗽,痰中帶血,并伴有胸悶,胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀,經(jīng)醫(yī)院檢查為肺癌,幾個(gè)月以來,先后到xx縣醫(yī)院和xxx醫(yī)院住院治療,病情時(shí)好時(shí)壞,極不穩(wěn)定,由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi),只能出院回家通過農(nóng)村簡單的`中藥治療。

  醫(yī)生建議,中藥治療非長久之計(jì),且估計(jì)要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用,這對于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字,加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元,已是負(fù)債累累,為了幫我治病,年邁的父母親長期在外打工,節(jié)衣縮食,然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。

  鑒于上述情況,為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命,特懇請民政局給予幫助! 此致敬禮!

  申請人:

  XX年XX月XX日

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