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調(diào)查取證的申請(qǐng)書(shū)

時(shí)間:2021-12-25 19:20:16 申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

調(diào)查取證的申請(qǐng)書(shū)

  在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代,很多事項(xiàng)都需要使用申請(qǐng)書(shū),我們?cè)趯?xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候需要注意問(wèn)題。但是你知道怎樣才能寫(xiě)的好嗎?以下是小編整理的調(diào)查取證的申請(qǐng)書(shū),希望能夠幫助到大家。

調(diào)查取證的申請(qǐng)書(shū)

調(diào)查取證的申請(qǐng)書(shū)1

  申請(qǐng)人:xx,女,漢族,xx年3月10日出生,身份證號(hào):xxx,職業(yè):餐飲業(yè)服務(wù)員,電話:18222058199 ,住址:天津市xx號(hào)。

  被申請(qǐng)人:xx,xx年2月1日出生,身份證號(hào):xxx電話:xxxx,住址:天津市xxx號(hào)。

  申請(qǐng)事項(xiàng):調(diào)查申請(qǐng)人在交通事故發(fā)生時(shí)在被申請(qǐng)人xx店工作,并因交通事故導(dǎo)致誤工至今。事實(shí)與理由:申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人交通事故損害賠償糾紛一案已由貴院受理。

  因申請(qǐng)人的.工作單位為避免承擔(dān)工傷賠償責(zé)任,據(jù)不為申請(qǐng)人開(kāi)具誤工證明。基于以上事實(shí),根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之相關(guān)規(guī)定,為貴院依法查清事實(shí),作出公正判決,維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特向人民法院申請(qǐng)調(diào)查取證。此致

  天津市XXX人民法院

  申請(qǐng)人:魯宏律師

  20xx年xx月xx 日

調(diào)查取證的申請(qǐng)書(shū)2

  申請(qǐng)人:江蘇江都建設(shè)集團(tuán)有限公司,住所地:江蘇省揚(yáng)州市江都市舜天路建工大廈6樓,法定代表人:張玉松,職務(wù):董事長(zhǎng),被申請(qǐng)人:xx,男,漢族,xx年3月生,住所地:承德市平泉縣平泉鎮(zhèn)府佑路一中道口鑫宇盛五金勞保商店。

  申請(qǐng)事項(xiàng):依職權(quán)調(diào)查確認(rèn)已付材料款的付款主體及付款資金往來(lái)狀況以確定被申請(qǐng)人是否具有合格的原告主體資格,以及申請(qǐng)人在本案中的被告主體資格是否合適。

  申請(qǐng)事由:就貴院審理的麻新英(以下簡(jiǎn)稱“被申請(qǐng)人” )訴江蘇江都建設(shè)集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“申請(qǐng)人” )及江蘇江都建設(shè)集團(tuán)有限公司平泉帝景國(guó)際花園項(xiàng)目部買賣合同糾紛一案(案號(hào):(20xx、)平民初字第2593號(hào)),鑒于被申請(qǐng)人提起訴訟所依據(jù)的唯一證據(jù)收款收據(jù)上顯示的收款單位為“許章釗” ,而非被申請(qǐng)人,故無(wú)法確定被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間存有買賣合同關(guān)系,也無(wú)法確定被申請(qǐng)人有權(quán)據(jù)此提起訴訟,被申請(qǐng)人在本案中的原告訴訟主體不適格,同樣申請(qǐng)人在本案中的`訴訟主體亦不適格;另該收據(jù)顯示“今收到材料款¥35713元,已付2萬(wàn)”,已付2萬(wàn)元的付款主體無(wú)法確定,亦沒(méi)有任何證據(jù)顯示付款主體為申請(qǐng)人;有鑒于此,故特依法向貴院提起調(diào)查取證申請(qǐng),調(diào)查事項(xiàng)如前,望貴院依法予以批準(zhǔn),以保障司法權(quán)威及公證,并維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,為盼!

  此致

  河北省平泉縣人民法院

  申請(qǐng)人:江蘇江都建設(shè)集團(tuán)有限公司

  日 期:20xx年1月22日

調(diào)查取證的申請(qǐng)書(shū)3

  申請(qǐng)人:某某物流有限公司,住所地 縣 創(chuàng)業(yè)園 路 號(hào)。

  法定代表人王某某,該公司董事長(zhǎng)。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求人民法院調(diào)查、調(diào)取本案交通事故事發(fā)當(dāng)時(shí)該十字交叉路口的交通監(jiān)控圖像視頻資料、交警現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)資料、事故處理談話筆錄等資料。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與被上訴人交通事故責(zé)任糾紛一案已經(jīng) 縣人民法院審理并作出一審判決,現(xiàn)申請(qǐng)人不服一審判決提起上訴。涉案交通發(fā)生時(shí),上訴人的駕駛員 駕駛貨車正常行駛通過(guò) 路與 路交叉十字路口時(shí)(當(dāng)時(shí)交通信號(hào)燈為綠燈),被闖紅燈的 駕駛的車輛垂直撞擊貨車側(cè)面車輪。 交警部門僅根據(jù)雙方駕駛員自行協(xié)商作出雙方負(fù)同等責(zé)任的《事故認(rèn)定書(shū)》是既不客觀也不公正,且違反交通事故處理程序。該《事故認(rèn)定書(shū)》作為證據(jù),如果不經(jīng)過(guò)法庭質(zhì)證、法院調(diào)查就作為定案依據(jù)是不合理合法和公平公正的`;谏鲜隼碛,根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特向人民法院申請(qǐng)調(diào)查取證。

  此致

敬禮!

  XXX

  20xx年x月x日

調(diào)查取證的申請(qǐng)書(shū)4

  申請(qǐng)人:xxx,女,xx年5月7日生,漢族,現(xiàn)住xxx

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求人民法院依職權(quán)調(diào)查本案所涉原xxx專家門診、原紅十字會(huì)xx門診部、原xxxx門診部、xxxx女子?jì)D科醫(yī)院、xxxx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的審批、登記、注銷情況。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與xxxx女子?jì)D科醫(yī)院、xxxx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛一案已訴至貴院,現(xiàn)正在審理過(guò)程中。本案申請(qǐng)人原在xx專家門診、紅十字會(huì)xx門診部、xxxx門診部、xxxx女子?jì)D科醫(yī)院、xxxx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作,這些單位存在經(jīng)營(yíng)的延續(xù)性、權(quán)利義務(wù)的承接性,故而申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系期限應(yīng)從始計(jì)算,但因衛(wèi)生部門不配合,申請(qǐng)人無(wú)法取得這方面的相關(guān)證據(jù)。基于所述事實(shí)和理由,根據(jù)中華人民共和國(guó)民事訴訟法之規(guī)定,為便于案件的審理并維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特向人民法院申請(qǐng)調(diào)查原xx專家門診、原紅十字會(huì)xx門診部、xxxx門診部、xxx女子?jì)D科醫(yī)院、xxx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的審批、登記、注銷情況,以證明其經(jīng)營(yíng)的.延續(xù)性、與申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系的延續(xù)性。

  此致

  xxx區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:xxx

調(diào)查取證的申請(qǐng)書(shū)5

  申請(qǐng)人:伍XX,女,漢族,1976年XX月X日出生,廣州市XX人,住址:廣州市XX區(qū)XX鎮(zhèn)XX路29號(hào),手機(jī):*****。

  委托代理人:廣東環(huán)球經(jīng)緯律師事務(wù)所律師盧愿光

  地址:廣州市東風(fēng)東路555號(hào)粵海集團(tuán)大廈12樓郵編:*****

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求貴院依職權(quán)向廣東XX人力資源有限公司調(diào)取本案被告何XX的實(shí)際月總收入工資單。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人(原告)與何XX(被告)離婚糾紛一案已訴于貴院,貴院將于20xx年8月16日開(kāi)庭審理(案號(hào)(20xx)越法民一初字第2320號(hào)),申請(qǐng)人于20xx年x月x日收到貴院送達(dá)的《被告證據(jù)目錄》(有關(guān)質(zhì)證意見(jiàn)開(kāi)庭時(shí)發(fā)表),申請(qǐng)人認(rèn)為被告提交的《工資收入》存在隱瞞及低報(bào)工資額的情況,被告實(shí)際的月工資總額遠(yuǎn)比《工資收入》中5000元/月高,被告作為大型人力資源公司的'市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)部經(jīng)理,一直以來(lái)被告均對(duì)申請(qǐng)人稱其工資額在12000元/月。申請(qǐng)人起訴離婚后,被告為了逃避支付撫養(yǎng)費(fèi)的責(zé)任,不愿按實(shí)際工資額承擔(dān)兒子何X潢的撫養(yǎng)費(fèi),采用低報(bào)工資額的方式,實(shí)際上惡意逃避承擔(dān)撫養(yǎng)責(zé)任的表現(xiàn),嚴(yán)重?fù)p害何X潢的合法權(quán)益,另外由于何昊潢患有嚴(yán)重的腦癱后遺癥,醫(yī)療費(fèi)很高,如果貴院采納被告的《工資證明》5000元/月的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算撫養(yǎng)費(fèi),無(wú)法保障何昊潢的生活所需,此前申請(qǐng)人及代理人曾試圖向被告的單位調(diào)取被告的實(shí)際工資單,但遭到拒絕;谒鍪聦(shí),根據(jù)《中華人民共和國(guó)婚姻法》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人及何X潢的合法權(quán)益,特申請(qǐng)貴院依職權(quán)向廣東XX人力資源有限公司調(diào)取本案被告何XX實(shí)際總收入的工資單。

  此致

  廣州市越秀區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:伍XX

  委托代理人:律師

  20xx年x月x日

調(diào)查取證的申請(qǐng)書(shū)6

  申請(qǐng)人:xxx,男,生于x年x月x日,漢族。住址:xx電話:xx調(diào)查事項(xiàng): 1:x年x月x日9時(shí)許原告xx與我在綿陽(yáng)北收費(fèi)站匝道的交通事故交警勘查該事故資料及事故照片。2:調(diào)取x年x月x日9時(shí)30分至10時(shí)綿陽(yáng)北收費(fèi)站匝道與綿江路口交接處2組監(jiān)控視頻。以便確定xxxxxx面包車行車方向。

  事實(shí)理由: 就原告xx與本人因交通事故, 并以我為被告提起訴訟, 原告在起訴書(shū)中就事故原因不明確。 申請(qǐng)人認(rèn)為原告身為駕駛員根據(jù)《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第三十五條。 原告存在故意行為。 為此申請(qǐng)貴院調(diào)查取證。因申請(qǐng)人無(wú)法從上述有關(guān)單位取到全部材料, 現(xiàn)根據(jù)《事訴訟法》,《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干問(wèn)題規(guī)定》第十七條第一款,向貴院提出調(diào)查取證申請(qǐng), (案號(hào):(xxxx)涪民初字第xxxx號(hào)。機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛) 請(qǐng)貴院依法予以調(diào)查。

此致

  綿陽(yáng)市涪城區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:

調(diào)查取證的申請(qǐng)書(shū)7

  申請(qǐng)人:李xx,女,1954年3月8日生于武漢省耒陽(yáng)市小水鎮(zhèn),武漢市武昌區(qū)柯子玲管理區(qū)長(zhǎng)安南街居民,現(xiàn)居住于武漢市武昌區(qū)柯子嶺管理區(qū)長(zhǎng)安南街9巷5號(hào)2樓

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、到當(dāng)?shù)嘏沙鏊淳疤┙峙沙鏊{(diào)取劉xx夫婦XX年11月26日為霸占房產(chǎn)驅(qū)趕李xx而毆打李xx等有關(guān)資料;

  2、到當(dāng)?shù)嘏沙鏊淳疤┙峙沙鏊{(diào)取劉xx夫婦于20xx年4月19日為霸占房產(chǎn)驅(qū)趕李xx暴力撬鎖并且于20xx年4月30日在房門上亂貼告示、驅(qū)趕租客等等有關(guān)情況。

  事由: 劉xx訴申請(qǐng)人房屋所有權(quán)糾紛一案,牽涉劉xx夫婦近十年來(lái)絞盡腦汁,耍盡一切可能之手段企圖用非法手段霸占李xx現(xiàn)居住的位于武漢市武昌區(qū)柯子嶺管理區(qū)長(zhǎng)安南街9巷5號(hào)2樓3樓之房產(chǎn)。多次利用社會(huì)上不明真相的或者地痞流氓來(lái)驅(qū)趕。

  此致

  武漢市武昌區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:

調(diào)查取證的'申請(qǐng)書(shū)8

  姓名:

  性別:

  年齡:

  民族:

  籍貫:

  工作單位:

  現(xiàn)在住址:

  聯(lián)系方式:

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院依職權(quán)查詢本案原告b在中國(guó)工商銀行的銀行存款數(shù)額。調(diào)查取證申請(qǐng)書(shū)。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與XXX離婚糾紛一案已訴于人民法院,現(xiàn)正在審理過(guò)程中。申請(qǐng)人與XXX共同生活期間,經(jīng)濟(jì)上完全由XXX管理,F(xiàn)XXX聲稱,共同生活期間,沒(méi)有留下任何存款,而事實(shí)上,申請(qǐng)人的工資、獎(jiǎng)金等全都交予XXX,不可能沒(méi)有任何存款。申請(qǐng)人在家中曾見(jiàn)過(guò)中國(guó)工商銀行的存折,但并未看過(guò)具體內(nèi)容;谒鍪聦(shí),根據(jù)《中華人民共和國(guó)婚姻法》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人對(duì)家庭財(cái)產(chǎn)的.合法權(quán)益,特向人民法院申請(qǐng)查詢XXX在中國(guó)工商銀行的存款情況。

此致

敬禮!

  XX市XX區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:XXX

  日期:20xx年XX月XX日

調(diào)查取證的申請(qǐng)書(shū)9

  申請(qǐng)人:(貴州xxx有限責(zé)任公司),電話:(0851-xxxxxxx)

  法定代表人:(張三),職務(wù):(董事長(zhǎng)),電話:(13xxxxxxxxx)

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  (請(qǐng)求人民法院調(diào)取南明區(qū)國(guó)稅局關(guān)于xxxxxx號(hào)增zhíshuì發(fā)票的.抵扣情況。

  事實(shí)和理由:

  (20xx年3月5日,申請(qǐng)人與李四簽訂<買賣合同>,約定李四向申請(qǐng)人購(gòu)買網(wǎng)吧用電腦50臺(tái),單價(jià)2600元。李四于收貨之日付款50000元,余款自收貨之日起半年內(nèi)支付。

  20xx年3月8日,申請(qǐng)人依合同約定向被告提供了電腦及xxxxxx號(hào)增zhíshuì發(fā)票,李四簽收并足額付了首付款。后據(jù)申請(qǐng)人了解,李四已經(jīng)將該發(fā)票用于其它公司抵扣了增zhíshuì。)

  為證明案件的客觀事實(shí),申請(qǐng)人特依據(jù)最高人民法院<關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定>第十七條之規(guī)定申請(qǐng),望予準(zhǔn)許為荷。

  此致

  (南明區(qū))人民法院

  申請(qǐng)人:(蓋章)

  xx年xx月xx日

調(diào)查取證的申請(qǐng)書(shū)10

  申請(qǐng)人:姓名,性別,年齡,民族,籍貫,工作單位,現(xiàn)在住址,聯(lián)系方式。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求人民法院依職權(quán)查詢本案原告B在中國(guó)工商銀行的銀行存款數(shù)額。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與XXX糾紛一案已訴于人民法院,現(xiàn)正在審理過(guò)程中。

  基于所述事實(shí),根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特向人民法院申請(qǐng)查詢XXX在中國(guó)工商銀行的.存款情況。

  此致

敬禮!

  XXX

  20xx年x月x日

調(diào)查取證的申請(qǐng)書(shū)11

  xx市海淀區(qū)人民法院:

  原告與張某某離婚一案,已向海淀區(qū)人民法院提起訴訟。該案中涉及的`被告張某某在銀行的存款應(yīng)該屬于夫妻關(guān)系存續(xù)期間獲得,屬夫妻共同財(cái)產(chǎn),為了查明案件事實(shí),特申請(qǐng)海淀區(qū)人民法院向北京市海淀區(qū)某某銀行查詢被告帳號(hào)的存、取款情況。

  被告帳號(hào)明細(xì):

  申請(qǐng)人:xxx

  xx年x月xx日

調(diào)查取證的申請(qǐng)書(shū)12

  申請(qǐng)人:李xx,女,xx年3月8日生于xx省耒陽(yáng)市小水鎮(zhèn),xx市xx區(qū)柯子玲管理區(qū)x南街居民,現(xiàn)居住于xx市xx區(qū)柯子嶺管理區(qū)x南街x巷x號(hào)x樓。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、到當(dāng)?shù)嘏沙鏊淳疤┙峙沙鏊{(diào)取劉xx夫婦20xx年xx月xx日為霸占房產(chǎn)驅(qū)趕李xx而毆打李xx等有關(guān)資料;

  2、到當(dāng)?shù)嘏沙鏊淳疤┙峙沙鏊{(diào)取劉xx夫婦于20xx年xx月xx日為霸占房產(chǎn)驅(qū)趕李xx暴力撬鎖并且于20xx年4月30日在房門上亂貼告示、驅(qū)趕租客等等有關(guān)情況。

  事由:劉xx訴申請(qǐng)人房屋所有權(quán)糾紛一案,牽涉劉xx夫婦近十年來(lái)絞盡腦汁,耍盡一切可能之手段企圖用非法手段霸占李xx現(xiàn)居住的位于xx市xx區(qū)柯子嶺管理區(qū)x南街x巷5號(hào)2樓3樓之房產(chǎn)。

  多次利用社會(huì)上不明真相的'或者地痞流氓來(lái)驅(qū)趕。

此致

申請(qǐng)人:

調(diào)查取證的申請(qǐng)書(shū)13

  申請(qǐng)人:xxx,男,19XX年2月19日出生,農(nóng)民,住址:xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx社xx號(hào)。

  申請(qǐng)人:xxx,女,19XX年8月15日出生,農(nóng)民,地址:xx省xx縣xx鄉(xiāng)xx村xx社xx號(hào)。

  申請(qǐng)人:xxx,女,漢族,19XX年10月11日出生,住址:xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx路xx號(hào)x單元xx室。

  打定代理人:xxx(xxx之母),女,漢族,19XX年3月1日出生,住址:xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx路xx號(hào)x單元xx室。

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院依職權(quán)調(diào)。簒x公司企業(yè)賬簿明細(xì)。事實(shí)和理由:申請(qǐng)人與xx繼承糾紛一案已訴于貴院,現(xiàn)正在審理過(guò)程中。由于現(xiàn)在對(duì)xx與xx生前的公司(xxx公司)清算后凈資產(chǎn)中屬繼承人xxx的遺產(chǎn)份額提出了反訴,現(xiàn)在需要xxx公司企業(yè)賬簿明細(xì),但xxx一各種理由推諉拒絕。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的.若干規(guī)定》第十七條之規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益,特向貴院提出調(diào)查取證申請(qǐng),請(qǐng)貴院依法予以調(diào)查。

  此致

敬禮!

  XXX

  20xx年x月x日

調(diào)查取證的申請(qǐng)書(shū)14

  申請(qǐng)人:xxx

  姓名,性別,年齡,民族,籍貫,工作單位,現(xiàn)在住址,聯(lián)系方式。

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院依職權(quán)查詢本案原告b在中國(guó)工商銀行的銀行存款數(shù)額。調(diào)查取證申請(qǐng)書(shū)。

  事實(shí)和理由:、

  申請(qǐng)人與xxx離婚糾紛一案已訴于人民法院,現(xiàn)正在審理過(guò)程中。申請(qǐng)人與xxx共同生活期間,經(jīng)濟(jì)上完全由xxx管理,F(xiàn)xxx聲稱,共同生活期間,沒(méi)有留下任何存款,而事實(shí)上,申請(qǐng)人的工資、獎(jiǎng)金等全都交予xxx,不可能沒(méi)有任何存款。申請(qǐng)人在家中曾見(jiàn)過(guò)中國(guó)工商銀行的存折,但并未看過(guò)具體內(nèi)容。基于所述事實(shí),根據(jù)中華人民共和國(guó)婚姻法中華人民共和國(guó)民事訴訟法之規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人對(duì)家庭財(cái)產(chǎn)的`合法權(quán)益,特向人民法院申請(qǐng)查詢xxx在中國(guó)工商銀行的存款情況。

  此致

  市區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:xxx

調(diào)查取證的申請(qǐng)書(shū)15

  申請(qǐng)人:馬德蘭 性別:女 年齡:67 民族: 漢 籍貫:寧夏 工作單位:農(nóng)民

  現(xiàn)在住址:銀川市賀蘭縣立崗鎮(zhèn)復(fù)興村五社31 號(hào)

  聯(lián)系方式:13xxxx91039

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求銀川市興慶區(qū)人民法院依職權(quán)查詢申請(qǐng)人與和玉璽、和娟、寧夏寶銀毛紡織品有限公司、借款一案被告人的詳細(xì)戶籍信息及被告名下房產(chǎn)信息。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與和玉璽、和娟、寧夏寶銀毛紡織品有限公司、借款一案已訴于銀川市興慶區(qū)人民法院,現(xiàn)正在審理過(guò)程中。但被告至今工廠關(guān)閉,相關(guān)被告無(wú)法聯(lián)系,經(jīng)多方尋找未果。為維護(hù)申請(qǐng)人的.合法權(quán)益,特向銀川市興慶區(qū)人民法院申請(qǐng)查詢相關(guān)被告的詳細(xì)戶籍信息及房產(chǎn)信息。

  此致

敬禮!

  XXX

  20xx年x月x日

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