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緩交學(xué)費(fèi)申請(qǐng)書

時(shí)間:2022-04-24 14:18:36 申請(qǐng)書 我要投稿

緩交學(xué)費(fèi)申請(qǐng)書(15篇)

  在社會(huì)不斷進(jìn)步的今天,申請(qǐng)書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多,我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候需要注意問題。那么申請(qǐng)書應(yīng)該怎么寫才合適呢?以下是小編收集整理的緩交學(xué)費(fèi)申請(qǐng)書,希望能夠幫助到大家。

緩交學(xué)費(fèi)申請(qǐng)書(15篇)

緩交學(xué)費(fèi)申請(qǐng)書1

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo):

  本人是xx級(jí)的xxx,家在xxx,生產(chǎn)力低下,經(jīng)濟(jì)落后。父母親雙雙下崗,母親現(xiàn)在家當(dāng)家庭主婦,只有父親每月一千多的收入來維持全家人的`生計(jì),加之家中妹妹在漳平二中就讀高三,弟弟和我在讀書,三人的讀書費(fèi)用開銷大,故本人現(xiàn)暫時(shí)無法交清學(xué)費(fèi)。本學(xué)年已交20xx,未交3250,本人在此誠諾學(xué)費(fèi)能交多少就多少,決不會(huì)無故欠費(fèi),本學(xué)年學(xué)費(fèi)于XX年9月份交清,故申請(qǐng)緩交學(xué)費(fèi)。

  望院領(lǐng)導(dǎo)和老師批準(zhǔn)。

  此致

敬禮!

申請(qǐng)人:xxx

20xx年xx月xx日

緩交學(xué)費(fèi)申請(qǐng)書2

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)、老師:

  本人是xx級(jí)的xxx,家在xxx,生產(chǎn)力低下,經(jīng)濟(jì)落后。父母親雙雙下崗,母親現(xiàn)在家當(dāng)家庭主婦,只有父親每月一千多的收入來維持全家人的`生計(jì),加之家中妹妹在漳平二中就讀高三,弟弟和我在讀書,三人的讀書費(fèi)用開銷大,故本人現(xiàn)暫時(shí)無法交清學(xué)費(fèi)。本學(xué)年已交20xx,未交3250,本人在此誠諾學(xué)費(fèi)能交多少就多少,決不會(huì)無故欠費(fèi),本學(xué)年學(xué)費(fèi)于20xx年9月份交清,故申請(qǐng)緩交學(xué)費(fèi),望院領(lǐng)導(dǎo)和老師批準(zhǔn)。

  申請(qǐng)人:

緩交學(xué)費(fèi)申請(qǐng)書3

  尊敬的領(lǐng)導(dǎo);

  我是-----學(xué)院---系--級(jí)的貧困學(xué)生,來自-----的一個(gè)偏僻農(nóng)村,我榮幸來到貴校就讀,大學(xué)教育是人生學(xué)習(xí)歷程中最高等的教育,是人人所向往,向往歸向往,現(xiàn)實(shí)終究還是現(xiàn)實(shí),大學(xué)的消費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了以前的高中和初中,超額的經(jīng)濟(jì)消費(fèi)對(duì)我們這些來自農(nóng)村的人來說簡(jiǎn)直就是個(gè)天文數(shù)字。

  我的父母都是務(wù)農(nóng),僅靠種稻谷和農(nóng)作物來支撐我的學(xué)業(yè),F(xiàn)家有5人,爸爸、媽媽、哥哥,妹妹和我。爸爸媽媽在家務(wù)農(nóng),爸爸去年因患上糖尿病,花費(fèi)大量的醫(yī)藥費(fèi),當(dāng)時(shí)沒有那么多的錢都是向親戚朋友借的,且媽媽體弱多病,全家的開支主要靠農(nóng)作物。由于家鄉(xiāng)田少人多,加上去年又遇洪水,農(nóng)作物欠收,全家人均收入不足1000元。我進(jìn)大學(xué)時(shí)的學(xué)費(fèi)大部分是靠親戚朋友借來的,今年要把學(xué)費(fèi)交齊就更加困難了。為了不因經(jīng)濟(jì)困難而影響自己的`學(xué)業(yè),能及時(shí)、足額地把所欠學(xué)費(fèi)交清,于是,我特向院里提出學(xué)費(fèi)緩交的申請(qǐng),這學(xué)期期末前我先交xx元,剩余的3000元下學(xué)期一定全部繳清,同時(shí)我會(huì)繼續(xù)努力學(xué)習(xí),爭(zhēng)取以優(yōu)良的成績(jī)來回報(bào)學(xué)校對(duì)我的關(guān)心和扶持。

  望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為盼。

  此致

  敬禮!

  申請(qǐng)人:xxx

  日期:xx年xx月xx日

緩交學(xué)費(fèi)申請(qǐng)書4

XX大學(xué)法學(xué)碩士教育中心的領(lǐng)導(dǎo):

  您好。我叫xx,男,身份證號(hào)碼123456 12345678 1234。我的老家在xx省xx市xx縣xx鎮(zhèn)xxx村,父母靠種地供我讀完了大學(xué)。為了尋求更好的'發(fā)展,我于20xx年9月報(bào)考公務(wù)員考試,現(xiàn)在xx市xx單位xx科做內(nèi)勤工作。

  20xx年,我和未婚妻在縣城郊區(qū)按揭貸款買了婚房。目前每月還房貸近1500元。20xx年因?yàn)檠b修房子和舉辦婚禮,我?guī)缀趸ü饬怂械墓べY存款。

  20xx年我報(bào)考了全國(guó)在職研究生考試。經(jīng)過半年的專業(yè)課復(fù)習(xí)和英語習(xí)題練習(xí),我如愿以償?shù)目既離xxx大學(xué)。我非?释茉趚x大學(xué)讀在職研究生,因?yàn)槲疑钚胚@將對(duì)我以后的工作和進(jìn)步起著深遠(yuǎn)的影響。

  可是我現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)情況無法一次性繳納全部的學(xué)費(fèi)。于是,我特此向xxxx大學(xué)法學(xué)碩士教育中心的領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)分兩次繳納學(xué)費(fèi),即20xx年繳納一萬六千元,20xx年將剩余的一萬六千元交齊。

  望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

  申請(qǐng)人:xxx

  20xx年x月x日

緩交學(xué)費(fèi)申請(qǐng)書5

  尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

我是—–學(xué)院—系–級(jí)的貧困學(xué)生,來自—–的一個(gè)偏僻農(nóng)村,我榮幸來到貴校就讀,大學(xué)教育是人生學(xué)習(xí)歷程中最高等的教育,是人人所向往,向往歸向往,現(xiàn)實(shí)終究還是現(xiàn)實(shí),大學(xué)的消費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了以前的高中和初中,超額的經(jīng)濟(jì)消費(fèi)對(duì)我們這些來自農(nóng)村的人來說簡(jiǎn)直就是個(gè)天文數(shù)字。我的父母都是務(wù)農(nóng),僅靠種稻谷和農(nóng)作物來支撐我的學(xué)業(yè),F(xiàn)家有5人,爸爸、媽媽、哥哥,妹妹和我。爸爸媽媽在家務(wù)農(nóng),爸爸去年因患上糖尿病,花費(fèi)大量的.醫(yī)藥費(fèi),當(dāng)時(shí)沒有那么多的錢都是向親戚朋友借的,且媽媽體弱多病,全家的開支主要靠農(nóng)作物。由于家鄉(xiāng)田少人多,加上去年又遇洪水,農(nóng)作物欠收,全家人均收入不足1000元。我進(jìn)大學(xué)時(shí)的學(xué)費(fèi)大部分是靠親戚朋友借來的,今年要把學(xué)費(fèi)交齊就更加困難了。為了不因經(jīng)濟(jì)困難而影響自己的學(xué)業(yè),能及時(shí)、足額地把所欠學(xué)費(fèi)交清,于是,我特向院里提出學(xué)費(fèi)緩交的申請(qǐng),這學(xué)期期末前我先交20xx元,剩余的3000元下學(xué)期一定全部繳清,同時(shí)我會(huì)繼續(xù)努力學(xué)習(xí),爭(zhēng)取以優(yōu)良的成績(jī)來回報(bào)學(xué)校對(duì)我的關(guān)心和扶持。望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為盼。

  申請(qǐng)人:——-

  20xx年9月7日

緩交學(xué)費(fèi)申請(qǐng)書6

____大學(xué)法學(xué)碩士教育中心的領(lǐng)導(dǎo):

  您好。我叫____,男,身份證號(hào)碼:____________。我的老家在____省____市____縣____鎮(zhèn)____村,父母靠種地供我讀完了大學(xué)。為了尋求更好的.發(fā)展,我于20____年9月報(bào)考公務(wù)員考試,現(xiàn)在____市____單位____科做內(nèi)勤工作。

  20____年,我和未婚妻在縣城郊區(qū)按揭貸款買了婚房。目前每月還房貸近1500元。20____年因?yàn)檠b修房子和舉辦婚禮,我?guī)缀趸ü饬怂械墓べY存款。

  20____年我報(bào)考了全國(guó)在職研究生考試。經(jīng)過半年的專業(yè)課復(fù)習(xí)和英語習(xí)題練習(xí),我如愿以償?shù)目既隷_______大學(xué)。我非?释茉赺___大學(xué)讀在職研究生,因?yàn)槲疑钚胚@將對(duì)我以后的工作和進(jìn)步起著深遠(yuǎn)的影響。

  可是我現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)情況無法一次性繳納全部的學(xué)費(fèi)。于是,我特此向________大學(xué)法學(xué)碩士教育中心的領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)分兩次繳納學(xué)費(fèi),即20____年繳納一萬六千元,20____年將剩余的一萬六千元交齊。

  望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

 申請(qǐng)人:xxx

  20xx年x月x日

緩交學(xué)費(fèi)申請(qǐng)書7

  尊敬的校領(lǐng)導(dǎo):

  你好!

  本人脫欠學(xué)費(fèi)已久,實(shí)屬無奈。家中確有不為人知的`苦衷,百味雜陳的艱難。本人也極不情愿背上惡意拖欠學(xué)費(fèi)之名,望學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)海涵,留學(xué)生回旋之地,學(xué)生將盡全身之力,務(wù)必在下學(xué)期開學(xué)一并奉上,如有所違,學(xué)生愿自動(dòng)請(qǐng)退離校。

  苦衷其一,家中偶遭意外,不幸事故拿錢免宰,無奈之舉,不得不伸手。

  艱難其一,布衣之家,無外來之入,只靠幾畝薄田偶加老父的臨時(shí)做工,可用之錢全仗吾兄開車之獲,不奈,吾兄乃快成家之人,有時(shí)難顧兄弟之情,身不由己,只怪身無長(zhǎng)技,雖有心卻力不從。

  一切之一切,唯我心中,道不清說不明,確乃實(shí)情,暫交不上,望校領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn),給我生機(jī)!

緩交學(xué)費(fèi)申請(qǐng)書8

  尊敬的校老師,領(lǐng)導(dǎo):

  首先我要說聲抱歉,在大學(xué)的最后一年,還要寫這份申請(qǐng)。

  我來自農(nóng)村,父母都是農(nóng)民,又無一技之長(zhǎng),因此家境根本談不上富裕。家中有我和妹妹倆個(gè)讀書,一直過的緊緊巴巴的,雖然父母一直覺得對(duì)不起我們,吃沒吃到好的,穿沒穿到好的,但我一直覺的我很幸福,至少精神上是幸福的,真的,爸媽很開明,不像有的父母覺得讀書無用,對(duì)子女的學(xué)習(xí)莫不關(guān)心,有的初中都沒讀完就讓其輟學(xué)去打工,了不起讀個(gè)高中,鮮少能升入大學(xué),我可以說的上是我村子里名副其實(shí)的第一個(gè), 爸爸的文化程度不高,媽媽更算是半個(gè)文盲,但他們知道讀書是好的,學(xué)知識(shí)是好的`,他們說只要我們讀的進(jìn)去,讀的多高他們都愿意。我感謝他們。

  我和妹妹小的時(shí)候,學(xué)費(fèi)還不太高,少則幾百,多不過千,爸媽還供的起,但學(xué)歷每上一個(gè)臺(tái)階,學(xué)費(fèi)就要翻倍,我大學(xué)一年的學(xué)費(fèi)是5200,但我家一年的總收入都沒有這么多,怎么可能交的齊。幸運(yùn)的是,我大學(xué)碰到了個(gè)好班導(dǎo)黃春華老師,她稱的上負(fù)責(zé)熱心,我從大二開始學(xué)費(fèi)就沒交齊過,但她還一直幫忙,也沒怎么催,要是換個(gè)班導(dǎo)催的緊的話,我還真沒辦法,我很感激她,雖然我們見的面也不是很多。

  現(xiàn)在大四了,面臨畢業(yè),面臨找工作了,要忙的事很多,家里和我的壓力都滿大,至今大四的學(xué)費(fèi)也沒著落。所以我還想最后一次申請(qǐng)學(xué)費(fèi)緩交,等下半學(xué)期沒有課的時(shí)候就去工作,不管能不能找到合適的工作,我都會(huì)在拿畢業(yè)證前分文不差的交齊學(xué)費(fèi)的。

  所以現(xiàn)在還要麻煩學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和老師一次,批準(zhǔn)我的申請(qǐng),萬分感激!

  此致

  敬禮!

  申請(qǐng)人:

緩交學(xué)費(fèi)申請(qǐng)書9

  尊敬的院領(lǐng)導(dǎo):

  本人是xx級(jí)的`xxx,家在xxx,生產(chǎn)力低下,經(jīng)濟(jì)落后.父母親雙雙下崗,母親現(xiàn)在家當(dāng)家庭主婦,只有父親每月一千多的收入來維持全家人的生計(jì),加之家中妹妹在漳平二中就讀高三,弟弟和我在讀書,三人的讀書費(fèi)用開銷大,故本人現(xiàn)暫時(shí)無法交清學(xué)費(fèi).本學(xué)年已交20xx,未交3250,本人在此誠諾學(xué)費(fèi)能交多少就多少,決不會(huì)無故欠費(fèi),本學(xué)年學(xué)費(fèi)于xx年9月份交清,故申請(qǐng)緩交學(xué)費(fèi)。

  望院領(lǐng)導(dǎo)和老師批準(zhǔn).

  此致

  敬禮!

  申請(qǐng)人:xxx

  日期:xx年xx月xx日

緩交學(xué)費(fèi)申請(qǐng)書10

尊敬的院系領(lǐng)導(dǎo);

  我是工商管理專業(yè)xx級(jí)的貧困學(xué)生,來自山東xx的一個(gè)偏僻農(nóng)村,我榮幸來到貴校就讀,大學(xué)教育是人生學(xué)習(xí)歷程中最高等的教育,是人人所向往,向往歸向往,現(xiàn)實(shí)終究還是現(xiàn)實(shí),大學(xué)的消費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了以前的高中和初中,超額的經(jīng)濟(jì)消費(fèi)對(duì)我們這些來自農(nóng)村的人來說簡(jiǎn)直就是個(gè)天文數(shù)字。我的父母都是務(wù)農(nóng),僅靠種稻谷和農(nóng)作物來支撐我的學(xué)業(yè)。現(xiàn)家有5人,爸爸、媽媽、哥哥,妹妹和我。爸爸媽媽在家務(wù)農(nóng),爸爸去年因患上糖尿病,花費(fèi)大量的醫(yī)藥費(fèi),當(dāng)時(shí)沒有那么多的錢都是向親戚朋友借的,且媽媽體弱多病,全家的開支主要靠農(nóng)作物。由于家鄉(xiāng)田少人多,加上去年又遇干旱,農(nóng)作物欠收,全家人均收入不足1000元。前幾年的學(xué)費(fèi)大部分是靠親戚朋友借來的,今年要把學(xué)費(fèi)交齊就更加困難了。

  為了不因經(jīng)濟(jì)困難而影響自己的.學(xué)業(yè),能及時(shí)、足額地把所欠學(xué)費(fèi)交清,于是,我特向系里提出學(xué)費(fèi)緩交的申請(qǐng),我已經(jīng)參加了假期打工在努力掙取學(xué)費(fèi),明年我將盡自己最大的努力以最快的速度補(bǔ)交學(xué)費(fèi),同時(shí)我會(huì)繼續(xù)努力學(xué)習(xí),爭(zhēng)取以優(yōu)良的成績(jī)來回報(bào)學(xué)校對(duì)我的關(guān)心和扶持。望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為盼。

  申請(qǐng)人:xxx

  20xx年xx月xx日

緩交學(xué)費(fèi)申請(qǐng)書11

尊敬的校老師,領(lǐng)導(dǎo):

  首先我要說聲抱歉,在大學(xué)的最后一年,還要寫這份申請(qǐng).

  我來自農(nóng)村,父母都是農(nóng)民,又無一技之長(zhǎng),因此家境根本談不上富裕.家中有我和妹妹倆個(gè)讀書,一直過的緊緊巴巴的,雖然父母一直覺得對(duì)不起我們,吃沒吃到好的,穿沒穿到好的,但我一直覺的我很幸福,至少精神上是幸福的,真的,爸媽很開明,不像有的父母覺得讀書無用,對(duì)子女的學(xué)習(xí)莫不關(guān)心,有的初中都沒讀完就讓其輟學(xué)去打工,了不起讀個(gè)高中,鮮少能升入大學(xué),我可以說的上是我村子里名副其實(shí)的第一個(gè),爸爸的文化程度不高,媽媽更算是半個(gè)文盲,但他們知道讀書是好的,學(xué)知識(shí)是好的,他們說只要我們讀的進(jìn)去,讀的多高他們都愿意.我感謝他們.

  我和妹妹小的時(shí)候,學(xué)費(fèi)還不太高,少則幾百,多不過千,爸媽還供的起,但學(xué)歷每上一個(gè)臺(tái)階,學(xué)費(fèi)就要翻倍,我大學(xué)一年的學(xué)費(fèi)是5200,但我家一年的總收入都沒有這么多,怎么可能交的齊.幸運(yùn)的是,我大學(xué)碰到了個(gè)好班導(dǎo)黃春華老師,她稱的.上負(fù)責(zé)熱心,我從大二開始學(xué)費(fèi)就沒交齊過,但她還一直幫忙,也沒怎么催,要是換個(gè)班導(dǎo)催的緊的話,我還真沒辦法,我很感激她,雖然我們見的面也不是很多.

  現(xiàn)在大四了,面臨畢業(yè),面臨找工作了,要忙的事很多,家里和我的壓力都滿大,至今大四的學(xué)費(fèi)也沒著落.所以我還想最后一次申請(qǐng)學(xué)費(fèi)緩交,等下半學(xué)期沒有課的時(shí)候就去工作,不管能不能找到合適的工作,我都會(huì)在拿畢業(yè)證前分文不差的交齊學(xué)費(fèi)的.

  所以現(xiàn)在還要麻煩學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和老師一次,批準(zhǔn)我的申請(qǐng),萬分感激!

  此致

  敬禮!

  申請(qǐng)人:

緩交學(xué)費(fèi)申請(qǐng)書12

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、老師:

  我叫xx,男,民族xx,系xx學(xué)院xx系xx班xx級(jí)學(xué)生,籍貫xx。因家中xx之故,在班長(zhǎng)xx和輔導(dǎo)員xx的指引下,向校方申請(qǐng)學(xué)費(fèi)緩繳xx天,即本期學(xué)費(fèi)于xx年xx月xx日之前全部補(bǔ)交完畢,請(qǐng)予批準(zhǔn),感激不盡。

  此致!

敬禮!

  申請(qǐng)人:xx

  日期:xx年xx月xx日

緩交學(xué)費(fèi)申請(qǐng)書13

  本人是xx級(jí)的xx,家在xx,生產(chǎn)力低下,經(jīng)濟(jì)落后。父母親雙雙下崗,母親現(xiàn)在家當(dāng)家庭主婦,只有父親每月一千多的收入來維持全家人的生計(jì),加之家中妹妹在漳平二中就讀高三,弟弟和我在讀書,三人的'讀書費(fèi)用開銷大,故本人現(xiàn)暫時(shí)無法交清學(xué)費(fèi)。

  本學(xué)年已交20xx,未交3250,本人在此誠諾學(xué)費(fèi)能交多少就多少,決不會(huì)無故欠費(fèi),本學(xué)年學(xué)費(fèi)于xx年9月份交清,故申請(qǐng)緩交學(xué)費(fèi),望院領(lǐng)導(dǎo)和老師批準(zhǔn)。

  申請(qǐng)人:xx

緩交學(xué)費(fèi)申請(qǐng)書14

  尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  您好!我是20級(jí)的學(xué)生,由于家庭無力籌得本學(xué)年的元學(xué)費(fèi),本人提出緩繳申請(qǐng)。

  我來自貧困鄉(xiāng)村,家庭主要經(jīng)濟(jì)來源是農(nóng)業(yè)收入。由于多年來我和姐姐上學(xué)戰(zhàn)線拉得太長(zhǎng),家里常年地入不敷出,早已負(fù)債累累。為了我們的學(xué)業(yè),我父親在當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)村信用合作社貸了款,我也申請(qǐng)了助學(xué)貸款。現(xiàn)在我家掙扎著還貸款利息都已耗盡了極大心力。臨時(shí)解決難題的.貸款也早已成了壓在父母心頭的大山。

  多年來,我家的生活狀況一直維持在我上初中時(shí)的水平,早已簡(jiǎn)單到了極致,粗茶淡飯,縮衣縮食,樸素成了一張白紙。我家買不起農(nóng)耕工具,年邁的父母主要是靠肩挑背馱手推的古老方式來耕作。父親早年罹患乙肝,本需安心調(diào)養(yǎng),但是他怕自己醫(yī)療費(fèi)過高,就早早地拒絕恢復(fù)一切治療。到現(xiàn)在還把病情拖著。每當(dāng)他生氣或過渡勞累時(shí)就會(huì)伴著心慌氣短,肚子往外脹,臉色發(fā)青,面色非常難看。這時(shí),媽媽、姐姐和我就害怕,就哭,但是,父親并不允許我們這樣。

  由于常年地手工耕作,父母積勞成疾,身上多處都有損傷。父親常年腿抽筋,兩條腿都抽。晚上因此常常無法入眠,表情十分痛苦。父親由于乙肝,不能趕重活,矮小的母親就承擔(dān)了家里的大部分農(nóng)活,多年下來,她的手指、手腕、胳膊肘、脖頸、膝蓋、腳踝等多處都有損傷,常常行動(dòng)不便。

  盡管如此,我家實(shí)在那不出錢來給父母治病。家里的絕大部分收入都用到了我姐弟的學(xué)雜費(fèi)上。這么多年的積貧積弱使我們無力再去貸款。我家這小小的水塘幾盡干涸,也早已達(dá)到了它彈力的極限,無力再經(jīng)受風(fēng)雨。

  我謹(jǐn)代表父母誠懇地提出緩繳學(xué)費(fèi)申請(qǐng),希望領(lǐng)導(dǎo)能切實(shí)了解和關(guān)切我家的具體狀況,給予我們力所能及的最大幫助。我們誠惶誠恐,感激萬分。

  學(xué)生:

  日期:

  

緩交學(xué)費(fèi)申請(qǐng)書15

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、老師:

  我叫××,男(或女),民族×,系××學(xué)院××系××班××級(jí)學(xué)生,籍貫×××。因家中××××之故,在班長(zhǎng)×××和輔導(dǎo)員×××的指引下,向校方申請(qǐng)學(xué)費(fèi)緩繳××天,即本期學(xué)費(fèi)于××年××月××日之前全部補(bǔ)交完畢,請(qǐng)予批準(zhǔn),感激不盡。

  此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:×××

  日期:××年××月××日

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