實用的調解申請書3篇

　　現(xiàn)今社會公眾的追求意識不斷提升，很多事項都需要使用申請書，我們在寫申請書的時候需要注意問題。那么大家知道正規(guī)的申請書怎么寫嗎？下面是小編幫大家整理的調解申請書3篇，歡迎閱讀與收藏。

調解申請書 篇1

　　人民調解申請書

　　申請人姓名 性別民族 年齡職業(yè)或職務聯(lián)系方式 單位或住址 被申請人姓名 性別民族年齡 職業(yè)或職務 聯(lián)系方式 單位或住址 糾紛簡要情況 當事人申請事項1、 2、 3、人民調解委員會已將申請人民調解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調解委員會進行調解。

　　申請人（簽名蓋章或按指印）

　　年 月 日

　　人民調解受理登記表

　　年月 日，人民調解委員會依當事人申請（人民調解委員會主動調解），經(jīng)當事人同意，調解 、 之間的.糾紛。 糾紛類型： 案件來源：①當事人申請②人民調解委員會主動調解

　　糾紛簡要情況：

　　當事人（簽名）

　　登記人 (簽名)

　　人民調解委員會

　　年 月 日

　　備注：此表由人民調解委員會填寫

　　人民調解調查記錄

　　時 間

　　地 點

　　參加人

　　被調查人

　　記 錄：

　　調 查 人（簽名）

　　被調查人（簽名）

　　記 錄 人（簽名）

　　人民調解記錄

　　時 間

　　地 點

　　當事人

　　參加人

　　人民調解委員會已將人民調解的相關規(guī)定告知各方當事人。

　　調解記錄： 調解結果：

　　1、調解成功；2、調解不成；3、有待繼續(xù)調解

　　當事人（簽名蓋章或按指�。�

　　當事人（簽名蓋章或按指印）

　　人 民 調 解 員（簽名）

　　記 錄 人（簽名）

　　年 月 日

調解申請書 篇2

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的`傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

　　特此申請。

　　此呈

　　xx縣公安局xx派出所

　　申請人：xx

　　20xx年02月27日

調解申請書 篇3

　　一、患方當事人基本情況

　　患者姓名性別年齡

　　身份證號電話家庭住址

　　委托代理人姓名電話與患者關系

　　二、申請調解的糾紛事實：

　　某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機構進行診治，某某醫(yī)療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準針對患者病癥給出了建議�；颊咧斪襁z囑進行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導致患者××××。

　　三、申請調解的爭議要點及理由：

　　針對上述案件事實，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯，導致某某患者××(寫結損害結果)，侵犯了該患者的身體健康生命權，因該患者受到的損害是由于乙方的`過錯而造成的，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失

　　四、申請調解的賠償金額：

　　本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等

　　特申請某某醫(yī)療糾紛調解委員會予以調解。

　　申請人：患者姓名

　　申請日期：某年某月某日

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