調(diào)解申請(qǐng)書(shū)模板（通用15篇）
在現(xiàn)在社會(huì)，用到申請(qǐng)書(shū)的地方很多，我們?cè)趯?xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候要注意態(tài)度要誠(chéng)懇、樸實(shí)。那么寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)真的很難嗎？下面是小編整理的調(diào)解申請(qǐng)書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 1
一、患方當(dāng)事人基本情況
患者姓名性別年齡
身份證號(hào)電話家庭住址
委托代理人姓名電話與患者關(guān)系
二、申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：
__年__月，____患者深感身體不適，于是前往____醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，____醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書(shū)一份，診斷書(shū)上寫(xiě)明：____患者患有__種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對(duì)患者病癥給出了建議�；颊咧�(jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療，在治療過(guò)程中，醫(yī)方不慎________，導(dǎo)致患者_(dá)_______。
三、申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：
針對(duì)上述案件事實(shí)，證明醫(yī)方在治療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致____患者_(dá)___（寫(xiě)結(jié)損害結(jié)果），侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的`損害是由于乙方的過(guò)錯(cuò)而造成的，故現(xiàn)請(qǐng)求醫(yī)方賠償患者的損失
四、申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額：
本案件申請(qǐng)賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)、身體殘疾補(bǔ)助金等
特申請(qǐng)____醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：__
申請(qǐng)日期：__年__月__日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 2
患方當(dāng)事人基本情況：
申請(qǐng)調(diào)解的.糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。
申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：
申請(qǐng)調(diào)解的索賠金額：
特申請(qǐng)______市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 3
申請(qǐng)人：姓名（或用人單位名稱）性別____
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請(qǐng)人：姓名性別
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因________（事由）產(chǎn)生爭(zhēng)議，申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求：
事實(shí)與理由：
為此，向____勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解
申請(qǐng)人：__
__年__月__日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 4
申請(qǐng)人：____海淀區(qū)____有限公司
法定代表人：____，總經(jīng)理
住所地：北京市海淀區(qū)華域大廈A座21樓
被申請(qǐng)人：王____，男，1977年12月3日生，漢族，云南省昆明市人，住昆明市五華區(qū)____村二組，身份證號(hào)碼：_______。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、強(qiáng)制執(zhí)行被申請(qǐng)人王____按照（20____）五法黑民初字第32號(hào)《民事調(diào)解書(shū)》確定的還款義務(wù)，支付所欠債務(wù)的余款____元人民幣，并支付違約金____元。
二、強(qiáng)制執(zhí)行被申請(qǐng)人自20____年11月30日至20____年12月10日的`逾期還款利息共計(jì)人民幣2800元。
三、強(qiáng)制執(zhí)行被申請(qǐng)執(zhí)行人自（20____）五法黑民初字第32號(hào)《民事調(diào)解書(shū)》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項(xiàng)之日止的遲延履行期間的債務(wù)利息。
四、強(qiáng)制執(zhí)行由申請(qǐng)人預(yù)交的訴訟費(fèi)人民幣_(tái)___元。
五、案件執(zhí)行費(fèi)由被申請(qǐng)人王____承擔(dān)。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人借款合同糾紛一案，由五華區(qū)人民法院于20____年10月29日開(kāi)庭審理。案件在法官的主持下調(diào)解成功，雙方當(dāng)事人當(dāng)場(chǎng)簽收了五華區(qū)人民法院作出的
（20____）五法黑民初字第365號(hào)《民事調(diào)解書(shū)》。調(diào)解書(shū)中確定被申請(qǐng)人應(yīng)償還的借款金額為680000元，被申請(qǐng)人王____應(yīng)于20____年11月30日前償還400000元，并于20____年12月10日前償還余款280000元，逾期不履行還款義務(wù)的，需另行承擔(dān)違約金人民幣30000元，未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調(diào)解書(shū)生效后，被申請(qǐng)人王____在20____年11月30日前并未償還欠款，之后于20____年12月10日向申請(qǐng)人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。
綜上，為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，維護(hù)法律尊嚴(yán)，特向貴院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。
此致
____市五華區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：____市海淀區(qū)____有限公司
二〇____年三月七日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 5
_______人民調(diào)解委員會(huì)
調(diào)解卷宗
卷名：卷號(hào)：人民調(diào)解員：調(diào)解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：備注：
卷宗目錄
人民調(diào)解申請(qǐng)書(shū)
人民調(diào)解委員會(huì)對(duì)調(diào)解當(dāng)事人權(quán)利義務(wù)告知書(shū)
根據(jù)有關(guān)法律、規(guī)章要求，現(xiàn)將人民調(diào)解委員會(huì)的性質(zhì)、調(diào)解原則和法律效果，以及在調(diào)解中各方當(dāng)事人享有的權(quán)利和應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的義務(wù)告知如下：
一、人民調(diào)解委員會(huì)是調(diào)解民間糾紛的群眾性組織。人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解民間糾紛不收費(fèi)。經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解達(dá)成的。有民事權(quán)利義務(wù)內(nèi)容，并由雙方當(dāng)事人簽字或者蓋章的調(diào)解協(xié)議，具有民事合同性質(zhì)，其調(diào)解結(jié)果受到法律保護(hù)，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除調(diào)解協(xié)議。
二、人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解民間糾紛，應(yīng)當(dāng)遵守下列原則：
�。ㄒ唬┰陔p方當(dāng)事人自愿平等的.基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解；
�。ǘ┎贿`背法律、法規(guī)和國(guó)家政策；
�。ㄈ┳鹬禺�(dāng)事人的權(quán)利，不得因調(diào)解而阻止當(dāng)事人依法通過(guò)仲裁、行政、司法等途徑維護(hù)自己的權(quán)利；
三、在人民調(diào)解活動(dòng)中，糾紛當(dāng)事人享有下列權(quán)利：
�。ㄒ唬┻x擇或者接受人民調(diào)解員；
（二）接受調(diào)解、拒絕調(diào)解或者要求終止調(diào)解；
�。ㄈ┮笳{(diào)解公開(kāi)進(jìn)行或者要求不公開(kāi)進(jìn)行；
�。ㄋ模┳灾鞅磉_(dá)意愿、自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議；
四、在人民調(diào)解活動(dòng)中，糾紛當(dāng)事人承擔(dān)下列義務(wù)：
�。ㄒ唬┤鐚�(shí)陳述糾紛事實(shí)，不得提供虛假證明材料；
�。ǘ┳袷卣{(diào)解現(xiàn)場(chǎng)秩序，尊重人民調(diào)解員；
�。ㄈ┳鹬貙�(duì)方當(dāng)事人行使權(quán)利。
以上內(nèi)容已由調(diào)解員告知，我們沒(méi)有異議。
當(dāng)事人（簽名蓋章或按指�。� 年 月 日
當(dāng)事人（簽名蓋章或按指印）： 年 月 日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 6
編號(hào)號(hào)
申請(qǐng)人：______。
法定代表人：______。
委托代理人：______。
被申請(qǐng)人：______。
負(fù)責(zé)人：______，原______法定代表人�，F(xiàn)住______。
被申請(qǐng)人：______。
法定代表人：______。
委托代理人：______。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因借款合同糾紛，申請(qǐng)人于__年____月____日向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng)，申請(qǐng)人的`委托代理人______與被申請(qǐng)人______負(fù)責(zé)人______、被申請(qǐng)人______委托代理人______均在場(chǎng)參加了調(diào)解。
本糾紛的`事實(shí)：申請(qǐng)人稱__年____月____日被申請(qǐng)人______在申請(qǐng)人處借款______萬(wàn)元，還款時(shí)間為_(kāi)_年____月____日，現(xiàn)尚欠__萬(wàn)元。上述借款由被申請(qǐng)人______作保證擔(dān)保，并簽訂了借款協(xié)議和保證擔(dān)保合同。借款到期后，被申請(qǐng)人______未能按約歸還所借款，擔(dān)保人______也沒(méi)履行保證義務(wù)。在催要中，被申請(qǐng)人______同意歸還所借款及利息，并提出免除擔(dān)保人______的保證責(zé)任。
經(jīng)調(diào)解，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人自愿達(dá)成如下協(xié)議：1、被申請(qǐng)人______歸還申請(qǐng)人借款______萬(wàn)元并支付所欠的利息（利息按原合同約定執(zhí)行）。
2、上述款項(xiàng)被申請(qǐng)人____分期分批予以歸還
在__年____月____日之前歸還__萬(wàn)元，由被申請(qǐng)人______直接打入到申請(qǐng)人指定賬戶；
在__年____月____日之前歸還__萬(wàn)元……
依次類推至__年____月____日前被申請(qǐng)人______將所欠借款本息全部還清。自__年____月____日第一次還款后被申請(qǐng)人______不再為被申請(qǐng)人______承擔(dān)連帶保證清償責(zé)任。
本協(xié)議一式三份，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人、人民調(diào)解委員會(huì)各執(zhí)一份。
申請(qǐng)人：（簽章）被申請(qǐng)人：（簽章）
人民調(diào)解員：（簽名）記錄人：（簽名）
__年____月____日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 7
委托人（單位）：
受委托人：
姓名：____，性別：____，出生年月：19__年____月____日，身份證：____，聯(lián)系電話：____。現(xiàn)委托上列受委托人在本公司與銀行支行銀行卡透支糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。代理人的代理權(quán)限為：
代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求；代為和解；代為提起反訴和上訴；代為簽收法律文書(shū)。
委托單位：
�。ㄉw章）
負(fù)責(zé)人：
__年____月____日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 8
申請(qǐng)人：_______________性別________地址________________________職務(wù)（崗位）________________
法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________
被申請(qǐng)人：_______________性別________地址________________________職務(wù)（崗位）________________
法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________
事由：因____________________________（事由）產(chǎn)生爭(zhēng)議，申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求：
事實(shí)與理由：
為此，向__________法院申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解
（申請(qǐng)人簽名或蓋章）
_______年_______月_______日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 9
____交警隊(duì)：
�。ó�(dāng)事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號(hào)______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時(shí)___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
申請(qǐng)人：____
____年___月__日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 10
申請(qǐng)人：
地址：
申請(qǐng)事項(xiàng)
請(qǐng)求被申請(qǐng)人依法支付裝飾工程欠款____元。
事實(shí)與理由
20____年2月20日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20____年2月22日申請(qǐng)人派施工人員進(jìn)駐微山西部熱點(diǎn)歌廳裝飾工程工地開(kāi)始施工，于20____年5月1日按期竣工，由被申請(qǐng)人驗(yàn)收合格。按照合同約定：合同價(jià)款總計(jì)：____萬(wàn)元，應(yīng)分三次付清，但被申請(qǐng)人沒(méi)有按約履行。微山西部熱點(diǎn)歌廳20____年5月15日開(kāi)業(yè)后，申請(qǐng)人多次派人要求被申請(qǐng)人結(jié)清余款，截止20____年8月4日，被申請(qǐng)人累計(jì)支付____元，至今尚欠申請(qǐng)人____元未付。
因此，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，根據(jù)我國(guó)《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，特申請(qǐng)依法調(diào)解。
呈致
___縣付村鎮(zhèn)人民的.政府（人民調(diào)解委員會(huì)）
申請(qǐng)人：
20____年3月2日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 11
申請(qǐng)人：_______________性別________地址
________________________職務(wù)（崗位）________________
法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________被申請(qǐng)人：_______________性別________地址
________________________職務(wù)（崗位）________________
法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________事由：因____________________________（事由）產(chǎn)生爭(zhēng)議，申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求：
事實(shí)與理由：
為此，向__________法院申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解
____
_______年_______月_______日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 12
_____交警隊(duì)：
�。ó�(dāng)事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號(hào)______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時(shí)___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
申請(qǐng)人：____
____年___月__日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 13
___縣公安局____派出所：
本人李____，系永建轄區(qū)____村委會(huì)______村村民，________年____月____日21時(shí)許，本村村民楊____及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵，隨后，楊____及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20____）臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)及（20____）臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的`身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)�，順�?yīng)目前我國(guó)的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：
________年____月____日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 14
____市______區(qū)人民法院：
申請(qǐng)人深圳市________有限公司和深圳市______有限公司、深圳市________商業(yè)有限公司之間的租賃合同糾紛兩案，申請(qǐng)人向貴院申請(qǐng)三個(gè)月的.調(diào)解期限，以更好促進(jìn)糾紛的解決。
望予準(zhǔn)許！
申請(qǐng)人：______
日期：20____年____月____日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 15
申請(qǐng)人：姓名：______，性別：______，民族：______，出生：______，日：______，聯(lián)系方式：______，單位或住址
被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q法定代表人職務(wù)：______，聯(lián)系方式：______，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：______，單位地址糾紛
簡(jiǎn)要情況：
當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)：
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請(qǐng)人：
____年____月____日
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