精選項目申請書模板合集9篇

　　在法律不斷完善的社會中，申請書使用的情況越來越多，在寫作上，申請書也具有一定的格式。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編為大家收集的項目申請書9篇，歡迎大家分享。

項目申請書 篇1

長寧縣規(guī)劃和建設(shè)局：

　　我單位因xxxx原因，擬建設(shè)xxxxxx（項目名稱）

　　一、建設(shè)意向和要求如下

　　1、建設(shè)地點：

　　2、建設(shè)項目性質(zhì)、用途：

　　3、需用地面積：

　　4、需用地范圍（附示意圖）

　　5、需建設(shè)建筑面積：

　　6、建設(shè)內(nèi)容（子項目清單）

　　7、其它要求：

　　二、可能對外部產(chǎn)生的不利影響（如環(huán)境、安全影響，對相鄰?fù)恋貥I(yè)主權(quán)益影響等），及愿意對此承擔(dān)的'義務(wù)。

　　三、我單位同時提交以下資料，并保證其真實有效：

　　1、機構(gòu)證明或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件1份。

　　2、報建單位法人代表委托書和受委托人的身份證復(fù)印件各1份。

　　3、項目批準(zhǔn)文件。

　　4、非新征地須提供土地權(quán)屬證件及地籍圖復(fù)印件各1份。

　　5、有效地形圖。

　　6、其它材料。

　　特此申請！

　　單位

　　日期

項目申請書 篇2

　　**鎮(zhèn)人民政府：

　　*村是**鎮(zhèn)下屬行政村，位于**鎮(zhèn)西部，北部緊臨黃河，全村總?cè)丝?797人，552戶，人均收入9159元，人均耕地12畝/人。轄村總面積363.68公頃，其中耕地144.6公頃，林地26.18公頃，荒草地108.36公頃，村鎮(zhèn)及工礦用地55.51公頃，交通運輸用地12公頃，其他土地17.03公頃。

　　為了更好的開發(fā)建設(shè)我村境內(nèi)的***景區(qū)，及*河灘地。經(jīng)過認(rèn)真規(guī)劃，迫切需要在我村*河灘***碼頭至萬畝魚塘處，修建一條道路，主要為服務(wù)區(qū)域內(nèi)旅游業(yè)、農(nóng)業(yè)及漁業(yè)等相關(guān)產(chǎn)業(yè)的.發(fā)展。下面就此項目和所需資金的情況，向鎮(zhèn)政府報告：

　　1、項目區(qū)概況；

　　項目所在區(qū)域道路一直是坑坑洼洼、坎坷不平，尤其在雨后，更為泥濘不堪、寸步難行，非常影響景區(qū)發(fā)展。為徹底改善此種情況，全面提升景區(qū)形象，提高服務(wù)效率，所修建的道路全長3公里、路面寬7米，并在路旁挖深寬各0.5米的邊溝。

　　2、項目建設(shè)內(nèi)容；

　�、�、開路；修路設(shè)計寬度7米，全長3公里，在鋪設(shè)作業(yè)前應(yīng)清除用地范圍內(nèi)的魚塘、樹木、臨時建筑等；

　�、�、路面鋪設(shè)20公分厚三七灰土，并壓實；

　�、�、鋪設(shè)鋼渣；用15公分厚的鋼渣鋪設(shè)在三七灰土上，并壓實；

　�、�、邊溝；道路建成后，需在道路兩邊挖深寬各50公分的邊溝。

　　3、項目資金；

　�、�、道路建設(shè)所需資金概算82.45萬元；

　�、�、我村自籌資金20.45萬元；

　�、�、需申請補助62.00萬元。

　　以上就是此項目的相關(guān)情況，為加速景區(qū)的發(fā)展，也為進一步提升相關(guān)產(chǎn)業(yè)形象及服務(wù)效率，更為加大加快開發(fā)力度。懇請鎮(zhèn)政府考慮我村實際情況，對我們所申請的資助資金給予大力支持，不勝感激！

　　特此報告

　　**鎮(zhèn)*村村民委員會

　　20xx年4月1日

項目申請書 篇3

進賢縣環(huán)保局：

　　根據(jù)你局《關(guān)于XXX有限公司XXX項目環(huán)境影響評價報告表的批復(fù)》（進環(huán)評字[XXX]XXX號）的要求，我公司建成了該項目配套的環(huán)境保護設(shè)施，并和主體工程在XXX年XXX月XXX日同時投入運行。根據(jù)《建設(shè)項目環(huán)境保護管理條例》的.有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)向你局申請竣工環(huán)境保護驗收，請予批準(zhǔn)。

　　附件：《XXX有限公司新型墻體材料生產(chǎn)項目竣工環(huán)保驗收監(jiān)測報告》及相關(guān)文件

　　20xx年X月XX日

　　注意事項

　�。�1）申請的事項要寫清楚、具體，涉及到的數(shù)據(jù)要準(zhǔn)確無誤。

　�。�2）理由要充分、合理，實事求是，不能虛夸和杜撰，否則難以得到上級領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。

　　（3）語言要準(zhǔn)確、簡潔，態(tài)度要誠懇、樸實。

　　格式要求

　　（1）標(biāo)題

　　有兩種寫法，一是直接寫“申請書”，另一是在“申請書”前加上內(nèi)容，如“入黨申請書”、“調(diào)換工作申請書”等，一般采用第二種；

　　（2）稱謂

　　頂格寫明接受申請書的單位、組織或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

　　尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

　　（3）正文

　　正文部分是申請書的主體，首先提出要求，其次說明理由。理由要寫得

　　客觀、充分，事項要寫得清楚、簡潔。

　　（4）結(jié)尾

　　寫明慣用語“特此申請”、“懇請領(lǐng)導(dǎo)幫助解決”、“希望領(lǐng)導(dǎo)研究批

　　準(zhǔn)”等，也可用“此致”“敬禮”禮貌用語。

　　此致

　　敬禮！

　　（5）署名、日期

　　個人申請要寫清申請者姓名，單位申請寫明單位名稱并加蓋公章，注明

　　日期。

　　學(xué)生：XXX

　　XXXX年XX月XX日

項目申請書 篇4

XX局：

　　我公司擬在××（建設(shè)地點）投資×××萬元籌建××××項目，項目采用××××規(guī)�；�種植/養(yǎng)殖（技術(shù)/品種/模式/生產(chǎn)工藝），建成后可產(chǎn)生效益×××萬元�，F(xiàn)向貴局申請辦理（扶貧/生態(tài)/環(huán)保）立項手續(xù)，懇請批準(zhǔn)。

　　特此申請

　　×××公司（章）

　　二0XX年X月X日

項目申請書 篇5

尊敬的縣領(lǐng)導(dǎo)您好！

　　我叫xx，女，現(xiàn)年47歲，現(xiàn)住xx小區(qū)。xx年我們夫妻雙雙從xx下崗，為了生存我們從小商小販做起。通過多年艱辛的打拼去年在城北買了一塊場地準(zhǔn)備開公司，天有不測風(fēng)云就在買完場地第二天老公在醫(yī)院查出肺癌�；ǖ魩资�萬到后來還是人去錢空。

　　現(xiàn)在孩子上大學(xué)所有的重?fù)?dān)壓在我一個柔弱女子肩上已壓得我搖搖欲墜趴到在地。。。。。。悲痛過去挺起腰身還得往前走。今年一股做氣把場地建成，花掉100萬左右，也花掉我全部的積蓄。

　　我經(jīng)商的道路是泥濘的.、曲折的、坎坷的、富有傳奇色彩。我去過北京市場賣過綠豆，走過河南進過面粉，闖過山東送過紅干椒。。。。。。

　　蒼天不負(fù)有心人，最后三次飛往南方，終于把瓜子市場的銷路打開。南方的幾大城市凡是做過瓜子的老板幾乎都知道xx縣有一個假小子xx瓜子大王的稱號。也造福了xx的一方百姓。

　　最后請求縣領(lǐng)導(dǎo)資金方面給以幫助。 謝謝

項目申請書 篇6

　　一、項目名稱及借用外資種類

　�。ㄒ唬╉椖棵�稱：XX市XX醫(yī)院利用北歐投資銀行貸款引進醫(yī)療設(shè)備項目

　　（二）借用外資種類：外國政府貸款

　　一、項目承辦單位基本情況

　�。ㄒ唬╉椖砍修k單位名稱：XX市XX醫(yī)院

　　項目負(fù)責(zé)人：

　　項目技術(shù)負(fù)責(zé)人：

　�。ǘ�）主管單位名稱：XX市衛(wèi)生局

　�。ㄈ�）項目承辦單位基本情況

　　XX市XX醫(yī)院是XX市較大的一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研等于一體的綜合性醫(yī)院。

　　該醫(yī)院始建于XXXX年，建院XX年來，很好地適應(yīng)了醫(yī)學(xué)生產(chǎn)力發(fā)展水平的需要，適應(yīng)了當(dāng)前市場經(jīng)濟發(fā)展的需要。目前醫(yī)院占地面積XX平方米，總建筑面積XX平方米。其中主要建筑有XX平方米的具有現(xiàn)代診療規(guī)模與格局的三層門診大樓，XX平方米的具有賓館化設(shè)施與服務(wù)的急救中心及XX平方米的病房樓。全院共有職工總數(shù)XX人，中級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員XX人。這些優(yōu)秀的中青年科技骨干，在臨床中對各類疑難重癥病人的診斷和治療均有獨到之處，深得患者的信賴，使醫(yī)院社會效益、經(jīng)濟效益相得益彰。醫(yī)院開設(shè)病床XXX張，設(shè)臨床、醫(yī)療科室XX個，醫(yī)院技術(shù)力量雄厚，醫(yī)療設(shè)備先進，專業(yè)門類齊全，業(yè)務(wù)開展全面�？剖以O(shè)置日臻完善，“院有特色、科有重點、人有專長”的現(xiàn)代化醫(yī)療新格局已經(jīng)形成。

　　設(shè)備及房舍一流的急救中心，擔(dān)負(fù)著全縣及鄰近縣居民的急救任務(wù)及對意外災(zāi)害事故的現(xiàn)場急救。其它如內(nèi)科、神經(jīng)科、婦科、骨科、外科、兒科、五官科等科室在診療方面均有特色。

　　今年來，醫(yī)院大力培養(yǎng)后備人才，為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展打好基礎(chǔ)，先后選派XX余名青年醫(yī)務(wù)人員赴京、津、滬等地進修學(xué)習(xí)，有XX名醫(yī)務(wù)人員考上了碩士研究生。開展了XX項新業(yè)務(wù)，獲地區(qū)科技成果獎XX項。在大力培養(yǎng)人才的同時，還十分重視醫(yī)療設(shè)備的更新，購進了西門子全身CT機、西門子800毫安X光機、核磁共振、伽瑪?shù)�、彩色�?jīng)顱多普勒等大型設(shè)備XX臺，門診及住院劃價收費將實行全程計算機管理。

　　醫(yī)院堅持“以病人為中心”的指導(dǎo)思想，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，強化優(yōu)質(zhì)服務(wù)，受到各界的廣泛稱贊。先后被批準(zhǔn)為“國際愛嬰醫(yī)院”和“二級甲等”醫(yī)院，省、地衛(wèi)生先進單位、縣職業(yè)道德建設(shè)十佳單位。

　　二、項目建設(shè)的必要性

　　（一）XX縣是XX省有名的農(nóng)業(yè)大縣，現(xiàn)有人口XX萬，流動人口XX萬�，F(xiàn)全縣僅有一臺普通“CT”機，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足廣大就診患者的需求。

　�。ǘ�）做為一所兼具醫(yī)療、教學(xué)、科研等多功能的`綜合性醫(yī)院，根據(jù)國家衛(wèi)生部綜合性醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的配置要求，該院必須配備“螺旋CT”機和彩色B超、C形臂和全自動生化分析儀及配套設(shè)施這些現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備，否則就達不到診斷的要求，從功能上已遠(yuǎn)不能滿足臨床要求，急需更新。

　　（三）該院目前雖有一臺CT機，但該機是德國產(chǎn)的二手普通型CT機，現(xiàn)已超期服役，故障頻繁，圖象質(zhì)量也達不到診斷的要求，從功能上已遠(yuǎn)不能滿足臨床要求，急需更新。

　　（四）該院是一所財政差補的綜合性醫(yī)療機構(gòu)，在目前醫(yī)療市場競爭較為激烈的形勢下，現(xiàn)代化的醫(yī)療設(shè)備既是提高醫(yī)院醫(yī)療水平的重要手段，也是醫(yī)療單位參與市場競爭，提高競爭能力的必要條件。由于設(shè)備落后，該院許多患者只好轉(zhuǎn)診，既給患者帶來不便，增加了負(fù)擔(dān)，也減少了醫(yī)院的收入，同時也制約了該院整體醫(yī)療水平的提高。

　　因此，為了進一步提高醫(yī)療技術(shù)水平，增強綜合競爭能力，滿足廣大患者日益增長的診療要求，該院引進“螺旋CT”機、彩色B超、C形臂和全自動生化分析儀是十分必要的。擬引進的XX系列和XX系列彩超、C型臂和全自動生化分析儀，均具有國際二十一世紀(jì)初先進水平。

　　三、項目建設(shè)方案

　　（一）項目地址選擇

　　該院擁有XX平方米的具有現(xiàn)代診療規(guī)模與格局的三層門診大樓，XX平方米的病房樓。擬引進的幾臺設(shè)備將均置于醫(yī)院門診大樓內(nèi)。

　�。ǘ�）項目建設(shè)條件

　　XX市XX醫(yī)院擔(dān)負(fù)著全地區(qū)XX多萬人民大量的醫(yī)療任務(wù)，服務(wù)范圍廣泛。眾多全區(qū)內(nèi)著名專家及學(xué)科開頭人，并一批優(yōu)秀的中青年骨干，醫(yī)療、科研、教學(xué)等廣泛的職能，先進的醫(yī)療設(shè)備、齊全的專業(yè)門類，以及縣財政這一強大依托，均為新設(shè)備開展診療工作打下了堅實的基礎(chǔ)。

　　四、項目投資及資金來源

　�。ㄒ唬╉椖靠偼顿YXXXX萬元（人民幣）

　　其中：1.引進總投資XXX萬美元，折合人民幣XXXX萬元。

　　2.其它費用XX萬元

　　前期費（0.2%）XX萬元

　　商檢費（0.3%）XX萬元

　　安裝調(diào)試費（2%）XX萬元

　　不可預(yù)見費（2%）XX萬元

　　外貿(mào)代理費（1%）XX萬元

　　（二）資金來源：利用北歐投資銀行貸款XXX萬美元，其余資金自籌解決。

　　五、效益分析

　�。ㄒ唬┥鐣�效益

　　該批設(shè)備的引進，將使XX醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備水平上一個新臺階，為該院醫(yī)療、科研、教學(xué)等提供有力的保障，將使該院的診斷、治療一體化，使廣大使者得到更為及時、準(zhǔn)確、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

　　同時，該批設(shè)備的引進，還將使該院各類專業(yè)技術(shù)人員的技術(shù)水平得到進一步發(fā)揮，所形成的綜合優(yōu)勢將使該院的醫(yī)療服務(wù)競爭力進一步提高，為我地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做出更大貢獻。

　　（二）經(jīng)濟效益

　　按照現(xiàn)行收費標(biāo)準(zhǔn)和該院目前的門診量計算，引進設(shè)備后醫(yī)院年收入可達XXXX萬元，創(chuàng)利可達XXXX萬元，年新增效益可達XX萬元。據(jù)次計算，還款期13年左右，完全可以滿足北歐投資銀行貸款的要求。

　　六、外債償還

　　XX市XX醫(yī)院是XX市衛(wèi)生局所屬的一個綜合性醫(yī)療單位，此批貸款由XX市財政局擔(dān)保或（符合條件的企業(yè)擔(dān)保），XX市XX醫(yī)院償還。

　　七、建設(shè)期限：

　　從XXXX年X月到XXXX年X月。

　　XX省XX市立醫(yī)院（樣本）

項目申請書 篇7

開縣發(fā)展和改革委員會：

　　為了XXXX，依據(jù)XXX，我單位擬建XXX項目�，F(xiàn)已完成XXX等準(zhǔn)備工作，現(xiàn)申請項目備案登記。特將項目相關(guān)情況報告如下：

　　一、單位基本情況

　　本單位全稱XXXX，單位性質(zhì)XXXXX，地址XXXX，法定代表人

　　XXX：營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位登記證）號碼XXX，法人代碼（有關(guān)憑證）XXXX，注冊資本及行業(yè)資質(zhì)等。

　　二、項目基本情況

　　1、項目名稱：

　　2、項目性質(zhì)：

　　3、擬建地點：

　　4、建設(shè)規(guī)模及主要建設(shè)內(nèi)容：項目總占地面積XXXX平方米，建筑面積XXXX平方米，其中XXX平方米，XXX平方米

　　5、建設(shè)工期及計劃開工時間：建設(shè)工期x個月，x年x月開工。

　　三、項目投資情況

　　項目總投資 萬元，其中自籌 萬元，申請銀行貸款 萬元。

　　本單位對申報資料的真實性負(fù)完全責(zé)任。敬請審核準(zhǔn)予備案登記。

　　附：1、《重慶市企業(yè)投資項目備案表》（一式五份）

　　2、單位營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位登記證）及法人代碼證

　　3、其它憑證（資質(zhì)憑證，移民土地憑證、資金憑證等） （聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： ）

　　xxxx（公章單位）

　　20xxx月x日

項目申請書 篇8

　　第一章申報單位及項目概況

　　1、項目申報單位概況。主要包括項目申報單位的重點經(jīng)營范圍、資產(chǎn)負(fù)債狀況、股東構(gòu)成及股權(quán)結(jié)構(gòu)比例、以往投資類似項目的簡要狀況等資料。

　　2、項目概況。主要包括項目建設(shè)地點、建設(shè)資料及規(guī)模、產(chǎn)品及技術(shù)方案、主要設(shè)備選型、投資規(guī)模、資金籌措方案等。

　　第二章戰(zhàn)略規(guī)劃、產(chǎn)業(yè)政策及行業(yè)準(zhǔn)入

　　1、擬建項目與相關(guān)規(guī)劃的關(guān)系。

　　2、擬建項目與相關(guān)產(chǎn)業(yè)政策的關(guān)系。

　　3、擬建項目與相關(guān)行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系。

　　第三章項目選址及土地利用

　　1、項目選址及用地方案。主要包括項目用地選址、場址土地權(quán)屬類別及占地面積、土地利用現(xiàn)狀及相關(guān)規(guī)劃狀況、占用耕地概況、土地獲取方式等。

　　2、土地利用合理性分析。主要分析是否貼合土地利用總體規(guī)劃、占地規(guī)模是否合理、耕地占用補充方案是否可行等。

　　3、地質(zhì)災(zāi)害影響分析。對于在地質(zhì)災(zāi)害易發(fā)區(qū)建設(shè)的項目和易誘發(fā)地質(zhì)災(zāi)害的項目，應(yīng)闡述項目選址所在地的地質(zhì)災(zāi)害狀況，分析擬建項目誘發(fā)地質(zhì)災(zāi)害的可能性。

　　4、其他不利影響。分析擬建項目是否壓覆礦床和文物，是否會對防洪和通航等產(chǎn)生不利影響。

　　第四章資源開發(fā)及綜合利用

　　1、資源開發(fā)方案。對于資源開發(fā)類項目，闡述資源儲量和品質(zhì)勘探狀況，分析擬開發(fā)資源的可開發(fā)量、自然品質(zhì)、賦存條件、開發(fā)價值等，評價是否貼合資源總體開發(fā)、綜合利用和可持續(xù)發(fā)展的要求。

　　2、資源利用方案。主要包括項目需要占用的重要資源品種、數(shù)量及來源狀況，資源節(jié)約及綜合利用方案，單位生產(chǎn)潛力主要資源消耗量指標(biāo)及與國內(nèi)外相關(guān)資源利用效率的比較分析。

　　3、節(jié)能及節(jié)水措施評價。對項目建設(shè)方案的能耗及水耗指標(biāo)進行分析，闡述工程建設(shè)方案是否貼合節(jié)能及節(jié)水政策的有關(guān)要求，在提高能源及水資源利用效率、降低能耗和水耗等方面的對策。

　　第五章征地拆遷及移民安置

　　1、城市居民搬遷方案。涉及城市征地拆遷的項目，應(yīng)根據(jù)項目建設(shè)方案，進行征地拆遷影響的調(diào)查分析，提出拆遷補償?shù)脑瓌t、范圍和方式，并以是否貼合國家相關(guān)政策法規(guī)要求進行評價。

　　2、農(nóng)村移民安置方案。涉及農(nóng)村征地及移民安置的項目，應(yīng)根據(jù)項目建設(shè)方案，進行項目征地影響的相關(guān)調(diào)查分析，提出移民生產(chǎn)開發(fā)、生活安置、征地補償、收入恢復(fù)等方案，并進行可行性分析論證。

　　第六章環(huán)境和生態(tài)影響分析

　　1、環(huán)境和生態(tài)現(xiàn)狀。包括項目場址的自然環(huán)境條件、現(xiàn)有污染物狀況、生態(tài)環(huán)境條件、特殊環(huán)境條件及環(huán)境容量狀況等。

　　2、項目對生態(tài)環(huán)境的.影響。包括污染物類型、排放量狀況，對生態(tài)環(huán)境的影響因素及影響程度，是否貼合環(huán)保法規(guī)要求，對流域和區(qū)域環(huán)境及生態(tài)系統(tǒng)的綜合影響。

　　3、生態(tài)環(huán)境保護對策。按照國家有關(guān)環(huán)保法規(guī)要求，對環(huán)境影響治理方案的工程可行性進行分析，對可能造成的生態(tài)環(huán)境損害提出對策推薦。

　　4、特殊環(huán)境影響。項目對歷史文化遺產(chǎn)、自然遺產(chǎn)、風(fēng)景名勝和自然景觀等的影響及對策。

　　第七章經(jīng)濟影響分析

　　1、國民經(jīng)濟評價。按合理配置資源的原則，從國民經(jīng)濟的角度考察投資項目所耗費的社會資源和對社會的貢獻，評價投資項目的經(jīng)濟合理性。

　　2、區(qū)域經(jīng)濟影響分析。對于區(qū)域經(jīng)濟影響較大的項目，從區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展、產(chǎn)業(yè)布局及結(jié)構(gòu)調(diào)整、區(qū)域財政收支、收入分配及是否可能導(dǎo)致壟斷等角度進行分析。

　　3、經(jīng)濟安全分析。對于涉及國家經(jīng)濟安全的項目，從產(chǎn)業(yè)技術(shù)安全、資源供應(yīng)安全、資本控制安全、產(chǎn)業(yè)成長安全、市場環(huán)境安全等角度進行分析。

　　第八章社會影響分析

　　1、系統(tǒng)調(diào)查和預(yù)測擬建項目的建設(shè)、運營對項目所在地區(qū)可能產(chǎn)生的社會影響與社會效益。

　　2、分析預(yù)測項目能否為當(dāng)?shù)氐纳鐣�環(huán)境、人文條件所接納，以及當(dāng)?shù)鼐用裰С猪椖看嬖谂c發(fā)展的程度，考察項目與當(dāng)?shù)厣鐣�環(huán)境的相互適應(yīng)關(guān)系。

　　3、分析項目所涉及的各種社會因素，進行社會風(fēng)險分析，評價項目的社會可行性。12

　　4、提出協(xié)調(diào)項目與當(dāng)?shù)厣鐣�的關(guān)系，規(guī)避社會風(fēng)險，促進項目順利實施，持續(xù)社會穩(wěn)定的方案。

　　第九章其它資料

　　法律、法規(guī)或者規(guī)章規(guī)定的其它資料。

　　Xxxxx（公章單位）

　　年月日

項目申請書 篇9

　　項目名稱：

　　科 室：

　　申 請 者：

　　填表時間：

　　年 月 日

　　XX人民醫(yī)院 制

　　填 寫 說 明

　　一、 本院內(nèi)凡申請新技術(shù)、新業(yè)務(wù)臨床應(yīng)用的科室，均應(yīng)如實填報本申請書。

　　二、 項目名稱一項應(yīng)填寫符合ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)化全稱。

　　三、 如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。

　　四、 申報科室應(yīng)如實填寫，不夠可另附頁。

　　五、 本申請書一式三份，科室、醫(yī)務(wù)科、科教科分別留存。

　　申請開展該項新技術(shù)的科室的`承諾

　　該項新技術(shù)、新項目如獲準(zhǔn)在本科室進行臨床使用，本科室鄭重承諾：

　　1、嚴(yán)格遵守《XX醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入制度》的有關(guān)規(guī)定，保證開展新技術(shù)、新項目科室人員符合資質(zhì)條件，建立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

　　2、做好患者的知情同意告知和簽署知情同意書等相關(guān)事宜。 3、注意病例資料的整理和分析，及時總結(jié)臨床試用信息，按階段性規(guī)劃接受評估。

　　4、擁有該項技術(shù)臨床運用應(yīng)有的應(yīng)急措施及預(yù)案。

　　5、如臨床應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療意外或意外并發(fā)癥，要積極采取措施并做好善后工作，立即暫停臨床試用并上報醫(yī)務(wù)科，提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會再次審核。

　　科室負(fù)責(zé)人簽名：

年月日

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