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交通事故復核申請書

時間:2021-12-27 00:52:04 申請書 我要投稿

交通事故復核申請書匯編8篇

  在這個高速發(fā)展的時代,有各項事務(wù)需要申請書,不同的使用場景有不同的申請書。來參考自己需要的申請書吧!下面是小編收集整理的交通事故復核申請書8篇,希望能夠幫助到大家。

交通事故復核申請書匯編8篇

  交通事故復核申請書 篇1

  申請人賈某某,男,某歲,住址:湖南省某某縣景港某鎮(zhèn)某某街某號,身份證號碼:聯(lián)系電話:

  被申請人徐某某,男,某歲,住址:重慶市某縣某某鎮(zhèn)某某村某組,身份證號碼:聯(lián)系電話:

  復核請求:請求依法撤銷深圳市公安局交通警察局某某大隊作出的第20xx某某號《交通事故認定書》。

  事實與理由:

  一、深圳市公安局交通警察局某某大隊于20xx年3月25日作出的第20xxB某某號《交通事故認定書》認定的事實錯誤。

  龍華東環(huán)二路富士康廠區(qū)有東門路口和南門路口,兩個路口相距約五百米。

  南門路口是個十字路口,設(shè)有交通信號燈和一個“門”型人行天橋,路中間還安裝有隔離攔柵。

  發(fā)生事故的富士康東門路口是個“丁”字路口。此路口既沒有過街設(shè)施,也沒有交通標志、標線,更沒有交通信號燈,在路口南端十多米處就沒裝隔離帶了。該路口唯一的交通標志就是在路口南端隔離帶終結(jié)處樹立有兩根引導人們謹慎橫道的'橫道指引樁。

  龍華東環(huán)二路富士康東門路口與南門路口是兩個不同的路口,不能混為一談。東門路口沒有人行過街設(shè)施,只是在路口南端樹有兩根允許行人橫道的橫道指引樁。申請人當時就是遵從橫道指引樁指示、對著指引樁由東住西橫道時被被申請人疾駛而來的小車撞傷的。

  在東門丁字路口東西兩則日夜有的士、私家車、“藍牌”車和多條線路的公交車?,每天都有數(shù)以千計的人在申請人橫道處橫過道路到對面搭車。

  該《交通事故認定書》認定“賈偉在有人行橫道和人行過街設(shè)施的道路上,不按規(guī)定橫過道路……”與客觀事實不符,是完全錯誤的!

  二、20xx年3月某日9時40分許,在龍華東環(huán)二路富士康東門路口發(fā)生的交通事故責任全部在被申請人徐某某。

  《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條規(guī)定:機動車上道路行駛,不得超過限速標志標明的最高時速。在沒有限速標志的路段,應(yīng)當保持安全車速。

  《中華人民共和國道路交通安全法》第四十四條規(guī)定:機動車通過交叉路口,應(yīng)當按照交通信號燈、交通標志、交通標線或者交通警察的指揮通過;通過沒有交通信號燈、交通標志、交通標線或者交通警察指揮的交叉路口時,應(yīng)當減速慢行,并讓行人和優(yōu)先通行的車輛先行。

  被申請人徐某某在駕車通過交叉路口時,不僅沒有“保持安全車速”、“減速慢行”、“讓行人先行”,而是繼續(xù)高速行駛,依法應(yīng)負事故的全部責任。申請人是按照規(guī)定路線過馬路,沒有違反交通安全法的規(guī)定,不應(yīng)承擔事故責任。

  綜上所述,深圳市公安局交通警察局某某大隊作出的第20xx某某號《交通事故認定書》認定責任錯誤,現(xiàn)特申請貴局復核,以維護申請人的合法權(quán)益。

  此致

  深圳市公安局交通警察局

  申請人:賈某某

  20xx年3月28日

  交通事故復核申請書 篇2

  申請人:xxxx

  被申請人:xxxxx

  申請事項

  1、請求撤消“明公交認字()第00045號”道路交通事故認定書;

  2、請求對該事故形成的原因及當事人責任重新作出認定,依據(jù)事實及相關(guān)法律規(guī)定認定申請人承擔次要責任。

  事實和理由

  申請人認為:“明公交認字()第00045號”道路交通事故認定書認定事故系申請人經(jīng)事故路段時未采取有效避讓措施是此次交通事發(fā)生的主要原因與事實不符,劃分責任錯誤,應(yīng)依法予以撤銷,并認定被申請人承擔主要責任,申請人承擔次要責任。理由如下:

  一、此次交通事故的發(fā)生,主要是因為xxx的行為造成的。申請人在事故發(fā)生時完全按照行車規(guī)定行駛,在自己的車道內(nèi)按照安全車速正常行進,當申請人在視線內(nèi)看到被申請人時,采取鳴笛、并減速措施,但被申請人在聽到鳴笛后稍停行進又突然竄出,以致被申請人與申請人駕駛的車輛發(fā)生較小摩擦后而倒地的事故。被申請人在聽到鳴笛后稍停行進,可見其已經(jīng)預(yù)見申請人駕駛的車輛要通過馬路、且采取了減速避讓措施,但被申請人并沒有采取避免與車體發(fā)生摩擦的措施,即停止行進,而是突然竄出,很明顯,被申請人明知有危險存在,不但不采取措施規(guī)避,反而突然竄出,增加了發(fā)生事故的機率,如果被申請人也和申請人一樣采取措施,完全可以避免本事故的發(fā)生。因此,本事故的發(fā)生主要是雷六子的行為造成的。

  二、該認定書認定申請人經(jīng)事故路段時未采取有效避讓措施與事實不符。本事故發(fā)生時,申請人的行駛車速差較慢,且采取了鳴笛、減速有效避讓措施,發(fā)生摩擦后,被申請人就此倒地,申請人駕駛的車輛與被申請人摩擦處也是只有較小損壞。而認定書認定申請人經(jīng)事故路段時未采取有效避讓措施顯然與事實不符,試想:如果申請人沒有采取有效措施,被申請人應(yīng)該已經(jīng)被車輛撞出較遠的距離,怎么可能就在車旁倒地;而且從申請人駕駛的車輛較小損壞程度也恰好印證了申請人采取了有效措施,且撞擊力度小。

  綜上所述,申請人認為:在該次交通事故中,申請人在事故發(fā)生時完全按照行車規(guī)定行駛,在自己的'車道內(nèi)按照安全車速正常行進,在視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)被申請人欲強行橫穿馬路時,也采取了鳴笛、剎車措施。申請人認為申請人已經(jīng)采取了一切可以避免此次交通事故發(fā)生的措施,而被申請人在未確認安全后以較快速度強行通過事故路段,使申請人根本無法再采取更有效的避讓措施,才導致本事故的發(fā)生,被申請人在本起事故中應(yīng)承擔主要責任。因此,為維護申請人的合法權(quán)利,本人特提出申請,請求上級公安機關(guān)依據(jù)相關(guān)案件事實及法律規(guī)定,撤消“明公交認字()第00045號“道路交通事故認定書,重新認定被申請人承擔主要責任,申請人承擔次要責任。

  此呈xxx市公安局交警支隊

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  交通事故復核申請書 篇3

  申請人:_________,男,_______年____月____日出生,漢族,農(nóng)民,住___縣___鎮(zhèn)___村。

  被申請人:_________縣公安交通警察大隊。

  申請事項:

  1.依法撤銷被申請人作出的第______號《道路交通事故責任認定書》;

  2.依法認定_________承擔本次道路交通事故的全部責任;

  3.責令被申請人轉(zhuǎn)送_________縣公安局對肇事人_________依法進行行政拘留和罰款。

  事實與理由:

  申請人不服被申請人______年____月____日作出的第______號《道路交通事故責任認定書》,申請重新對責任進行認定,事實與理由如下:

  一、_________應(yīng)負本次事故的全部責任

  1.根據(jù)責任認定書的認定,肇事人_________屬于無駕駛證駕駛機動車輛,并且在經(jīng)過路口時未按規(guī)定減速行駛,這是造成本次事故的全部原因。

  2.___未經(jīng)過培訓從而未取得駕駛證,因而不具有駕駛機動車的資格,不具備駕駛機動車的技術(shù),不熟悉道路交通規(guī)則,這樣一個人上路駕駛機動車輛,是一個典型的“公路殺手”!違反法律規(guī)定強行上路行駛,是發(fā)生本次事故的根源;如果_________遵守無證不得上路駕駛的'規(guī)定,此次事故根本就不會發(fā)生!因此_________應(yīng)負該事故的全部責任。

  3.如果_________熟知交通規(guī)則,嚴格按照《道路交通管理條例》第42條的規(guī)定在行經(jīng)路口時減速行駛,事故也可以完全避免的!違反此條規(guī)定,其起源還在于_________未取得駕駛資格,不熟悉交通規(guī)則所致!

  4.在交通肇事后,_________不是積極提供費用治療受害者,而是避而不見,致使事故中受傷的申請人之妻、之女以及鄰居因經(jīng)濟困難,繼續(xù)治療難以維持!這也是被申請人責任認定應(yīng)當參考的情節(jié)!

  二、申請人在本次事故中無責任

  被申請人僅以申請人違反《道路交通管理條例》第四十三條第一項為由,就認定申請應(yīng)負事故的同等責任,不符合《道路交通事故處理辦法》第十七條“當事人沒有違章行為或者雖有違章行為,但違章行為與交通事故無因果關(guān)系的,不負交通事故責任”的規(guī)定。按照申請人前述分析,_________應(yīng)當承擔本次事故的全部責任!

  如果肇事人___嚴格遵守法律規(guī)定,不強行無證上路行駛,即使申請人有前述違章行為,也不可能造成此次事故。因此,即使申請人違章,也不是造成事故的原因,與此次事故無因果關(guān)系,依法不應(yīng)負交通事故責任!

  三、未正確認定車輛所有人和駕駛員責任

  根據(jù)《道路交通管理條例》第二十六條第(三)項的規(guī)定,機動車駕駛員不準將車輛交給沒有駕駛證的人駕駛。豫A-______號桑塔納轎車的所有人及駕駛員將車輛交給無駕駛證的______駕駛,與造成本次交通事故具有重要的因果關(guān)系?梢哉f,如果車輛不交給___駕駛,此

  簽名:xxx

  日期:年月日

  交通事故復核申請書 篇4

  交通事故認定書復核申請怎么寫?

  交通事故認定書復核申請書

  申請人:林xx 男 46歲 xx人

  家庭地址:xx縣xx鎮(zhèn) 平西路xx號

  身份證編號:xxxxxxxxxxxxx 聯(lián)系手機:xxxxxxxxxxx

  被申請人:陳 男21歲 xx人

  家庭住址:xx縣xx鎮(zhèn)xx村154號

  身份證編號:xxxxxxxxxxxx

  復核請求:請求依法撤消xx縣公安局交通警察大隊xx公交認字[20xx]第00xx號道路交通事故認定書。

  遭受損失的,應(yīng)當由申請人負責賠償。

  交通事故復核申請書 篇5

  申請人:馬某、男、1981年5月25日出生,住貴港市港北區(qū)慶豐鎮(zhèn)某某隊,系桂R100PP號中型自卸貨車駕駛員

  被申請人:李某、女、57歲,住貴港市港南區(qū)橋圩鎮(zhèn)某某隊,系無牌照輕便兩輪摩托車駕駛員。

  申請人于20xx年3月24日收到貴港市公安局交通警察支隊第N大隊【20xx】第110號交通事故認定書,現(xiàn)依據(jù)《道路交通事故處理程序規(guī)定》提出復核申請。

  復核請求:請求依法撤銷貴港市公安局交通警察支隊第N大隊【20xx】第110號交通事故認定書,并重新認定被申請人李某承擔事故全部責任,申請人不承擔事故責任。

  事實與理由:

  一、20xx年3月1日16時許,申請人駕駛系桂R100PP中型自卸貨車由廷水方向往西鄉(xiāng)方向行駛,被申請人李某無證駕駛無牌照輕便兩輪摩托車從西鄉(xiāng)方向往廷水方向行駛,行至沙廷路和321國道交匯處,因被申請人逆行且操作不當其駕駛的兩輪摩托車與申請人駕駛的桂R100PP號中型自卸貨車后輪發(fā)生擦掛,導致被申請人身體右側(cè)與申請人駕駛的貨車右后輪相撞,造成被申請人肋骨骨折和右面部受傷,住院14天,因被申請人的親屬拒絕手術(shù)導致被申請人死亡。

  事故發(fā)生后,申請人依法迅速撥打110報告了情況,并及時將被申請人送往西鄉(xiāng)縣沙河鎮(zhèn)醫(yī)院包扎后又送往貴港市人民醫(yī)院治療。

  二、第110號交通事故認定書的認定事實存在如下錯誤。

  1、申請人駕駛的車輛和被申請人駕駛的車輛是相向而行,而交通事故認定書卻認定為同向而行。

  2、被申請人的受傷的部位均是在身體右側(cè),如果是同向行駛,被申請人所受的傷只能在身體左側(cè),不可能在身體右側(cè)。

  3、申請人是正常駕駛沒有占道,而交通事故認定書卻錯誤的認定申請人“過于靠邊占道駕駛”。

  4、申請人駕駛的車輛在事故發(fā)生的前五天剛在西鄉(xiāng)縣西鎮(zhèn)汽車修配廠進行了保養(yǎng),其制動性能完全符合安全技術(shù)標準,而交通事故認定書卻錯誤的認定申請人駕駛的車輛制動性能不符合安全技術(shù)標準。

  5、被申請人不是行人,而是無牌照兩輪摩托車駕駛員,發(fā)生事故時,被申請人駕駛該車與申請人駕駛的車輛相向而行,并不是同向行駛,而交通事故認定書卻違背事實的認定被申請人是“推扶輕便兩輪摩托車”。

  6、被申請人是駕車碰撞在申請人駕駛車輛的'后輪上,而不是右前輪,是碰傷,而交通事故認定書卻錯誤的認定為右前輪于摩托車后貨架相擦掛,右后輪碾壓致傷。

  三、第110號交通事故認定書認為申請人負事故的全部責任,被申請人不負責任的結(jié)論屬于認定事實不清,證據(jù)不確實充分,責任劃分不公正:

  1、《中華人民共和國道路交通安全法》第八條規(guī)定:國家對機動車實行登記制度。機動車經(jīng)公安機關(guān)交通管理部門登記后,方可上道路行駛。尚未登記的機動車,需要臨時上道路行駛的,應(yīng)當取得臨時通行牌證。

  《中華人民共和國道路交通安全法》第十九條規(guī)定:駕駛機動車,應(yīng)當依法取得機動車駕駛證。

  被申請人無證駕駛無牌照的兩輪摩托車,違反了上述規(guī)定。

  2、《中華人民共和國道路交通安全法》第三十五條規(guī)定:機動車、非機動車實行右側(cè)通行。

  發(fā)生事故時被申請人駕駛摩托車行駛在道路左側(cè),違反了上述規(guī)定。

  綜上,貴港市公安局交通警察支隊第N大隊作出的【20xx】第110號交通事故認定書對該起事故的事實認定不清,證據(jù)不確實充分,適用法律錯誤,責任劃分不公,依照《道路交通事故處理程序規(guī)定》第51條之規(guī)定,特申請復核,以維護申請人的合法權(quán)益。

  此 致

  貴港市公安局交警支隊

  申請人:馬某

  二〇xx年五月五日

  交通事故復核申請書相關(guān)注意事項:

  1、在接到事故認定書后3天內(nèi)向上一級交通管理部門提交交通事故復核申請書。

  2、交通事故復核申請書要以事實為依據(jù),以法律為準繩,避免承擔法律責任。

  3、為保證復核的成功率,最好委托律師復印事故現(xiàn)場材料及相關(guān)證據(jù),按交警調(diào)查情況書寫交通事故復核申請書。

  交通事故復核申請書 篇6

  公安機關(guān)交通管理部門對交通當事人作出處罰決定后,如果當事人不服,可以申請行政復議。

  申請行政復議,可以書面申請,也可以口頭申請,書面申請的,應(yīng)當提交《行政復議申請書》,載明以下內(nèi)容:

  (一)申請人及其代理人的姓名、性別、出生年月日、工作單位、住所、聯(lián)系方式,法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人或者主要負責人的姓名、職務(wù)、住所、聯(lián)系方式;

  (二)被申請人的名稱、地址、法定代表人的姓名;

  (三)行政復議請求;

  (四)申請行政復議的事實和理由;

  (五)申請行政復議的'日期。

  《行政復議申請書》應(yīng)當由申請人簽名或者捺手印。

  口頭申請的,公安行政復議機構(gòu)應(yīng)當當場記錄申請人的基本情況、行政復議請求、申請行政復議的主要事實、理由和時間,經(jīng)申請人核對或者向申請人宣讀并確認無誤后,由申請人簽名或者捺手印。

  簽名:xxx

  日期:年月日

  交通事故復核申請書 篇7

  申請人xx,男,19x年4月17日出生,漢族,住xx

  被申請人xx,男,19x年3月26日出生,住xxx

  復核請求: 請求依法撤銷xx市交通警察支隊x縣大隊作出的公交認字『XX』第xx號交通事故認定書

  事實與理由:

  XX年年10 月18日18時在220國道x縣xx園飯店門口發(fā)生的交通事故責任全在莊景雷,莊景雷存在以下違法之處:

  1、xx無證駕駛 。 《道路交通安全法》 第十九條 駕駛機動車,應(yīng)當依法取得機動車駕駛證。

  2、xx無牌駕駛 !兜缆方煌ò踩ā返诎藯l 國家對機動車實行登記制度。機動車經(jīng)公安機關(guān)交通管理部門登記后,方可上道路行駛。尚未登記的機動車,需要臨時上道路行駛的,應(yīng)當取得臨時通行牌證。

  3、xxx侵犯xx的路權(quán)!吨腥A人民共和國道路交通安全法》第四十四條 機動車通過交叉路口,應(yīng)當按照交通信號燈、交通標志、交通標線或者交通警察的指揮通過;通過沒有交通信號燈、交通標志、交通標線或者交通警察指揮的交叉路口時,應(yīng)當減速慢行,并讓行人和優(yōu)先通行的車輛先行。

  《道路交通安全法實施條例》 第五十二條 機動車通過沒有交通信號燈控制也沒有交通警察指揮的交叉路口,除應(yīng)當遵守第五十一條第(二)項、第(三)項的規(guī)定外,還應(yīng)當遵守下列規(guī)定: (二)沒有交通標志、標線控制的,在進入路口前停車瞭望,讓右方道路的.來車先行;

  4、xx事逃逸應(yīng)承擔全部責任。 《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第九十二條 發(fā)生交通事故后當事人逃逸的,逃逸的當事人承擔全部責任。

  xx按照規(guī)定路線行使,沒有違反交通安全法的規(guī)定,不應(yīng)承擔任何責任。公安部出臺服務(wù)群眾十六項措施 第十四條規(guī)定:交通事故當事人接到《交通事故認定書》3日內(nèi),可以向上一級公安機關(guān)交通管理部門申請復核。上一級公安機關(guān)交通管理部門復核結(jié)束后,召集事故各方當事人,當場宣布復核結(jié)果

  總之,xx市交通警察支隊xx大隊作出的公交認字『XX』第00256號交通事故認定書認定責任錯誤,特申請復核,維護申請人的合法權(quán)益。

  此致

  xx交通警察支隊

  申請人:xxx

  交通事故復核申請書 篇8

  申 請 人:

  申請事項:請求對*****號交通事故認定書做出復核,并對該事故書中形成的原因及當事人責任作出同等責任的認定。

  申請人在提出本復核之前已認識到交通事故給對方當事人及家屬和本人帶來的嚴重傷害,對受害人的家屬在事故認定書做出之前,按照城鎮(zhèn)戶籍標準給予了充分的賠償,包括精神損害在內(nèi)的賠償共計****萬元人民幣;申請人也深刻認識到離開事故現(xiàn)場,未及時向公安機關(guān)報案的錯誤性,F(xiàn)本著實事求是的態(tài)度提出請求和理由:

  一、 對方當事人的過錯認定不全面,導致未充分減輕申請人的責任,其原因是未充分遵照《道路交通安全法》中的路權(quán)原則。

  《道路交通安全法實施條例》第42條第4款規(guī)定,發(fā)生交通事故后當事人逃逸的,逃逸的當事人承擔全部責任。但是,有證據(jù)證明對方當事人也有過錯的,可以減輕責任。當事人故意破壞、偽造現(xiàn)場、毀滅證據(jù)的,承擔全部責任。****號交通事故認定書(以下簡稱認定書)中對基本事實的描述是,“受害人在機動車道內(nèi)玩!,而在交通事故形成原因及當事人責任中的陳述是:“受害人在機動車道上通行,未有監(jiān)護人帶領(lǐng),違反了《道路交通安全法》第64條第1款之規(guī)定,。。。。!倍勒瘴覈兜缆方煌ò踩ā芳啊秾嵤l例》等相關(guān)規(guī)定,受害人在機動車道路內(nèi)玩耍和通行分別是兩種不同性質(zhì)的違法行為,《道路交通安全法實施條例》第74條規(guī)定,行人不得有下列行為:……在車行道內(nèi)坐、臥、停留、嬉鬧,《道路交通安全法》第61條規(guī)定,行人應(yīng)當在人行道內(nèi)行走,第64條第1款規(guī)定,學前兒童以及不能辯認、不能控制自己行為的.精神病患者、智力障礙者,在道路上通行,應(yīng)當由其監(jiān)護人、監(jiān)護人委托的人或者對其負有管理、保護責任的人帶領(lǐng)。認定書僅認定了受害人(患有腦癱后遺癥)違反了《道路交通安全法》第64條第1款之規(guī)定,似乎只有受害人的監(jiān)護人是有過錯的,而忽視和遺漏了受害人行為的種種違法性和由此產(chǎn)生的事故中過錯。

  因此,申請人認為對方當事人作為事故當事人一方的行為,在發(fā)生交通事故起主要作用以及受害人的過錯嚴重程度認定不全面,并且未區(qū)分一般過錯與嚴重過錯之間的基本界限是導致未充分減輕申請人的責任對主要原因,也是該認定書對責任劃分不當?shù)闹饕颉?/p>

  二、 申請人駛離事故現(xiàn)場的行為,不影響在發(fā)生該起交通事故中所起的作用;與對方當事人過錯的嚴重程度二者之間沒有聯(lián)系。

  根據(jù)《公安部交通事故處理程序的規(guī)定》,公安機關(guān)做出事故認定書應(yīng)當根據(jù)該規(guī)定第45條,當事人的行為對發(fā)生交通事故所起的作用以及過錯嚴重是確定當事人責任的標準。申請人離開事故現(xiàn)場,是嚴重的過錯,但沒有導致作出事故認定書的公安部門查證交通事故,包括對方當事人在事故中的過錯,和受害人過錯的相關(guān)證據(jù)收集。同時可以印證的是受害人的過錯與申請人離開現(xiàn)場之間沒有因果關(guān)系,申請人認為,受害人在機動車道內(nèi)玩耍、通行未有監(jiān)護人帶領(lǐng),在形成交通事故中起主要作用,是形成事故的主要原因,過錯的嚴重程度與申請人的相當,參照《北京市道路交通事故當事人責任確定標準(試行)》8.1.4條同為嚴重過錯行為(a類行為),確定雙方為同等責任。

  三、 交通事故處理程序有誤。依據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第26條,交通警察調(diào)查事故現(xiàn)場時應(yīng)當全面及時收集有關(guān)證據(jù),而經(jīng)申請人了解公安機關(guān)并未搜集發(fā)生交通事故時的現(xiàn)場監(jiān)控錄像。同時公安機關(guān)交通管理部門對事故車輛在檢驗、鑒定完成后五日內(nèi)未通知當事人領(lǐng)取事故車輛和機動車行駛證,致使申請人無法及時對鑒定文書******號做出與肇事車輛比對核實,致使從程序上影響了對鑒定文書自收到三日內(nèi)提出重新鑒定申請的權(quán)利的行使(《交通事故處理程序規(guī)定》第44條)。對事故車輛的檢驗報告申請人至今未收到。事故認定書未按規(guī)定程序送達。《交通事故處理程序規(guī)定》第46條,事故認定書應(yīng)當分別送達當事人,***號交通事故認定書未送達本人。

  綜上,申請人請求上級公安機關(guān)交通管理部門對申請人依據(jù)客觀事實和相關(guān)規(guī)定提出的復核請求予以審查,結(jié)合申請人的主動投案自首情節(jié)和受害人之監(jiān)護人向作出事故認定書的機關(guān)提出書面請求對申請人的從輕處理的意見,將認定書中的主次責任糾正為同等責任。

  申請人: 年 月 日

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