事故鑒定申請書

　　在人們越來越重視發(fā)展的今天，我們會(huì)使用上申請書，利用申請書我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。你還在為寫申請書而苦惱嗎？下面是小編收集整理的事故鑒定申請書，希望能夠幫助到大家。

　　事故鑒定申請書 篇1

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　申請事項(xiàng)

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人于xx年xx月xx日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于x日0時(shí)55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：

　　1、早產(chǎn)極低體重兒，

　　2、新生兒肺透明膜病。

　　鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)（呼吸機(jī)）進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請人當(dāng)即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機(jī)正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至3時(shí)05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)xx市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話沒說，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院�？墒�，直至4時(shí)，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至xx市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機(jī)治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：

　　一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；

　　二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時(shí)并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；

　　三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；

　　四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；

　　五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒有使用固爾蘇的'結(jié)果。

　　嬰兒到 市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請人的過錯(cuò)，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　事故鑒定申請書 篇2

　　申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號(hào)____________、聯(lián)系電話____________。

　　被申請人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、職務(wù)____________

　　申請事項(xiàng)

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　_____年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因___________________________________________________

此致

　　_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

　　事故鑒定申請書 篇3

　　申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。

　　被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。

　　法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。

　　申請事項(xiàng)

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)

　　此致

　　×××衛(wèi)生局

　　申請人：×××

　　××年××月××日

　　事故鑒定申請書 篇4

　　申請人：

　　被申請人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。

　　法定代表人（負(fù)責(zé)人）：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。

　　申請事項(xiàng)

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；

　　事實(shí)和理由

　　xx年xx月xx日下午，申請人之子（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至____月____日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至____月____日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。

　　一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即____月____日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的'病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

　　二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理，也未及時(shí)通知申請人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人（即下發(fā)病危）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

　　三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。

　　四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。

　　綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

　　申請人：xxxx

　　日期：20xx年xx月xx日

　　事故鑒定申請書 篇5

　　申請人：_________________姓名：______________，性別：_________________，出生年月：xx年xx月，民族：______________族，工作單位：______________，職業(yè)：__________________，住址：_________________，聯(lián)系電話：_____________。

　　被申請人：_________________單位名稱：_____________(要寫全稱)，地址：________________，聯(lián)系電話：_____________。

　　法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名：__________________，職務(wù)：________________。

　　申請事項(xiàng)

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定; 事實(shí)和理由

　　xx年xx月xx日，申請人到被申請人處就診，因……(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由。) 此致

　　xx縣(區(qū))衛(wèi)生局

　　申請人：______________

　　xx年xx月xx日

　　附：_________________證據(jù)材料

　　事故鑒定申請書 篇6

　　甲方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號(hào)碼_____________聯(lián)系電話：_________________

　　乙方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號(hào)碼_____________聯(lián)系電話：_________________

　　法定代表人（負(fù)責(zé)人）：_________________，職務(wù)________________。

　　申請事項(xiàng)：

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；

　　事實(shí)和理由：

　　_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因__________（寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。）

此致

　　甘肅__________縣（區(qū)）衛(wèi)生局

　　申請人：______________

　　__________年__________月__________日

　　事故鑒定申請書 篇7

　　申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。

　　被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。

　　法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。

　　申請事項(xiàng)

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定; 事實(shí)和理由

　　xxxx年xx月xx日，申請人到被申請人處就診，因xxxx(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)

此致

　　xxx衛(wèi)生局

申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

　　事故鑒定申請書 篇8

　　申請人：住址：

　　身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：

　　被申請人：xx醫(yī)院

　　申請事項(xiàng)：

　　一、請求對xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。

　　二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人之妻因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于xx年xx月xx日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復(fù)期；4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

　　診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于xx年xx月xx日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯(cuò)造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮

申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

　　事故鑒定申請書 篇9

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人(負(fù)責(zé)人)：

　　申請事項(xiàng)

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　年11月11日下午,申請人之子 (病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。

　　一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

　　二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的'情況下，對病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理，也未及時(shí)通知申請人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

　　三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。

　　四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。

　　綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

敬禮！

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　事故鑒定申請書 篇10

　　申請人：***，男，漢族，生于年*月*日，住**市**區(qū)*號(hào)，聯(lián)系電話：****。

　　被申請人：***，男，漢族，生于年*月*日，住***縣***。 被申請人：****保險(xiǎn)股份有限公司河南分公司***中心支公司。

　　法定代表人：***，任公司經(jīng)理。

　　住址：***市***路***號(hào)。

　　申請事項(xiàng)：

　　一、請求對申請人交通事故造成的傷殘等級進(jìn)行鑒定；

　　三、請求對申請人的后續(xù)治療費(fèi)用進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人與被申請人交通事故人身損害賠償糾紛一案，已由貴院受理，為了確定賠償標(biāo)準(zhǔn)及后續(xù)治療費(fèi)用，特提出鑒定申請，望法院批準(zhǔn)為盼。

　　此致

　　***人民法院

　　申請人：

　　二0xx年 月 日

　　事故鑒定申請書 篇11

　　申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族____族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區(qū)_________________街_________________委_________________組，電話_________________

　　被申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族_________________族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區(qū)_________________街_________________委_________________組，電話_________________

　　請求事項(xiàng)：

　　道路交通事故傷殘等級評定。

　　事實(shí)和理由：

　　(簡要事故簡要經(jīng)過)：_________________年_________________月_________________日_________________時(shí)_________________分，被申請人駕駛______________號(hào)_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經(jīng)_________________市交警支(大)隊(duì)調(diào)查，作出第_________________號(hào)交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定被申請人負(fù)此起事故的全部責(zé)任。經(jīng)_________________醫(yī)療(法醫(yī))機(jī)構(gòu)鑒定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經(jīng)住院治療，現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)。申請人認(rèn)為交通事故造成申請人的'人身損害已達(dá)傷殘程度。

　　根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的規(guī)定，特向公安機(jī)關(guān)交通管理部門提出委托傷殘?jiān)u定機(jī)構(gòu)申請。并請向申請人介紹符合條件的評定機(jī)構(gòu)，供申請人選擇。

此致

_________________交通警察大隊(duì)

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

　　事故鑒定申請書 篇12

　　申請人：xxx，男：漢族，出生年月：1962年1月23日，地址：河南省清豐縣紙房鄉(xiāng)李家莊村55號(hào)，聯(lián)系電話：1548578941

　　被申請人：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

　　治療經(jīng)過：

　　20xx年10月6日 申請人被打傷面部，20xx年11月2日到被申請?zhí)幦朐涸\斷治療，經(jīng)被申請?zhí)嶤T檢查診斷意見為：左側(cè)下頜骨骨折，20xx年11月8日下午，被申請?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請人進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后，申請人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請人一直未見好轉(zhuǎn)，而且面部已無感覺，但被申請人卻執(zhí)意讓申請人回家休息，20xx年11月24日，申請人輸出院手續(xù)，申請人回家后，病情越來越嚴(yán)重，后于20xx年xx月14日，申請人到北京中國人民解放軍醫(yī)院進(jìn)行檢查，給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為：左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側(cè)面褆神經(jīng)損傷�，F(xiàn)在申請人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。

　　在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄�？茩z查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側(cè)頜面對稱，給過診院手術(shù)后，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術(shù)明顯存在嚴(yán)重錯(cuò)誤。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

　　事故鑒定申請書 篇13

　　申請人：_________________，性別：________，出生于___________年_______月_______日，________族，身份證號(hào)：_________________住址：_________________聯(lián)系方式：_________________

　　被申請人：_________________單位負(fù)責(zé)人：_________________地址：_________________聯(lián)系方式：_________________

　　申請事項(xiàng)

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　__________年_______月______日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時(shí)的診斷為：_________________年_______月______日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號(hào)為_______________。

　　第二天也就是__________年______月______日，被申請人給申請人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標(biāo)為肌酐(cre)正常參考范圍：0～159μmol/l。尿素氮(bun)正常參考范圍：2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍：15～24

　　很顯然，申請人的.肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到__________年_______月_____日晚上八點(diǎn)造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診后就給申請人家屬下達(dá)病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。

　　被申請人不當(dāng)?shù)闹委煼桨�、錯(cuò)誤使用藥物，造成申請人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

　　___________區(qū)衛(wèi)生局

　　申請人：_________________

　　__________年__________月__________日

　　申請人的受托人：_________________

　　聯(lián)系方式：_________________

　　事故鑒定申請書 篇14

　　申請人：

　　性別：女民族：漢工作單位：住址：聯(lián)系電話：

　　被申請人：

　　地址：聯(lián)系電話：

　　法定代表人：職務(wù)：醫(yī)院院長聯(lián)系電話：

　　申請事項(xiàng)

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

　　事實(shí)和理由

　　XX年10月XX日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。XX年10月XX日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。XX年10月XX日，申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。XX年10月XX日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

　　根據(jù)上述事實(shí)，申請人認(rèn)為：

　　一、XX年10月XX日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大（直徑超過3cm），被申請人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0。3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0。3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請人的過失行為所致。

　　二、XX年10月XX日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時(shí)將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

　　三、術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的`醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

　　四、被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化（雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。）因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

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