傷殘鑒定申請(qǐng)書通用【15篇】

　　在一步步向前發(fā)展的社會(huì)中，用到申請(qǐng)書的地方很多，通過(guò)申請(qǐng)書，我們可以提出自己的請(qǐng)求。來(lái)參考自己需要的申請(qǐng)書吧！下面是小編幫大家整理的傷殘鑒定申請(qǐng)書，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

傷殘鑒定申請(qǐng)書1

　　申請(qǐng)人：xxxx，身份證號(hào)：xxx

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　傷殘等級(jí)鑒定

　　事實(shí)和理由：

　　申請(qǐng)人于20xx年xx月到xxx醫(yī)院做腳趾整形美容手術(shù)時(shí)，因醫(yī)院方的原因造成醫(yī)療事故，致使申請(qǐng)人的`兩腳趾被截除，現(xiàn)申請(qǐng)法醫(yī)對(duì)申請(qǐng)人的上述傷害情況進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。

此致

敬禮！

　　xxxx人民法院

　　申請(qǐng)人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書2

　　申請(qǐng)人：xxx，男，漢族，職業(yè)：醫(yī)生，住址：xxxx。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的`傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案已由貴院受理。申請(qǐng)人在本次事故中身體遭受嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無(wú)法恢復(fù)正常功能，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》和《最高人民法院民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定，以便確定傷殘賠償金標(biāo)準(zhǔn)，請(qǐng)貴院對(duì)鑒定事宜予以安排。

　　此致

　　天津市xx區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書3

　　申請(qǐng)人：xxxxxx有限公司，公司地址：xxxxxxxx。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　申請(qǐng)對(duì)原告xxxxxx肋骨骨折傷殘等級(jí)重新鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　原告xxxxxx自行委托有關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行傷殘級(jí)別鑒定，鑒定結(jié)論為九級(jí)傷殘。

　　根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T16180-20xx），申請(qǐng)人對(duì)原鑒定存在異議，現(xiàn)特申請(qǐng)法院對(duì)原告的傷殘等級(jí)重新進(jìn)行司法鑒定。

此致

敬禮

　　申請(qǐng)人：xx

　　20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書4

X市人力資源和社會(huì)保障局：

　　本人XX，男，漢族，X年X月X日出生；身份證號(hào)碼為XX；家住四川省綿陽(yáng)市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組，聯(lián)系電話XXXX。

　　本人于XXX年X月X日16:30左右，在XX工作過(guò)程中，本人XXXX（受傷經(jīng)過(guò)）。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)XX康復(fù)醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

　　現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝！

此致

敬禮

　　申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書5

xx市人力資源和社會(huì)保障局：

　　本人______，男，漢族，___年___月___日出生；身份證號(hào)碼為______；家住四川省綿陽(yáng)市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組，聯(lián)系電話____________。

　　本人于_____年___月___日16:30左右，在______工作過(guò)程中，本人__________________（受傷經(jīng)過(guò)）。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)______康復(fù)醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

　　現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝！

　　申請(qǐng)人：

　　日期：

傷殘鑒定申請(qǐng)書6

__勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　申請(qǐng)人：___，男，漢族，____年__月__日生，家住____，身份證號(hào)碼____，系____工傷職工，聯(lián)系電話：____

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定

　　申請(qǐng)事由：申請(qǐng)人20__年__月__日在__工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)____人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請(qǐng)人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請(qǐng)人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過(guò)半米即徹底看不見）勞動(dòng)能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來(lái)極大不便。

　　申請(qǐng)人所受傷害經(jīng)__縣人力資源和社會(huì)保障局（《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字（20___）070號(hào)）認(rèn)定為工傷，特向____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)，誠(chéng)望貴會(huì)維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，對(duì)申請(qǐng)人所受傷害給予傷殘等級(jí)鑒定為謝！

　　此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：

　　日期：20__年__月__日

傷殘鑒定申請(qǐng)書7

　　申請(qǐng)人：XXX，男，漢族

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　申請(qǐng)對(duì)原告XXX肋骨骨折傷殘等級(jí)重新鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　原告XXX自行委托有關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行傷殘級(jí)別鑒定，鑒定結(jié)論為九級(jí)傷殘。

　　根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T16180—20xx），申請(qǐng)人對(duì)原鑒定存在異議，現(xiàn)特申請(qǐng)法院對(duì)原告的傷殘等級(jí)重新進(jìn)行司法鑒定。

　　XXXX人民法院

　　申請(qǐng)人：XXX

　　20xx年XX月XX日

傷殘鑒定申請(qǐng)書8

　　申請(qǐng)人：xx，身份證號(hào)：xxx

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定

　　事實(shí)和理由：申請(qǐng)人于20xx年xx月到xx醫(yī)院做腳趾整形美容手術(shù)時(shí)，因醫(yī)院方的`原因造成醫(yī)療事故，致使申請(qǐng)人的兩腳趾被截除，現(xiàn)申請(qǐng)法醫(yī)對(duì)申請(qǐng)人的上述傷害情況進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。

　　申請(qǐng)人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書9

　　申請(qǐng)人：______，性別，男，出生年月：19____年9月16日，民族漢，籍貫襄陽(yáng)市，住址：湖北省襄陽(yáng)______號(hào)，身份證號(hào)碼：______，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話：______。被申請(qǐng)人：襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。

　　法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長(zhǎng)職務(wù)____，聯(lián)系電話：______

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20____年11月3日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人______是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20____年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人______于20____年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力，致使申請(qǐng)人______頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療。診斷為

　　1、頭皮裂傷。

　　2、右手Ⅱ度燒傷。

　　3、全身多處軟組織傷。

　　4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20____年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!

此致

　　______市人民法院

　　申請(qǐng)人(簽字)：______

　　____年____月____日

傷殘鑒定申請(qǐng)書10

　　申請(qǐng)人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　王某某系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的`受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

　　市XX區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：

　　年月日

傷殘鑒定申請(qǐng)書11

　　申請(qǐng)人：______有限公司，公司地址：_________。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　申請(qǐng)對(duì)原告______肋骨骨折傷殘等級(jí)重新鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　原告______自行委托有關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行傷殘級(jí)別鑒定，鑒定結(jié)論為九級(jí)傷殘。

　　根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T16180-20xx），申請(qǐng)人對(duì)原鑒定存在異議，現(xiàn)特申請(qǐng)法院對(duì)原告的傷殘等級(jí)重新進(jìn)行司法鑒定。

　　此致

　　___區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人：___份有限公司

　　___年___月___日

傷殘鑒定申請(qǐng)書12

　　申請(qǐng)人:________

　　法定代表人：________

　　地址：____________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王____的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　王____系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20____年____月____日上班時(shí)間，王____因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王____進(jìn)行治療。王____于20____年____月____日自行委托________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王____在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的.責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王____的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

　　申請(qǐng)人：________

　　____年____月____日

傷殘鑒定申請(qǐng)書13

　　申請(qǐng)人：xx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx,聯(lián)系電話：xxx。

　　被申請(qǐng)人(受傷害職工)：xxx，女，20xx年X月X日出生，漢族，住址xxx，身份證號(hào)碼：xxx，是XX有限公司XX車間崗位操作工，聯(lián)系電話xxxx。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請(qǐng)人是X有限公司職工，于20xx年X月X日進(jìn)入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)X元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

　　XX省人力資源和社會(huì)保障廳

　　xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書14

X省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　我公司員工XXXX；性別：男/女；身份證號(hào)：XXX。于20xx年X月X日因工負(fù)傷，經(jīng)治療終結(jié)后20xx年X月X日到X州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定，綜合評(píng)定結(jié)果為傷殘X級(jí)。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復(fù)很好，和正常人沒(méi)區(qū)別且正常工作，所以我公司對(duì)這次鑒定結(jié)果不認(rèn)可，特向XX省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)XXXX的勞動(dòng)能力重新鑒定，望批準(zhǔn)！

　　特此申請(qǐng)

此致

敬禮

　　申請(qǐng)人：

　　日期：

傷殘鑒定申請(qǐng)書15

　　申請(qǐng)人：____________，男，______族，________年____月____日生，住________________________。身份證號(hào)碼：______________.

　　監(jiān)護(hù)人：____________，男，______族，________年____月____日生，住________________________。身份證號(hào)碼：______________.聯(lián)系電話：_______.

　　被申請(qǐng)人：__________________醫(yī)院，負(fù)責(zé)人地址：________________________。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定，護(hù)理等級(jí)鑒定，護(hù)理期限，誤工時(shí)間申請(qǐng)事實(shí)與理由

　　____日____日下午二點(diǎn)多，原告在__________________醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡(jiǎn)單縫合，被其送往__________________醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到____________市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過(guò)中心醫(yī)院的治療，出院時(shí)不能自行小便，厭食，對(duì)光反應(yīng)靈敏，完全不能自理�，F(xiàn)在申請(qǐng)人已經(jīng)出院，因人身?yè)p害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請(qǐng)，請(qǐng)法院批準(zhǔn)。

此致

　　_____________人民法院

　　申請(qǐng)人：____________

　　監(jiān)護(hù)人：____________

　　_______年____月____日

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