[必備]傷殘鑒定申請書15篇

　　在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天，我們都會用到申請書，利用申請書我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編精心整理的傷殘鑒定申請書，歡迎大家分享。

傷殘鑒定申請書1

　　申請人：xxx，性別，男，出生年月：19xx年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽xxx號，身份證號碼：xxx，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話：xxx。被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

　　法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務(wù)xx，聯(lián)系電話：xxx

　　請求事項(xiàng)：

　　請求依法認(rèn)定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人xxx是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人xxx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!

此致

　　申請人(簽字)：xxx

　　xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書2

___市人力資源和社會保障局：

　　本人______，男，漢族，___年___月___日出生；身份證號碼為______；家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組，聯(lián)系電話____________。

　　本人于_____年___月___日16:30左右，在______工作過程中，本人__________________（受傷經(jīng)過）。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部第一時間將本人送進(jìn)______康復(fù)醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

　　現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！

　　此致

敬禮！

　　申請人：（簽字并按手�。�

　　___年___月___日

傷殘鑒定申請書3

　　王____，男，漢族，19____年__月__日生，住址：____市新華區(qū)，電話：

　　請求事項(xiàng)

　　請求貴院撤銷對申請人傷殘等級進(jìn)行委托鑒定。

　　事實(shí)和理由

　　申請人與高_(dá)___、華泰財產(chǎn)保險有限公司河北省分公司交通事故糾紛一案已訴至貴院。申請人已提交了傷殘鑒定申請，但由于鑒定條件尚不具備，同時也為避免訴訟長時間拖延，現(xiàn)申請撤銷對申請人傷殘等級進(jìn)行鑒定，望批準(zhǔn)。

此致

敬禮

　　______人民法院

　　申請人：______

　　20____年____月____日

傷殘鑒定申請書4

　　申請人：姓名、性別、民族、出生xxxx年xx月xx日、住址、聯(lián)系電話

　　申請事項(xiàng)：傷殘等級鑒定

　　事實(shí)與理由：

　　貴院依法受理的申請人與xxx、xxx等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級進(jìn)行鑒定，傷殘鑒定申請書。

此致

　　xxxx人民法院

　　申請人：xxx

　　xxxx年xxxx月xxxx日

傷殘鑒定申請書5

　　申請人：xxxx，男，xxxx年xxxx月xxxx日生，漢族，住xxxxxxxxxxxx，身份證號:xxxxxxxx

　　申請事項(xiàng)：

　　傷殘等級鑒定

　　事實(shí)與理由：

　　貴院依法受理的申請人與xxx、xxx等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(賠償指數(shù))進(jìn)行鑒定。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　xxx年xxx月xxx日

傷殘鑒定申請書6

　　申請人：_________________

　　申請事項(xiàng)

　　一、對申請人的傷殘情況作出傷殘等級鑒定；

　　二、對申請人誤工期限、護(hù)理期限進(jìn)行鑒定；（部分地區(qū)不給鑒定，南方有的.地區(qū)有鑒定的）

　　事實(shí)與理由

　　_______________一案，經(jīng)住院治療_______________被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折，傷情比較嚴(yán)重。申請人至今活動很困難。從________年___月___日事故發(fā)生以來，申請人至今持續(xù)誤工。申請人需要休養(yǎng)、需要護(hù)理。故申請貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對請求事項(xiàng)給予鑒定，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

　　__________市__________區(qū)人民法院

　　申請人：___________

　　________年___月___日

傷殘鑒定申請書7

　　申請人：________，男，____歲，身份證號：_______________，住址：_________________，聯(lián)系電話：___________。

　　請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：申請人與____機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮！

　　申請人：______

　　20______年______月______日

傷殘鑒定申請書8

　　申請人：張三，男，19XX年X月X日出生，漢族，X公司職員，住北京市豐臺區(qū)X路X號樓3單元X號。

　　電話：159XXXXXXXX

　　申請事項(xiàng)：

　　請求人民法院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人的傷情進(jìn)行傷殘等級鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人訴北京XX市場有限公司生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)糾紛一案，業(yè)經(jīng)你院受理，該案正在審理中。鑒于申請人傷情嚴(yán)重(XX骨折、急性頸部扭傷、脊神經(jīng)根炎、頭外傷后神經(jīng)反應(yīng)……)，但未確定傷殘等級等，無法核定具體的傷殘賠償金等賠償費(fèi)用。

　　現(xiàn)根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，申請人依法申請人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人進(jìn)行相關(guān)鑒定。

　　此致

　　北京市豐臺區(qū)人民法院

　　申請人：張三

　　20xx年X月XX日

傷殘鑒定申請書9

　　申請人：___，20______年______月______日出生，漢族，住陜西省丹鳳縣商鎮(zhèn)老君村七一組，電話：__________________。

　　請求事項(xiàng)：

　　1、請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級進(jìn)行鑒定；

　　2、請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人兩次出院后的護(hù)理期限進(jìn)行鑒定；

　　3、請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人與千毅陜西東唐運(yùn)輸發(fā)展有限公司及中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司咸陽分公司乾縣支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害導(dǎo)致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無法恢復(fù)正常功能，現(xiàn)需要對傷殘等級、兩次出院后的護(hù)理期限及后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：_________

　　20______年______月______日

傷殘鑒定申請書10

　　申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號____________、聯(lián)系電話____________。

　　請求事項(xiàng)

　　請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由

　　申請人與_________________交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害導(dǎo)致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無法恢復(fù)正常功能，現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。

此致

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

傷殘鑒定申請書11

　　____勞動能力

　　申請人：xxx，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號碼________，系_______________工傷職工，聯(lián)系電話：________________

　　申請事項(xiàng)；傷殘等級

　　申請事由：申請人____年____月____日在____工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

　　申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字（20___）070號）認(rèn)定為工傷，特向黔西南州勞動能力

此致

敬禮

申請人：xxx

　　日期：xxxx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書12

　　申請人：____________

　　被申請人：____________

　　法定代表人：____________

　　地址：________________

　　請求事項(xiàng)

　　請求依法對申請人的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人系與被申請人簽訂勞動合同，由被申請人派遣到________集團(tuán)有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請人在上班時間，在工作過程中，工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，被申請人積極為申請人進(jìn)行治療，現(xiàn)治療已終結(jié)。據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請貴單位對王________的傷殘等級進(jìn)行鑒定。望批準(zhǔn)。

此致

　　申請人：________

　　____年____月____日

傷殘鑒定申請書13

　　申請人：x有限公司，住所：。聯(lián)系人：,聯(lián)系電話：區(qū)號-66666666。

　　被申請人(受傷害職工)：，女，20xx年xx月xx日出生，漢族，住址，身份證號碼：，是xx有限公司xx車間崗位操作工，聯(lián)系電話。

　　請求事項(xiàng)

　　請求依法認(rèn)定被申請人在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請人是x有限公司職工，于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行�位置，造成申請人右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)x元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

　　xx省人力資源和社會保障廳

xxx

　　xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書14

xx市人力資源和社會保障局：

　　本人xxx，男，漢族，xxxx年xx月xx日出生；身份證號碼xxxx；家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組，聯(lián)系電話xxxxxxx。

　　本人于20xx年xx月xx日16：30左右，在北京地鐵六號線03標(biāo)項(xiàng)目部工作過程中，本人（受傷經(jīng)過）。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部第一時間將本人送進(jìn)北京蓮花池康復(fù)醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

　　現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！

此致

敬禮！

xxx

20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書15

XX市人力資源和社會保障局：

　　本人XXX，男，漢族，20xx年X月X日出生；身份證號碼為XXX；家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組，聯(lián)系電話XXXXXX。

　　本人于XX年X月X日16：30左右，在XXX工作過程中，本人XXXXXXXXX（受傷經(jīng)過）。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部第一時間將本人送進(jìn)XXX康復(fù)醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

　　現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！

　　申請人：

　　20xx年XX月XX日

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