限制高消費(fèi)申請書（范例15篇）
現(xiàn)今社會公眾的追求意識不斷提升，需要使用申請的場合越來越多，我們可以將自己的愿望和請求寫進(jìn)申請書里。我們該怎么寫申請書呢？下面是小編整理的限制高消費(fèi)申請書，歡迎閱讀與收藏。
限制高消費(fèi)申請書1
申請人xxx，性別，民族，xx年xx月xx日出生，住址，身份證號，聯(lián)系方式。
被申請人xxx，性別，民族，xx年xx月xx日出生，住址，身份證號，聯(lián)系方式。請求事項：
請求貴院依法對被申請人xxx采取高消費(fèi)限制令，以便有效執(zhí)行xx法院于x年xx月xx日作出的已經(jīng)生效的xxx判決書。事實與理由：
申請人xxx與被申請人xxx（此處填寫案由，如民間借貸）糾紛一案，貴院于x年xx月xx日（此處填寫案號）作出判決：（此處填寫判決內(nèi)容）。申請人xxx向貴院申請強(qiáng)制執(zhí)行，貴院已于x年xx月xx日立案受理。但自上述判決生效后，時至今日，被申請人xxx在完全具有履行能力的情況下，一直逃避執(zhí)行，未按執(zhí)行通知書指定的期間履行生效法律文書確定的.給付義務(wù)，致使申請人xxx上述生效債權(quán)不能依法得到執(zhí)行，嚴(yán)重侵犯了申請人xxx的合法權(quán)益�，F(xiàn)為充分維護(hù)申請人xxx的合法權(quán)益，特依據(jù)《最高人民法院關(guān)于限制被執(zhí)行人高消費(fèi)的若干規(guī)定》向貴院申請向被申請人xxx發(fā)出限制高消費(fèi)令，促使被申請人xxx盡快配合貴院完成執(zhí)行工作，依法維護(hù)申請人的合法權(quán)益，望貴院支持。
此致
人民法院
申請人：
20xx年xx月xx日
限制高消費(fèi)申請書2
申請人：
申請事項：
請求貴院依法解除對申請人限制消費(fèi)令。
事實與理由：
申請執(zhí)行人因XX執(zhí)行一案，案號XXXX。本案進(jìn)入執(zhí)行程序后，貴院于20xx年7月23日作出了（20xx）粵X執(zhí)X號限制消費(fèi)令，對申請人作出了限制消費(fèi)措施。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于限制被執(zhí)行人高消費(fèi)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定，人民法院決定采取限制消費(fèi)措施時，應(yīng)當(dāng)考慮被執(zhí)行人是否有消極履行、規(guī)避執(zhí)行或者抗拒執(zhí)行的行為以及被執(zhí)行人的履行能力等因素。申請人在收到執(zhí)行通知書之后，并無消極履行、規(guī)避執(zhí)行或者抗拒執(zhí)行的行為，而是因客觀上無履行能力才未能履行生效法律文書確定給付義務(wù)，且貴院也已依法查封了申請人名下財產(chǎn)，本案能得到有效的執(zhí)行，申請人并不存在需要限制消費(fèi)的情形。另外，本案所涉金額較大，經(jīng)申請人與申請執(zhí)行人協(xié)商，申請執(zhí)行人同意申請人積極籌借款項了結(jié)本案。申請人只有外出籌借款項，才能具備償還能力，限制高消費(fèi)后無法乘坐高鐵、飛機(jī)、出境等，對申請人的籌借款項造成嚴(yán)重影響，工作根本無法開展。為了推進(jìn)本案執(zhí)行工作的.進(jìn)行，同時最大限度的保護(hù)申請執(zhí)行人的權(quán)益，申請人確實需要進(jìn)行《限制消費(fèi)令》所禁止的消費(fèi)活動，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于限制被執(zhí)行人高消費(fèi)的若干規(guī)定》“被限制消費(fèi)的被執(zhí)行人因生活或經(jīng)營必需而進(jìn)行本規(guī)定禁止的消費(fèi)活動的，應(yīng)當(dāng)向人民法院提出申請，獲批準(zhǔn)后方可進(jìn)行�！钡囊�(guī)定，特向貴院提出申請，懇請貴院依法解除對申請人的限制消費(fèi)令。
申請人特依據(jù)以上事實和法律，提出本申請，望予以批準(zhǔn)。
此致
廣州市XXX人民法院
申請人：
年 月 日
限制高消費(fèi)申請書3
申請人：xx，男，漢族，x出生，住x，身份證號碼：x。被申請人：xx，男，漢族，x出生，住x，身份證號碼：x。電話：x。
請求事項：
請求依法對被申請人限制高消費(fèi)，并將其列入失信被執(zhí)行人黑名單。
事實與理由：
申請人申請強(qiáng)制執(zhí)行被申請人財產(chǎn)以支付申請人賠償款一案，貴院已經(jīng)依法立案執(zhí)行，被申請人未按執(zhí)行通知書指定的期間履行生效法律文書確定的給付義務(wù)，且系具有履行能力而不履行。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于限制被執(zhí)行人高消費(fèi)的若干規(guī)定》以及《最高人民法院關(guān)于公布失信被執(zhí)行人名單信息的.若干規(guī)定》的規(guī)定，為依法維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴院提出以上申請，望準(zhǔn)予。
此致成都市x人民法院
申請人：
二〇xx年月日
限制高消費(fèi)申請書4
申請人：____，男，___，身份證號碼：_______________，住址：_____________ 。申請事項：
請求貴院依法解除對申請人____的限制消費(fèi)令。
事實與理由：
申請執(zhí)行人_________與被執(zhí)行人__________ 、及申請人______合同糾紛一案進(jìn)入執(zhí)行程序后，貴院于______年___月___日下達(dá)了（____）___執(zhí)字第___號限制消費(fèi)令，申請人______作為自然人被采取限制消費(fèi)措施。
另一申請執(zhí)行人_________與被執(zhí)行人______及申請人______借款合同糾紛一案也已進(jìn)入執(zhí)行程序，貴院又于______年___月___日向____下達(dá)了（______）___執(zhí)___號限制消費(fèi)令，申請人____作為自然人第二次被采取限制消費(fèi)措施。
在兩個執(zhí)行案件中，被執(zhí)行人_________已向_______人民法院申請和解并提交了和解協(xié)議草案，_______人民法院于______年___月____日作出了______號民事裁定書和決定書，受理了_________的和解申請，并指定_______________為________________的管理人。
申請人_______既是_________唯一的自然人股東，又是_____________的大股東，需協(xié)調(diào)兩家企業(yè)的.生產(chǎn)經(jīng)營事務(wù)，而兩個公司分別位于_______和______，被采取限制消費(fèi)措施后，申請人在參與企業(yè)經(jīng)營工作時也受到了限制。特別是目前_____________進(jìn)入破產(chǎn)和解程序后，為了清償債務(wù)，申請人必須參與_________破產(chǎn)和解的相關(guān)工作，而申請人生活常駐地位于_______，為了推動被執(zhí)行人____________和解工作的進(jìn)行，同時最大限度地保護(hù)申請執(zhí)行人的利益，申請人確實需要進(jìn)行《限制消費(fèi)令》所禁止的消費(fèi)活動，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于限制被執(zhí)行人高消費(fèi)的若干規(guī)定》中第八條“被限制消費(fèi)的被執(zhí)行人因生活或者經(jīng)營必需而進(jìn)行本規(guī)定禁止的消費(fèi)活動的，應(yīng)當(dāng)向人民法院提出申請，獲批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。”的規(guī)定，特向貴院提出申請，請求貴院依法解除對____的限制消費(fèi)令。
申請人特依據(jù)以上事實和法律，提出本申請，望予以支持。
此致
_____________法院
申請人：__________
__________年__________月__________日
限制高消費(fèi)申請書5
申請人：_______________，男/女
______年______月______日出生
住所地：_____________________
公民身份號碼__________________
聯(lián)系電話：_____________________
被申請人：_______________，男/女，
______年______月______日出生
住所地：_____________________
公民身份號碼__________________
聯(lián)系電話：_____________________
申請事項：
申請貴院向被執(zhí)行人發(fā)出限制高消費(fèi)令并將其納入失信被執(zhí)行人名單。
事實與理由：
申請人因被申請人拒不履行人民法院____________________民初/民終字第_______號民事判決書確定的義務(wù)而向貴院申請強(qiáng)制執(zhí)行，現(xiàn)因被申請人未按執(zhí)行通知書指定的期間履行生效法律文書確定的給付義務(wù)，故申請人依據(jù)《最高人民法院關(guān)于限制被執(zhí)行人高消費(fèi)的.若干規(guī)定》第一、四條的相關(guān)規(guī)定作出如上申請。
此致
______________區(qū)人民法院
申請人：_______________
_______年_______月_______日
限制高消費(fèi)申請書6
申請人：成都市某某有限公司，法定代表人：張某，住所地：成都市某區(qū)。
被申請人：楊某，男，漢族，________年____月____日出生，住成都市某區(qū)。
申請事項：
請求貴院依法對被申請人楊某采取高消費(fèi)限制令，以便有效執(zhí)行已經(jīng)生效的成都市某人民法院于________年____月____日作出的成民終字第號民事判決書。
事實和理由：
申請人與被申請人買賣合同糾紛一案，成都市某人民法院在________年____月____日作出成民終字第號民事判決書，根據(jù)該判決，被申請人應(yīng)在判決生效后十日內(nèi)給付申請人貨款228900元、違約金00元、申請人墊付的.案件受理費(fèi)3250元和財產(chǎn)保全費(fèi)用2670元。申請人以楊某為被申請人向貴院提交了強(qiáng)制執(zhí)行申請，貴院已于________年____月____日立案受理。
但自上述判決生效后，時至今日，被申請人在完全具有履行能力的情況下，一直逃避執(zhí)行，未按執(zhí)行通知書指定的期間履行生效法律文書確定的給付義務(wù)，致使申請人上述生效債權(quán)不能依法得到執(zhí)行，嚴(yán)重侵犯了申請人的合法財產(chǎn)權(quán)益。
現(xiàn)為充分維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特依據(jù)《最高人民法院關(guān)于限制被執(zhí)行人高消費(fèi)的若干規(guī)定》向貴院申請向被申請人楊某發(fā)出限制高消費(fèi)令，促使楊某盡快配合貴院完成執(zhí)行工作，依法維護(hù)申請人的合法權(quán)益，望貴院支持。
此致成都市某區(qū)人民法院
申請人：成都市某某有限公司
_________年____月____日
限制高消費(fèi)申請書7
申請人：xxx，男，漢族，xxxxxxxx出生，住xxxxxx，身份證號碼：xxxxxxx。
被申請人：xxx，男，漢族，xxxxxxxx出生，住xxxxxxxx，身份證號碼：xxxxxxxxxxx。電話：xxxxxxxxx。
請求事項：
請求依法對被申請人限制高消費(fèi)，并將其列入失信被執(zhí)行人黑名單。
事實與理由：
申請人申請強(qiáng)制執(zhí)行被申請人財產(chǎn)以支付申請人賠償款一案，貴院已經(jīng)依法立案執(zhí)行，被申請人未按執(zhí)行通知書指定的期間履行生效法律文書確定的給付義務(wù)，且系具有履行能力而不履行。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于限制被執(zhí)行人高消費(fèi)的'若干規(guī)定》以及《最高人民法院關(guān)于公布失信被執(zhí)行人名單信息的若干規(guī)定》的規(guī)定，為依法維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴院提出以上申請，望準(zhǔn)予。
此致
成都市x人民法院
xxx
20xx年xx月xx日
限制高消費(fèi)申請書8
申請人xxx，性別x，民族x，xx年xx月xx日出生，住址xxxxxx，身份證號xxxxxxx，聯(lián)系方式xxxxxxxxxx。
被申請人xxx，性別x，民族x，xx年xx月xx日出生，住址xxxxxx，身份證號xxxxxxx，聯(lián)系方式xxxxxxxxxx。
請求事項：
請求貴院依法對被申請人xxx采取高消費(fèi)限制令，以便有效執(zhí)行xx法院于x年xx月xx日作出的已經(jīng)生效的'xxx判決書。
事實與理由：
申請人xxx與被申請人xxx （此處填寫案由，如民間借貸） 糾紛一案，貴院于x年xx月xx日 （此處填寫案號） 作出判決：（此處填寫判決內(nèi)容）。申請人xxx向貴院申請強(qiáng)制執(zhí)行，貴院已于x年xx月xx日立案受理。但自上述判決生效后，時至今日，被申請人xxx在完全具有履行能力的情況下，一直逃避執(zhí)行，未按執(zhí)行通知書指定的期間履行生效法律文書確定的給付義務(wù)，致使申請人xxx上述生效債權(quán)不能依法得到執(zhí)行，嚴(yán)重侵犯了申請人xxx的合法權(quán)益。
現(xiàn)為充分維護(hù)申請人xxx的合法權(quán)益，特依據(jù)《最高人民法院關(guān)于限制被執(zhí)行人高消費(fèi)的若干規(guī)定》向貴院申請向被申請人xxx發(fā)出限制高消費(fèi)令，促使被申請人xxx盡快配合貴院完成執(zhí)行工作，依法維護(hù)申請人的合法權(quán)益，望貴院支持。
此致
人民法院
xxx
20xx年xx月xx日
限制高消費(fèi)申請書9
申請人：__，男，漢族，19__年12月18日出生，家住__市__鎮(zhèn)__村__路__號，電話：被申請人：張__，男，漢族，19__年__月__日出生，住__市__鎮(zhèn)__村__路__號，電話：申請事項請求貴院依法對被執(zhí)行人張__采取高消費(fèi)限制令，以便有效執(zhí)行生效的__市人民法院（20__）晉民初字第__號民事判決書的判決。
事實和理由申請人與被申請人買賣合同糾紛一案，經(jīng)貴院受理后以（20__）晉民初字第__號判決書判決：被告張__應(yīng)于本判決生效后起十日內(nèi)付給原告__貨款__元；本案受理費(fèi)6591元，由被告負(fù)擔(dān)。
該一審判決早已生效且申請人已向貴院提出強(qiáng)制執(zhí)行申請，貴院業(yè)已受理，該案已進(jìn)入執(zhí)行階段。
但在此期間，被執(zhí)行人張__未按執(zhí)行通知書指定的'期間履行生效法律文書確定的給付義務(wù)，其在完全具有履行執(zhí)行能力情況下，使用旁門左道手段，執(zhí)意采取多種惡意規(guī)避執(zhí)行的行為，致使申請人上述生效債權(quán)不能依法得到執(zhí)行，其這一違法行為嚴(yán)重侵犯申請人合法財產(chǎn)權(quán)益。
現(xiàn)為充分維護(hù)申請人合法權(quán)益，特依據(jù)《最高人民法院關(guān)于限制被執(zhí)行人高消費(fèi)的若干規(guī)定》向貴院提出由貴院向被執(zhí)行人張__發(fā)出限制高消費(fèi)令，促使張__盡快配合貴院執(zhí)行工作或主動聯(lián)系申請人協(xié)商解決該案執(zhí)行事宜。
__市人民法院
申請人：__年__月__日
限制高消費(fèi)申請書10
申請人：成都市__有限公司，法定代表人：張__，住所地：成都市_區(qū)。
被申請人：楊__，男，漢族，__年_月_日出生，住成都市_區(qū)。
申請事項：
請求貴院依法對被申請人楊_采取高消費(fèi)限制令，以便有效執(zhí)行已經(jīng)生效的成都市_人民法院于__年_月_日作出的.成民終字第號民事判決書。
事實和理由：
申請人與被申請人買賣合同糾紛一案，成都市_人民法院在__年_月_日作出成民終字第號民事判決書，根據(jù)該判決，被申請人應(yīng)在判決生效后十日內(nèi)給付申請人貨款228900元、申請人墊付的案件受理費(fèi)3250元和財產(chǎn)保全費(fèi)用2670元。申請人以楊__為被申請人向貴院提交了強(qiáng)制執(zhí)行申請，貴院已于__年_月_日立案受理。
但自上述判決生效后，時至今日，被申請人在完全具有履行能力的情況下，一直逃避執(zhí)行，未按執(zhí)行通知書指定的期間履行生效法律文書確定的給付義務(wù)，致使申請人上述生效債權(quán)不能依法得到執(zhí)行，嚴(yán)重侵犯了申請人的合法財產(chǎn)權(quán)益。
現(xiàn)為充分維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特依據(jù)《最高人民法院關(guān)于限制被執(zhí)行人高消費(fèi)的若干規(guī)定》向貴院申請向被申請人楊_發(fā)出限制高消費(fèi)令，促使楊_盡快配合貴院完成執(zhí)行工作，依法維護(hù)申請人的合法權(quán)益，望貴院支持。
此致成都市_區(qū)人民法院
申請人：成都市__有限公司
__年_月_日
限制高消費(fèi)申請書11
申請人：成都市xx有限公司，法定代表人：張x，住所地：成都市x區(qū)。
被申請人：楊x，男，漢族，xxxx年xx月xx日出生，住成都市x區(qū)。
申請事項：
請求貴院依法對被申請人楊x采取高消費(fèi)限制令，以便有效執(zhí)行已經(jīng)生效的成都市x人民法院于xxxx年xx月xx日作出的成民終字第號民事判決書。
事實和理由：
申請人與被申請人買賣合同糾紛一案，成都市x人民法院在xxxx年xx月xx日作出成民終字第號民事判決書，根據(jù)該判決，被申請人應(yīng)在判決生效后十日內(nèi)給付申請人貨款228900元、違約金00元、申請人墊付的案件受理費(fèi)3250元和財產(chǎn)保全費(fèi)用2670元。申請人以楊x為被申請人向貴院提交了強(qiáng)制執(zhí)行申請，貴院已于xxxx年xx月xx日立案受理。
但自上述判決生效后，時至今日，被申請人在完全具有履行能力的情況下，一直逃避執(zhí)行，未按執(zhí)行通知書指定的.期間履行生效法律文書確定的給付義務(wù)，致使申請人上述生效債權(quán)不能依法得到執(zhí)行，嚴(yán)重侵犯了申請人的合法財產(chǎn)權(quán)益。
現(xiàn)為充分維護(hù)申請人的"合法權(quán)益，特依據(jù)《最高人民法院關(guān)于限制被執(zhí)行人高消費(fèi)的若干規(guī)定》向貴院申請向被申請人楊x發(fā)出限制高消費(fèi)令，促使楊x盡快配合貴院完成執(zhí)行工作，依法維護(hù)申請人的合法權(quán)益，望貴院支持。
此致
成都市x區(qū)人民法院
申請人：成都市xx有限公司
xx年xx月xx日
限制高消費(fèi)申請書12
申請人：________________有限公司
法定代表人：________，
住所地：________________________。
被申請人：________，____，____族，________年____月____日出生，住________________。
申請事項：
請求貴院依法對被申請人________采取高消費(fèi)限制令，以便有效執(zhí)行已經(jīng)生效的___________人民法院于________年____月____日作出的（________）____民終字第____號民事判決書。
事實和理由：
申請人與被申請人買賣合同糾紛一案，________人民法院在________年____月____日作出（）成民終字第號民事判決書，根據(jù)該判決，被申請人應(yīng)在判決生效后十日內(nèi)給付申請人貨款________元、違約金________元、申請人墊付的案件受理費(fèi)________元和財產(chǎn)保全費(fèi)用________元。申請人以________為被申請人向貴院提交了強(qiáng)制執(zhí)行申請，貴院已于________年____月____日立案受理。
但自上述判決生效后，時至今日，被申請人在完全具有履行能力的情況下，一直逃避執(zhí)行，未按執(zhí)行通知書指定的期間履行生效法律文書確定的給付義務(wù)，致使申請人上述生效債權(quán)不能依法得到執(zhí)行，嚴(yán)重侵犯了申請人的合法財產(chǎn)權(quán)益。
現(xiàn)為充分維護(hù)申請人的`合法權(quán)益，特依據(jù)《最高人民法院關(guān)于限制被執(zhí)行人高消費(fèi)的若干規(guī)定》向貴院申請向被申請人________發(fā)出限制高消費(fèi)令，促使________盡快配合貴院完成執(zhí)行工作，依法維護(hù)申請人的合法權(quán)益，望貴院支持。
此致____________區(qū)人民法院
申請人：________有限公司
_________年____月____日
限制高消費(fèi)申請書13
申請執(zhí)行人：____________
住所地：_________________
法定代表人：____________
被執(zhí)行人：____________
住所地：_________________
法定代表人：____________
申請事項：
1、對__________（被執(zhí)行人）依法采取限制消費(fèi)、列入失信被執(zhí)行人名單等措施。
2、對__________（被執(zhí)行人的法定代表人）依法采取公安網(wǎng)絡(luò)布控、限制消費(fèi)、限制出境、列入失信被執(zhí)行人名單等措施。
事實與理由：
申請執(zhí)行人與被執(zhí)行人（案由）一案，_____年_____月_____日已在貴院執(zhí)行立案，案號為____________________。本案執(zhí)行過程中，被執(zhí)行人__________（申請限制消費(fèi)等強(qiáng)制措施原因），屬于有履行能力卻拒不履行生效裁決文書確定的義務(wù)的情形。
為維護(hù)申請執(zhí)行人的`合法權(quán)益，特申請貴院對（被申請執(zhí)行人）依法采取限制消費(fèi)、列入失信被執(zhí)行人名單等措施。同時對__________（被申請執(zhí)行人的法定代表人）依法采取公安網(wǎng)絡(luò)布控、限制消費(fèi)、限制出境、列入失信被執(zhí)行人名單等措施。
此致
__________市_____區(qū)人民法院
申請執(zhí)行人（本人簽字捺手印或蓋章）：____________
_____年_____月_____日
限制高消費(fèi)申請書14
申請人：___有限公司
社會信用代碼：______
地址：______號
法定代表人：___
職務(wù)：
董事長聯(lián)系電話：________
被申請人一：____有限公司
社會信用代碼：______
地址：________居委會五組
法定代表人：___
職務(wù)：執(zhí)行董事
聯(lián)系電話：_______
被申請人二：___
身份證號：_______
住址：____
聯(lián)系電話：__________
申請事項：
請求貴院依法對被申請人_______有限公司和被申請人___采取高消費(fèi)限制令，以便有效執(zhí)行生效的（20__）_10民終___號民事判決書得判決。事實理由：
申請人訴被申請人追償權(quán)糾紛一案，業(yè)經(jīng)___中級人民法院審理完畢，作出終審判決。因被申請人未按生效判決書履行規(guī)定的義務(wù)，申請人申請強(qiáng)制執(zhí)行被申請人，執(zhí)行案號為（20__）_1002執(zhí)___號。
在執(zhí)行期間，申請人與被執(zhí)行人達(dá)成執(zhí)行和解協(xié)議，法院據(jù)此做出了裁定，但是被申請人并未按照裁定書指定的時間履行給付義務(wù)，嚴(yán)重侵犯了申請人的合法財產(chǎn)權(quán)益�，F(xiàn)為充分維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特依據(jù)《最高人民法院關(guān)于限制被執(zhí)行人高消費(fèi)的若干規(guī)定》第三條的'規(guī)定，向貴院申請將被申請人_______有限公司及其法定代表人___發(fā)出限制高消費(fèi)令，促使被申請人履行給付義務(wù)，依法維護(hù)申請人的合法權(quán)益，望貴院支持。
此致_______區(qū)人民法院
_______有限公司
20__年_月_日
限制高消費(fèi)申請書15
申請人：___，男，漢族，____出生，住____，身份證號碼：____。被申請人：___，男，漢族，____出生，住____，身份證號碼：____。電話：____。
請求事項：
請求依法對被申請人限制高消費(fèi)，并將其列入失信被執(zhí)行人黑名單。
事實與理由：
申請人申請強(qiáng)制執(zhí)行被申請人財產(chǎn)以支付申請人賠償款一案，貴院已經(jīng)依法立案執(zhí)行，被申請人未按執(zhí)行通知書指定的期間履行生效法律文書確定的"給付義務(wù)，且系具有履行能力而不履行。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于限制被執(zhí)行人高消費(fèi)的.若干規(guī)定》以及《最高人民法院關(guān)于公布失信被執(zhí)行人名單信息的若干規(guī)定》的規(guī)定，為依法維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴院提出以上申請，望準(zhǔn)予。
此致
____市____人民法院
申請人：___
二〇___年___月__日
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