工傷鑒定申請書
在法律不斷完善的社會中，有各項(xiàng)事務(wù)需要申請書，通過申請書，我們可以提出自己的請求。大家知道申請書的格式嗎？以下是小編為大家收集的工傷鑒定申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。
工傷鑒定申請書1
申請人：xxx
男，漢族，xx年xx月xx日生
�。簒x省xx市xxxxxx
身份證號：xxxxxxxxxxx
申請事項(xiàng)：傷殘等級鑒定
事實(shí)與理由
貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級（賠償指數(shù)）進(jìn)行鑒定。
此致
xxx市人民法院
申請人：xxx
xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書2
xx 勞動能力鑒定委員會：
本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人(簽名)：xxx
年 月 日
工傷鑒定申請書3
________________市勞動能力鑒定中心：
現(xiàn)委托我單位職工________________(男/女)身份證：________________
到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證：_________________
辦理：
□申請工傷勞動鑒定及簽領(lǐng)相關(guān)文件
□申請非因工作勞動鑒定及簽領(lǐng)相關(guān)文件
□其他：_________________
委托人：_________________
用人單位(蓋章)：_________________法人代表/經(jīng)營者簽名：________________
日期：_________________
工傷鑒定申請書4
申請人：
法定代表人：
地址：
請求事項(xiàng)：請求仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王某某系申請人公司的'職工，在生產(chǎn)崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：
年月日
工傷鑒定申請書5
申請人：xx，性別xx，20xx年xx月xx日出生，民族xx，住xx市xx街，身份證號碼：xx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xx。
被申請人：xx公司，地址：xxxx。
法定代表人：xx職務(wù)：xx
請求事項(xiàng)：xxx
請求依法認(rèn)定申請人在xx(時間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：xxx
申請人是xx公司職工，于20xx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在xxxx崗位工作。在20xx年xx月xx日上班時間，在地點(diǎn)發(fā)xxx工作事故，致使申請人xxx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xxx市xxx醫(yī)院治療，診斷為xxx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽字)：xx
20xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書6
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：______________，性別_______，年齡_______，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
申請事項(xiàng)：
對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：
因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服_______區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭_______市法醫(yī)鑒定中心(_______)法檢字第_______號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的'，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
__________市中級人民法院
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷鑒定申請書7
申請人：xxx，x族、xxxx年xx月xx日出生，現(xiàn)�。簒xxxx，聯(lián)系電話：xxxxx
請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮！
貴港市港北區(qū)人民法院
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
工傷鑒定申請書8
xx勞動能力鑒定委員會：
申請人：，男，漢族，20xx年xx月xx日生，家住xx，身份證號碼xx，系xxxxx工傷職工，聯(lián)系電話：xx
申請事項(xiàng)；傷殘等級鑒定
申請事由：申請人20xx年xx月xx日在xx工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。
申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字（20xxx）070號）認(rèn)定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護(hù)申請人的合法權(quán)益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書9
申請人：_________________
職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________
身份證號碼：_________________
用人單位：_________________
職業(yè)/工種/工作崗位：_________________
事故時間：_________________
事故地點(diǎn)：_________________
診斷時間：_________________
受傷害部λ/職業(yè)病名稱：
受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的`事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范Χ，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
_____年_____月_____日
工傷鑒定申請書10
申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：421081196905295638。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：，地址：電話：
請求事項(xiàng)：請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
申請人(簽字)：
年月日
工傷鑒定申請書11
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。
被申請人：xx公司
地址：xxxxxxx
法定代表人：xx
職務(wù)：
請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人（簽字）：xx
xxxx年xx月xx日
工傷鑒定申請書12
申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族____族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區(qū)_________________街_________________委_________________組，電話_________________
被申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族_________________族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區(qū)_________________街_________________委_________________組，電話_________________
請求事項(xiàng)：
道路交通事故傷殘等級評定。
事實(shí)和理由：
(簡要事故簡要經(jīng)過)：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經(jīng)_________________市交警支(大)隊(duì)調(diào)查，作出第_________________號交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定被申請人負(fù)此起事故的.全部責(zé)任。經(jīng)_________________醫(yī)療(法醫(yī))機(jī)構(gòu)鑒定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經(jīng)住院治療，現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)。申請人認(rèn)為交通事故造成申請人的人身損害已達(dá)傷殘程度。
根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的規(guī)定，特向公安機(jī)關(guān)交通管理部門提出委托傷殘?jiān)u定機(jī)構(gòu)申請。并請向申請人介紹符合條件的評定機(jī)構(gòu)，供申請人選擇。
此致
_________________交通警察大隊(duì)
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
工傷鑒定申請書13
申請人：__________________________
法定代表人：____________________
請求事項(xiàng)：請求仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
_________系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。____年__月__日上班時間，_________因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為_________進(jìn)行治療。_________于____年__月__日自行委托廣東_________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的`受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
敬禮！
_________市_________區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________
_________年_________月_________日
工傷鑒定申請書14
xx勞動能力鑒定委員會：
本人是xx（用工單位）的員工，身份證號碼：xx。于20xx年xx月xx日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書15
申請人:
法定代表人：
請求事項(xiàng)：請求仲裁機(jī)構(gòu)對王x的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王x系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。某月某日上班時間，王x因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王x的進(jìn)行治療。王x于某月某日自行委托廣東x司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王x在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王x的.傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
申請人：
x月x日
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