醫(yī)療司法鑒定申請書

　　在法律不斷完善的社會中，申請書在現(xiàn)實生活中使用廣泛，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。為了讓您不再為寫申請書頭疼，以下是小編幫大家整理的醫(yī)療司法鑒定申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

醫(yī)療司法鑒定申請書1

　　申請人：_________，性別：________，民族：________，_________年______月______日出生，住_________，電話：___________

　　申請事項

　　請求對_________醫(yī)院醫(yī)療過錯進行鑒定，如存在過錯請確定參與度。

　　事實理由

　　申請人訴_________市_________區(qū)醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案已經貴院受理，本案已經醫(yī)療事故鑒定，鑒定結論雖為不構成醫(yī)療事故，但從分析意見中可以明確醫(yī)院的'醫(yī)療行為存在嚴重過錯。申請人也堅持認為_________市_________區(qū)醫(yī)院的治療行為存在醫(yī)療過錯，今為查明案件事實，維護申請人合法權益，根據(jù)《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條第四項、《北京市高級人民法院關于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見》第16條之規(guī)定特申請進行司法過錯鑒定，請予準許。

此致

_________市_________區(qū)人民法院

　　申請人：_________

　　申請日期：___ 年___月___ 日

醫(yī)療司法鑒定申請書2

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。

　　事實和理由

　　申請人于20xx年xx月xx日入住被申請人婦產科分娩，于x日x時x分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，x時x分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于x時x分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

　　1、早產極低體重兒，

　　2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至x時x分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂x市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至x時，被申請人才遲遲辦理轉至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至x時，才使用呼吸機治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：xx一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后;二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn);三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經人民醫(yī)院的`全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

醫(yī)療司法鑒定申請書3

　　申請人：xxx

　　住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　電話：

　　被申請人：

　　聯(lián)系人：

　　電話：

　　請求事項：

　　請求xx市xx區(qū)人民法院依法指定司法鑒定機構對被申請人的醫(yī)療行為是否有過錯以及過錯與申請人的損害結果是否有因果關系進行鑒定。

　　具體鑒定事項：

　　1、ct復查不及時。

　　2、神經外科會診不及時。

　　3、手術延誤。

　　4、上述過錯與最后病人出血量增加，以及后來的嚴重后遺癥有因果關系。

　　5、過錯與后果因果關系的參與度有多大。

　　事實和理由：

　　1、ct復查不及時

　　患者于____月____日2點出現(xiàn)再出血癥狀并不斷加重，需要神經內科及時復查ct。但事實上5點才在會診后做的ct。根據(jù)復查ct報告腦出血已經從入院的10毫升增加為60毫升。因為手術不能清除全部出血，而手術記錄記載清除出來的血有60毫升，證明出血量在60毫升以上。根據(jù)xx主任查房意見出血在100毫升。如果及時做ct，可能在出血30—40毫升的時候及時手術。

　　根據(jù)____月____日22點10分的門診病歷記載，發(fā)病已經5小時。到次日2點，發(fā)病已經9小時。如果在3點左右完成ct檢查，在4點至5點之間做手術已經符合時間要求。

　　2、神經外科會診不及時

　　根據(jù)病程記錄，從2點后病情不斷加重。已經具備需要神經外科會診的條件。但5點神經外科會診才進行。

　　3、手術延誤

　　因為上述原因，手術在發(fā)病后次日7點開始。此時，發(fā)病已經14小時，再出血已經發(fā)生5小時。出血量在60—100毫升之間。已經喪失了最佳手術時機，盡管手術挽救了生命，但確帶來了嚴重的.后遺癥。

　　綜上所述，被告葫蘆島中心醫(yī)院存在診斷和治療的延誤，導致本有可能及時診斷治療的腦出血因為過錯而加重了病情。其過錯和病人后來的大量腦出血存在因果關系。

　　此致

敬禮！

　　________司法鑒定中心

　　申請人：xxx

醫(yī)療司法鑒定申請書4

　　申請人：_______________，性別，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：_________________路_____________號，聯(lián)系電話：_________________。

　　被申請人：_________________醫(yī)院。地址：_________________路_____________號，聯(lián)系電話：_______________。

　　法定代表人：_________________，職務：______________院長。

　　申請事項：

　　1、申請法院委托鑒定機構對_____________醫(yī)院對_____________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定。

　　2、_____________醫(yī)院對_____________患者的'診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關系進行鑒定。

　　3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，_______________人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構對_____________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準。

此致

　　_______________人民法院

　　申請人：_______________

　　_______________年_______________月_______________日

醫(yī)療司法鑒定申請書5

　　申請人：_________________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：________________漢族，身份證號碼：________________，住__________丙單元，聯(lián)系電話：_________________

　　被申請人：_________________人民醫(yī)院，法定代表人：_________________，職務：_________________，聯(lián)系電話：_________________，地址：________________

　　申請事項：

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。

　　事實和理由：

　　_____________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。根據(jù)上述事實，申請人認為：

　　一、20xx年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大（直徑超過3CM），被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的.過失行為所致。

　　二、__________年__________月__________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

　　三、術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

　　四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化（雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。）因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

　　_____________人民法院

　　申請人：________________

　　__________年__________月__________日

醫(yī)療司法鑒定申請書6

　　一、20xx醫(yī)療糾紛司法鑒定申請書范本

　　申請人：曹某，聯(lián)系電話：xx

　　被申請人：某縣醫(yī)院，住所地：xx，電話：xx

　　法定代理人：某某，系該院院長。

　　申請事項

　　請求對被申請人存在的醫(yī)療過錯進行司法鑒定，包括醫(yī)療過錯對損害結果的參與度。

　　事實與理由

　　申請人訴無極縣醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案貴院業(yè)已受理。因被申請人在診療過程中存在嚴重過錯，造成李某死亡的嚴重后果。為查明案件事實，維護申請人的合法權益，根據(jù)《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條第四項的規(guī)定，申請人申請貴院委托鑒定機構進行醫(yī)療糾紛司法鑒定。請予準許。

此致

　　XX縣人民法院

　　申請人：某某

　　20xx年xx月xx日

　　二、醫(yī)療糾紛判斷標準

　　醫(yī)療過錯，屬于過錯的一種。對過錯的判斷，在學理上有新舊過失理論之區(qū)分。所謂舊過失理論，乃是將過失與故意相提并論，認為過失與故意同屬應加責罰的行為人的主觀惡意。故意為積極的惡意，過失為消極的惡意。若行為與結果間有相當因果關系，而行為人對于結果的發(fā)生，有預見的可能，并應預見而未預見或者說應注意而未注意的，即應負過失責任。新過失理論，則認為過失不僅指應加責罰的心理狀態(tài)，還應就行為的客觀狀態(tài)是否適當加以斟酌判斷。即除行為與結果之因果關系及預見可能性之外，尚須就行為在客觀上有無過錯，加以審認。具體醫(yī)療過錯而言，判斷醫(yī)方有無過錯，應就醫(yī)方是否已盡客觀上的注意義務為標準，亦即應就是否采取避免結果發(fā)生的適當措施而判斷。基于新過失理論的合理性，該理論得到了廣泛的確認。這就要求在討論醫(yī)療過錯的認定時，首先要對醫(yī)療行為所存在的'特殊判斷標準予以準確認識。

　　三、醫(yī)療糾紛舉證責任

　　20xx年9月1日國務院制定的《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）正式施行。新《條例》對醫(yī)療事故的概念做了明確的界定，把醫(yī)療事故民事責任的性質歸屬于民法上的侵權責任。

　　20xx年4月1日《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》正式實施。該《規(guī)定》第4條規(guī)定：“下列侵權訴訟，按照以下規(guī)定承擔舉證責任：“……由醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任�！弊罡呷嗣穹ㄔ哼@一司法解釋將過錯推定原則作為醫(yī)療事故民事責任的歸責原則，明確了在醫(yī)療事故糾紛案件中實行舉證責任倒置。在20xx年7月1日實施生效的《侵權責任法》第七章規(guī)定了，在三種情況下（即院方違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定、隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料、偽造、篡改或者銷毀病歷資料的情況）推定是院方的過錯。因此，當前醫(yī)患糾紛中的部分舉證責任實際上已經轉移至患方。

醫(yī)療司法鑒定申請書7

　　申請人：_______________________，女，漢族，現(xiàn)�。篲________________，聯(lián)系電話：_________________

　　訴訟代理人：_________________焦律師。電話：_________________

　　被申請人：_________________中國人民解放軍_______________醫(yī)院。地址：______________路_______________號，聯(lián)系電話：______________

　　法定代表人：______________，職務：_________________院長。

　　申請事項

　　1、申請法院委托鑒定機構對中國人民解放軍_______________醫(yī)院對_______________患者的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定。

　　2、中國人民解放軍_______________醫(yī)院對_______________患者的診療過錯行為與_______________患者的死亡是否有因果關系進行鑒定

　　3、中國人民解放軍_______________醫(yī)院對_______________患者的.診療過錯行為與_______________患者的死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定

　　事實和理由

　　申請人訴中國人民解放軍_______________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，桂林市象山區(qū)人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構對中國人民解放軍_______________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準。

此致

　　桂林市象山區(qū)人民法院

　　申請人：_________________

　　委托代理人：________________

　　____年_____月_____日

醫(yī)療司法鑒定申請書8

　　申請人：______________

　　被申請人：______________

　　法定代表人：______________

　　申請事項：

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人于________年________月________日入住被申請人婦產科分娩，于________日________時________分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，________時________分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

　　1、早產極低體重兒。

　　2、新生兒肺透明膜病。

　　鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至________時________分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉________市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至________時，被申請人才遲遲辦理轉至_______________市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：

　　一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后;

　　二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn);

　　三是申請人領取的`藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。

　　嬰兒到________市人民醫(yī)院后，經人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

　　_______________市衛(wèi)生局

　　申請人：______________

　　________年________月________日

醫(yī)療司法鑒定申請書9

　　申請人：___________

　　住址：_________________________________

　　電話：___________

　　被申請人：____________

　　聯(lián)系人：____________

　　電話：___________

　　一、事項

　　請求________市______區(qū)人民法院依法指定司法鑒定機構對被申請人的醫(yī)療行為是否有過錯以及過錯與申請人的損害結果是否有因果關系進行鑒定。

　　二、具體鑒定事項

　　1、ct復查不及時

　　2、神經外科會診不及時

　　3、手術延誤

　　4、上述過錯與最后病人出血量增加，以及后來的嚴重后遺癥有因果關系

　　5、過錯與后果因果關系的參與度有多大

　　三、事實和理由

　　1、ct復查不及時

　　患者于____月____日___________點出現(xiàn)再出血癥狀并不斷加重，需要神經內科及時復查ct。但事實上5點才在會診后做的ct。根據(jù)復查ct報告腦出血已經從入院的10毫升增加為60毫升。因為手術不能清除全部出血，而手術記錄記載清除出來的血有60毫升，證明出血量在60毫升以上。根據(jù)xx主任查房意見出血在100毫升。如果及時做ct，可能在出血30—40毫升的時候及時手術。

　　根據(jù)____月____日______點________分的'門診病歷記載，發(fā)病已經5小時。到次日2點，發(fā)病已經9小時。如果在3點左右完成ct檢查，在4點至5點之間做手術已經符合時間要求。

　　2、神經外科會診不及時

　　根據(jù)病程記錄，從2點后病情不斷加重。已經具備需要神經外科會診的條件。但5點神經外科會診才進行。

　　3、手術延誤

　　因為上述原因，手術在發(fā)病后次日7點開始。此時，發(fā)病已經14小時，再出血已經發(fā)生5小時。出血量在60—100毫升之間。已經喪失了最佳手術時機，盡管手術挽救了生命，但確帶來了嚴重的后遺癥。

　　綜上所述，被告葫蘆島中心醫(yī)院存在診斷和治療的延誤，導致本有可能及時診斷治療的腦出血因為過錯而加重了病情。其過錯和病人后來的大量腦出血存在因果關系。

此致

　　________司法鑒定中心

　　申請人：______

　　______年______月______日

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