定點(diǎn)醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)
在一步步向前發(fā)展的社會(huì)中，申請(qǐng)書(shū)起到的作用越來(lái)越大，申請(qǐng)書(shū)是承載我們?cè)竿驼?qǐng)求的專(zhuān)用書(shū)信。那么相關(guān)的申請(qǐng)書(shū)到底怎么寫(xiě)呢？下面是小編整理的定點(diǎn)醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
定點(diǎn)醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)1
XX衛(wèi)生局：
本人姓名XX，性別男�，F(xiàn)年XX歲，身份證號(hào)碼XX，XX年XX月畢業(yè)XX（學(xué)校）XX（系專(zhuān)業(yè)），XX文化程度。于XX年XX月XX日取得XX醫(yī)師資格。
本人擬于XX（市縣鎮(zhèn)村）申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體醫(yī)療診所，為進(jìn)一不滿(mǎn)足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問(wèn)診需要，申請(qǐng)?jiān)O(shè)置XX科個(gè)體診所，自籌資金總額XX萬(wàn)元，其中注冊(cè)資金XX萬(wàn)元；設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于XX，占地面積XX平方米，建筑面積XX平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積XX平方，米，并購(gòu)置了XX等診療儀器設(shè)備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員XX名，具備XX專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺(jué)遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范；嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，服從上級(jí)衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理。以上申請(qǐng)，請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門(mén)審查批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人（簽章）：XX
申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：XX
XX年XX月XX日
定點(diǎn)醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)2
�。�1）該表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)，其中涉及到的內(nèi)容必須與相關(guān)部門(mén)頒發(fā)證件內(nèi)容一致；
�。�2）“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。
（3）機(jī)構(gòu)類(lèi)型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
�。�4）“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)萬(wàn)元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(xiě)2000元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)500元以上設(shè)備件數(shù)。
�。�5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件；
3、大型設(shè)備使用登記（許可）證及復(fù)印件；
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書(shū)及復(fù)印件；
5、上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況書(shū)面材料一份及電子文檔（包含上年度門(mén)診人次和門(mén)診總費(fèi)用、住院人次和住院總費(fèi)用、床位使用率、平均住院日、每床日費(fèi)用、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目陽(yáng)性率等醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實(shí)際開(kāi)設(shè)床位數(shù)、各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才配置情況、專(zhuān)科技術(shù)特色等情況）；
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料；
7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單（醫(yī)院提供電子文檔）；
8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度；
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件（公立醫(yī)院除外）；
（6）無(wú)衛(wèi)生技術(shù)類(lèi)執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職稱(chēng)的人員不列入統(tǒng)計(jì)范圍。
�。�7）根據(jù)本單位特色提供不少于十種的單病種種類(lèi)、價(jià)格目錄。并提供各單病種詳細(xì)計(jì)算依據(jù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)機(jī)構(gòu)可以是醫(yī)院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院，也可以是藥店。醫(yī)保的`參保人員在這些定點(diǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)藥品，治療疾病可以獲得醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)，如果不是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，不能獲得保險(xiǎn)的賠償。而成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)滿(mǎn)足一定的條件，如該機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的行醫(yī)資格、設(shè)備是否符合規(guī)定等等。
定點(diǎn)醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)3
NO:
成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)
申請(qǐng)單位_______________
申請(qǐng)時(shí)間_______________
成都市
人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一印制
單件（套）5萬(wàn)元以上醫(yī)療儀器設(shè)備清單
單位（簽章）
審核人:
填表人：
年 月 日
注： 凡有CT、MRI、X刀、γ刀、醫(yī)用直線加速器等大型儀器設(shè)備的醫(yī)院在報(bào)送設(shè)備清單時(shí)，要附“大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證”。
定點(diǎn)醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)4
成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)
申請(qǐng)單位_______________ 村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門(mén)提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的.建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請(qǐng)繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。
2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢(xún)服務(wù)。
3.對(duì)患者反映的問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營(yíng)非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。
5.對(duì)違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請(qǐng)繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請(qǐng)！
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
定點(diǎn)醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)5
尊敬縣衛(wèi)生局、農(nóng)合辦領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
我叫萬(wàn)庭芳、女、苗族、35歲。1997年畢業(yè)于沅陵縣衛(wèi)校中醫(yī)士專(zhuān)業(yè)，于1999年通過(guò)省鄉(xiāng)村醫(yī)生考試，20__年通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試。自1999年擔(dān)任馬底驛村鄉(xiāng)村醫(yī)生工作以來(lái)，一直從事我村衛(wèi)生室疾病預(yù)防、婦幼保健、殘疾康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育、和常見(jiàn)病、多發(fā)病的初級(jí)診治以及診斷明確的慢性病治療等衛(wèi)生工作。在工作中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程，熱情周到地接待并認(rèn)真負(fù)責(zé)處理每一位病人，最大程度上避免了誤診誤治,群眾的滿(mǎn)意度高。在實(shí)踐中不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)，提高自已業(yè)務(wù)技術(shù)水平,曾多次參加上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)組織的考核和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，均達(dá)合格標(biāo)準(zhǔn).
十多年來(lái)，本人認(rèn)認(rèn)真真工作，踏踏實(shí)實(shí)做事，從未發(fā)生一起醫(yī)療事故，也從未同病人發(fā)生一起糾紛，在衛(wèi)生局衛(wèi)生局、馬底驛鎮(zhèn)政府、鎮(zhèn)農(nóng)村衛(wèi)生工作管理站及馬底驛村村委的領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊圍繞農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展大局，認(rèn)真開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)療工作，全面貫徹執(zhí)行各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)安排和布置的各項(xiàng)任務(wù)。20__年開(kāi)展農(nóng)村合作醫(yī)療以來(lái)，積極協(xié)助村干部做好宣傳工作，主動(dòng)向村民介紹新型農(nóng)村合作醫(yī)療內(nèi)容及補(bǔ)償辦法。
馬底驛村衛(wèi)生室是衛(wèi)生局批準(zhǔn)，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，占地面積70余㎡，建筑面積140㎡，業(yè)務(wù)用房60㎡；診斷室、治療室、注射室及藥房四室建設(shè)齊全并按規(guī)定分開(kāi)；配備有中藥柜２個(gè)、西藥柜4個(gè)、病床2床、功能注射臺(tái)1個(gè)、醫(yī)用消毒柜1個(gè)、業(yè)務(wù)專(zhuān)用電冰箱1臺(tái)、電腦1臺(tái)等（已開(kāi)通寬帶）。本衛(wèi)生室與馬底驛村村委會(huì)相鄰，地處村中心地帶，也是周邊幾個(gè)行政村的中心地緣，交通較為便捷，水電設(shè)施相對(duì)齊全，群眾居住非常集中。能及時(shí)接診本村患者，做到小病不出村，基本上緩解了廣大村民看病難、看病貴的問(wèn)題。
全村所轄人口1952人，20__年參合人數(shù)1300人，20__年參合人數(shù)1452人，20__年參合人數(shù)1755人。人民群眾對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的認(rèn)識(shí)逐步增強(qiáng)，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的.熱情逐年提高。但近年來(lái)大部分群眾反映門(mén)診及日常小病得不到補(bǔ)償，一些困難家庭的慢性病患者治療有相當(dāng)大的經(jīng)濟(jì)壓力，甚至有的患者不能接受常規(guī)治療，因此廣大群眾對(duì)開(kāi)展農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診定點(diǎn)補(bǔ)償?shù)脑竿制惹小?/p>
綜合以上所述情況，特此申請(qǐng)?jiān)隈R底驛村衛(wèi)生室設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診補(bǔ)償點(diǎn)，迫切希望領(lǐng)導(dǎo)研究批準(zhǔn)！
此致
定點(diǎn)醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)6
尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)�，F(xiàn)將基本情況報(bào)告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿(mǎn)足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生xxx，中專(zhuān)文化程度，19xx年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)20xx年，行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿(mǎn)意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門(mén)引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識(shí)。
四、我室對(duì)新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級(jí)村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國(guó)家、社會(huì)、人民分憂(yōu)。敬請(qǐng)上級(jí)對(duì)我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見(jiàn)，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
xx
20xx年xx月xx日
定點(diǎn)醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)7
xxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局：
醫(yī)療衛(wèi)生事關(guān)國(guó)計(jì)民生，關(guān)系到人民群眾的身體健康，是當(dāng)前社會(huì)高度關(guān)注的熱點(diǎn)之一。改革開(kāi)放三十年來(lái)，xxx的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，使越來(lái)越多的普通百姓感受到醫(yī)療發(fā)展帶來(lái)的益處。xxx醫(yī)院是由湖北省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)設(shè)置，xxx衛(wèi)生局登記注冊(cè)的一級(jí)二級(jí)精神病專(zhuān)科醫(yī)院，醫(yī)院開(kāi)設(shè)床位75張，核準(zhǔn)設(shè)置專(zhuān)業(yè)為：xxx……配有x光機(jī)、B超、心電圖、十六道腦電地形圖、全自動(dòng)生化儀、遠(yuǎn)程心理CT診斷系統(tǒng)、全自動(dòng)血液分析儀、尿液分析儀等診療儀器等。xxx醫(yī)院條件較好且收費(fèi)較低。病房醫(yī)療設(shè)施齊全，寬敞明亮，并有24小時(shí)熱水供應(yīng)系統(tǒng)。醫(yī)院占地面積3566.61㎡，建筑面積5000㎡.醫(yī)院共有醫(yī)務(wù)人員35名，其中高級(jí)職稱(chēng)者5名，中級(jí)職稱(chēng)7名。
據(jù)測(cè)算，武漢約有12萬(wàn)精神病人，而住院床位不足3000張。全國(guó)狀況類(lèi)似：每1000名精神病人僅有6張病床，95%以上的病人住不進(jìn)醫(yī)院。xxx醫(yī)院作為武漢民營(yíng)精神病專(zhuān)科醫(yī)院，可在一定程度上逐步緩解全市12萬(wàn)精神病患者的.看病難題。作為公立精神病醫(yī)院的補(bǔ)充，我院起步之初我院重點(diǎn)面向特困、弱勢(shì)人群開(kāi)展了一系列的優(yōu)惠幫扶活動(dòng)，并涉及到了武漢城市圈。這樣的活動(dòng)得到了上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的肯定，引起了廣大新聞媒體的關(guān)注。
醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施給醫(yī)院帶來(lái)了挑戰(zhàn)和新的發(fā)展機(jī)遇。在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，醫(yī)院是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行和管理的中心環(huán)節(jié)。隨著定點(diǎn)醫(yī)院的增加，病人選擇權(quán)的增加，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)進(jìn)一步的加劇。競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的完善和病人選醫(yī)院、選醫(yī)生的普及，必將進(jìn)一步促使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理質(zhì)量向良性發(fā)展�；踞t(yī)療保險(xiǎn)推動(dòng)了醫(yī)院樹(shù)立全新的醫(yī)療質(zhì)量概念。鑒于此，特向貴局申請(qǐng)將我院設(shè)為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，更好的服務(wù)于廣大市民，減輕精神疾病患者對(duì)社會(huì)的壓力。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人： xx
xxxx年xx月xx日
定點(diǎn)醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)8
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以來(lái)一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來(lái)我院始終堅(jiān)持：
1、遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的'醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專(zhuān)職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門(mén)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對(duì)本單位各部門(mén)貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對(duì)就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢(xún)、出院費(fèi)用審核報(bào)銷(xiāo)等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門(mén)提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大
農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請(qǐng)繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1. 積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。
2. 為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢(xún)服務(wù)。
3. 對(duì)患者反映的問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
4. 不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營(yíng)非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。
5. 對(duì)違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請(qǐng)繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請(qǐng)
申請(qǐng)單位：
20xx-1-15
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇二
尊敬的縣合醫(yī)局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是XXX村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門(mén)引導(dǎo)支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識(shí);我室對(duì)新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國(guó)家、社會(huì)、人民分憂(yōu)。敬請(qǐng)上級(jí)對(duì)我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見(jiàn)，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
申請(qǐng)人：XXX
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇三
尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)�，F(xiàn)將基本情況報(bào)告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿(mǎn)足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號(hào)5227xxxxxx，中專(zhuān)文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿(mǎn)意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門(mén)引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識(shí)。
四、我室對(duì)新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級(jí)村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國(guó)家、社會(huì)、人民分憂(yōu)。敬請(qǐng)上級(jí)對(duì)我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見(jiàn)，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
簽名：
日期：年 月 日
定點(diǎn)醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)9
編號(hào)
申請(qǐng)單位：
申請(qǐng)日期：
息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心印制
填表說(shuō)明
一、該表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。
二、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。
三、機(jī)構(gòu)類(lèi)型為：醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所、其它。
四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件；
3、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)及復(fù)印件（人數(shù)超過(guò)50人的`醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)上注明人員資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)號(hào)）；
4、內(nèi)部管理各項(xiàng)規(guī)章制度；
5、合作醫(yī)療工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)職管理人員名單；
6、上一年度衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料；
7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單（醫(yī)院提供盤(pán)片）；
8、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件（醫(yī)院除外）；
定點(diǎn)醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)10
武漢市勞動(dòng)和社會(huì)保障局：
醫(yī)療衛(wèi)生事關(guān)國(guó)計(jì)民生，關(guān)系到人民群眾的身體健康，是當(dāng)前社會(huì)高度關(guān)注的熱點(diǎn)之一。改革開(kāi)放三十年來(lái)，武漢市的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，使越來(lái)越多的普通百姓感受到醫(yī)療發(fā)展帶來(lái)的益處。x醫(yī)院是由湖北省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)設(shè)置，武漢市衛(wèi)生局登記注冊(cè)的一級(jí)二級(jí)精神病專(zhuān)科醫(yī)院，醫(yī)院開(kāi)設(shè)床位75張，核準(zhǔn)設(shè)置專(zhuān)業(yè)為：……配有X光機(jī)、B超、心電圖、十六道腦電地形圖、全自動(dòng)生化儀、遠(yuǎn)程心理CT診斷系統(tǒng)、全自動(dòng)血液分析儀、尿液分析儀等診療儀器等。x醫(yī)院條件較好且收費(fèi)較低。病房醫(yī)療設(shè)施齊全，寬敞明亮，并有24小時(shí)熱水供應(yīng)系統(tǒng)。醫(yī)院占地面積3566.61㎡，建筑面積5000㎡.醫(yī)院共有醫(yī)務(wù)人員35名，其中高級(jí)職稱(chēng)者5名，中級(jí)職稱(chēng)7名。
據(jù)測(cè)算，武漢約有12萬(wàn)精神病人，而住院床位不足3000張。全國(guó)狀況類(lèi)似：每1000名精神病人僅有6張病床，95%以上的病人住不進(jìn)醫(yī)院。x醫(yī)院作為武漢民營(yíng)精神病專(zhuān)科醫(yī)院，可在一定程度上逐步緩解全市12萬(wàn)精神病患者的看病難題。作為公立精神病醫(yī)院的補(bǔ)充，我院起步之初我院重點(diǎn)面向特困、弱勢(shì)人群開(kāi)展了一系列的優(yōu)惠幫扶活動(dòng)，并涉及到了武漢城市圈。這樣的活動(dòng)得到了上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的肯定，引起了廣大新聞媒體的關(guān)注。
醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施給醫(yī)院帶來(lái)了挑戰(zhàn)和新的發(fā)展機(jī)遇。在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，醫(yī)院是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行和管理的中心環(huán)節(jié)。隨著定點(diǎn)醫(yī)院的'增加，病人選擇權(quán)的增加，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)進(jìn)一步的加劇。競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的完善和病人選醫(yī)院、選醫(yī)生的普及，必將進(jìn)一步促使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理質(zhì)量向良性發(fā)展�；踞t(yī)療保險(xiǎn)推動(dòng)了醫(yī)院樹(shù)立全新的醫(yī)療質(zhì)量概念。鑒于此，特向貴局申請(qǐng)將我院設(shè)為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，更好的服務(wù)于廣大武漢市民，減輕精神疾病患者對(duì)社會(huì)的壓力。
x醫(yī)院
XX年X月X日
定點(diǎn)醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)11
尊敬的市合管中心領(lǐng)導(dǎo)：
你們好！
我是武廟鄉(xiāng)xx村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的'利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向市合管中心提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
我室在市衛(wèi)生局、鄉(xiāng)衛(wèi)生院的正確引導(dǎo)支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的初級(jí)保健，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識(shí)及重點(diǎn)人群的隨訪、預(yù)防接種等；我室對(duì)新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國(guó)家、社會(huì)、人民分憂(yōu)。特向市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心提出申請(qǐng)。望批準(zhǔn)為感！
申請(qǐng)人：xxx
申請(qǐng)單位：簡(jiǎn)陽(yáng)市xx鄉(xiāng)xx村衛(wèi)生室
二○一六年三月二十五日
定點(diǎn)醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)12
申請(qǐng)人：________________，______男/女，______族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.
被申請(qǐng)人：___________________
法定代表人：______________
委托代理人：_____________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________依法認(rèn)定申請(qǐng)人_________________的受傷為工傷.
事實(shí)及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過(guò)程中,因_________________導(dǎo)致陳___________________，造成申請(qǐng)人陳__________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.
此致
________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：________________
___________年_______月_____日
定點(diǎn)醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)13
尊敬的縣合醫(yī)局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是xx村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門(mén)引導(dǎo)支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識(shí);我室對(duì)新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國(guó)家、社會(huì)、人民分憂(yōu)。敬請(qǐng)上級(jí)對(duì)我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見(jiàn)，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
xx
20xx年xx月xx日
定點(diǎn)醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)14
武漢市勞動(dòng)和社會(huì)保障局：
醫(yī)療衛(wèi)生事關(guān)國(guó)計(jì)民生，關(guān)系到人民群眾的身體健康，是當(dāng)前社會(huì)高度關(guān)注的熱點(diǎn)之一。改革開(kāi)放三十年來(lái)，武漢市的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，使越來(lái)越多的普通百姓感受到醫(yī)療發(fā)展帶來(lái)的益處。xxx醫(yī)院是由湖北省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)設(shè)置，武漢市衛(wèi)生局登記注冊(cè)的一級(jí)二級(jí)精神病專(zhuān)科醫(yī)院，醫(yī)院開(kāi)設(shè)床位75張，核準(zhǔn)設(shè)置專(zhuān)業(yè)為：xxx……配有X光機(jī)、B超、心電圖、十六道腦電地形圖、全自動(dòng)生化儀、遠(yuǎn)程心理CT診斷系統(tǒng)、全自動(dòng)血液分析儀、尿液分析儀等診療儀器等。xxx醫(yī)院條件較好且收費(fèi)較低。病房醫(yī)療設(shè)施齊全，寬敞明亮，并有24小時(shí)熱水供應(yīng)系統(tǒng)。醫(yī)院占地面積3566.61㎡，建筑面積5000㎡.醫(yī)院共有醫(yī)務(wù)人員35名，其中高級(jí)職稱(chēng)者5名，中級(jí)職稱(chēng)7名。
據(jù)測(cè)算，武漢約有12萬(wàn)精神病人，而住院床位不足3000張。全國(guó)狀況類(lèi)似：每1000名精神病人僅有6張病床，95%以上的.病人住不進(jìn)醫(yī)院。xxx醫(yī)院作為武漢民營(yíng)精神病專(zhuān)科醫(yī)院，可在一定程度上逐步緩解全市12萬(wàn)精神病患者的看病難題。作為公立精神病醫(yī)院的補(bǔ)充，我院起步之初我院重點(diǎn)面向特困、弱勢(shì)人群開(kāi)展了一系列的優(yōu)惠幫扶活動(dòng)，并涉及到了武漢城市圈。這樣的活動(dòng)得到了上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的肯定，引起了廣大新聞媒體的關(guān)注。
醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施給醫(yī)院帶來(lái)了挑戰(zhàn)和新的發(fā)展機(jī)遇。在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，醫(yī)院是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行和管理的中心環(huán)節(jié)。隨著定點(diǎn)醫(yī)院的增加，病人選擇權(quán)的增加，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)進(jìn)一步的加劇。競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的完善和病人選醫(yī)院、選醫(yī)生的普及，必將進(jìn)一步促使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理質(zhì)量向良性發(fā)展�；踞t(yī)療保險(xiǎn)推動(dòng)了醫(yī)院樹(shù)立全新的醫(yī)療質(zhì)量概念。鑒于此，特向貴局申請(qǐng)將我院設(shè)為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，更好的服務(wù)于廣大武漢市民，減輕精神疾病患者對(duì)社會(huì)的壓力。
xxx醫(yī)院
XXXX年X月X日
定點(diǎn)醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)15
xxx衛(wèi)生局：
本人姓名xxx，性別男�，F(xiàn)年xxx歲，身份證號(hào)碼xxxxxx，xxxx年xx月畢業(yè)xxxxxx(學(xué)校)xxx(系專(zhuān)業(yè))，xxx文化程度。于xxxx年xx月xx日取得xxx醫(yī)師資格。
本人擬于xxx(市縣鎮(zhèn)村)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體醫(yī)療診所，為進(jìn)一不滿(mǎn)足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問(wèn)診需要，申請(qǐng)?jiān)O(shè)置xx科個(gè)體診所，自籌資金總額xx萬(wàn)元，其中注冊(cè)資金xx萬(wàn)元;設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于xxxxxx，占地面積xx平方米，建筑面積xx平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積xx平方，米，并購(gòu)置了xxxxxxxxxx 等診療儀器設(shè)備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員xx名，具備xxx專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格。 本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺(jué)遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范;嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，服從上級(jí)衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理。 以上申請(qǐng)，請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門(mén)審查批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人(簽章)：
申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：xxx
xxxx年 xx月 xx日
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