醫(yī)藥費申請書（錦集15篇）

　　在眼下市場經(jīng)濟活躍的社會，申請書在現(xiàn)實生活中使用廣泛，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。寫申請書時理由總是不夠充分？以下是小編整理的醫(yī)藥費申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

醫(yī)藥費申請書1

　　本人系深圳市南山高新區(qū)居民(女，身份證號碼)，系本地生育醫(yī)療保險參保人(社�？ㄌ枺簒xx;電腦號：xxxx，登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在x省x市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為x市xxx院。本人于年在省市異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。

　　根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費用，請予以辦理為感!

醫(yī)藥費申請書2

尊敬的領導：

　　我是的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

　　退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費不計其數(shù)。僅________年至尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領導已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費的.報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費沒有報銷，新的醫(yī)療費還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

　　我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經(jīng)為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據(jù)《xx市社會保險條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實我醫(yī)療費的報銷。此致敬禮！

　　輕工機械廠退休職工：_____

　　________年____月____日

醫(yī)藥費申請書3

　　擬融資租賃主要設備概況如下：

　　設備名稱

　　型號和規(guī)格

　　數(shù)量

　　單價

　　要求交貨時間

　　供應商

　　合計：

　　1、本申請人自主選擇上述經(jīng)銷商及設備，自愿向中國融資租賃有限司提出融資租賃申請，并按要求提供相關(guān)資料。本申請人保證所提供的相關(guān)資料原件及復印件、所填內(nèi)容及《租賃申請書附表》均屬真實、完整、合法、有效，貴司有權(quán)向有關(guān)方面調(diào)查核實。若因本申請人提供資料及信息失實導致貴司損失，本申請人承擔全部責任，并賠償全部損失。

　　2、本申請人所提供的'聯(lián)系方式均真實有效，與融資租賃相關(guān)的資料文件凡傳遞至《租賃申請書附表》注冊地址或辦公地址均視為本申請人收妥，若本申請人聯(lián)系方式改變將及時以書面形式通知貴司。

　　3、我單位承諾：貴司為我單位提供融資租賃服務，我單位將相應提供保證、抵押、質(zhì)押等一項或多項貴司認可的擔保措施，按照貴司要求辦理有關(guān)手續(xù)和支付相關(guān)費用，并保證我單位所提供的擔保措施合法有效。

　　4、貴司有權(quán)拒絕本申請，而無須給予任何理由，且可以不退回全部申請資料。

　　5、若貴司審核后同意操作本項目，則本申請人保證自貴司同意之日起3個月內(nèi)起租;如未起租，給貴司造成的任何費用和損失由我單位承擔。

　　6、本項目聯(lián)系人：;聯(lián)系電話：.

　　特此申請!

　　申請人：___

　　申請日期：__年_月_日

醫(yī)藥費申請書4

　　尊敬的各級領導：

　　我叫***，系**鎮(zhèn)**村***組村民。我家的月收入是零元，家庭生活特別困難，具體情況是：

　　我本人，xxxx年7月生，于20xx年5月患腦溢血疾病，每天只是坐在家里面吃藥，每個月的.醫(yī)藥費需要600元左右，不能從事生產(chǎn)勞動和家庭勞動，每天吃喝拉撒睡都要妻子照顧，經(jīng)貴陽醫(yī)學院鑒定為“四級”殘廢。

　　妻子，***，xxx年6月出生，身患下肢膝關(guān)節(jié)嚴重骨質(zhì)增生等全身多處疾病，經(jīng)常往醫(yī)院就醫(yī)，每個月的醫(yī)藥費需要500元左右，每天只能勉強在家做一些輕微的家務活，不能夠外出勞動。我們平常的生活開銷都是靠兒女們來就給。

　　由于我們年紀大，不能夠外出干農(nóng)活了，加上積勞成疾，昂貴的醫(yī)藥費讓我無力承擔，現(xiàn)在生活舉步維艱，幸好，我聽說中央對特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。

　　懇請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障為謝。

　　特此申請

　　此致

敬禮！

　　申請人：

醫(yī)藥費申請書5

尊敬的______鄉(xiāng)人民政府領導：_________________

　　我叫__________，系已故職工石明新的'妻子，今年61歲，因長期在家務農(nóng)，體弱多病。如今，年歲已大，患有嚴重的腰間盤突出癥、冠心病，需要長期服藥治療，醫(yī)療費用都是由丈夫的退休金來承擔。今年9月6日，丈夫因心臟衰竭不幸去世，家里沒有了生活來源，醫(yī)療費用沒有了保障，家庭生活出現(xiàn)了困難，特申請遺屬定期生活困難補助，望組織給予批準為謝!特此申請!

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

醫(yī)藥費申請書6

尊敬的領導：

　　我是xxx的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

　　退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費不計其數(shù)。僅xxxx年至尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領導已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的'醫(yī)療費沒有報銷，新的醫(yī)療費還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

　　我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經(jīng)為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據(jù)《南昌市社會保險條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實我醫(yī)療費的報銷。此致敬禮！

　　xxxxxxxx機械廠退休職工：

　　xxxx年xx月xx日

醫(yī)藥費申請書7

****醫(yī)保中心：

　　因本人***某種疾病需要住院，在***醫(yī)院3天的治療期間，用掉費用****元，我購買了醫(yī)療保險，現(xiàn)申請遺中心審核并進行報銷。

　　特此申請

　　申請人：***

　　申請時間：20xx年xx月xx日

醫(yī)藥費申請書8

尊敬的__________領導：

　　本人__________是職工的'家屬，老公__________因患肝癌去世。老公__________住院期間，花費了所有積蓄，還欠下了不少外債。本人目前沒有固定工作及收入，加之身體不太好，經(jīng)常生病�，F(xiàn)與兒子相依為命，兒子開始讀高中正是屬于用錢的關(guān)鍵時期，父母年事已高，體弱多病，整個家庭的經(jīng)濟壓力都落在我一人身上。希望支隊領導酌情考慮本人的困難情況，望予以批準遺屬生活困難補助。

此致

　　__________人民法院

　　申請人：________________

_____________年_____月_____日

醫(yī)藥費申請書9

　　申請人：________，性別：________，________族，________年____月____日出生，住所地________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________號。

　　被申請人：________，性別：________，________族，________年____月____日出生，住所地________省________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________號。

　　申請事項：

　　1、被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病與交通事故有無因果關(guān)系鑒定；

　　2、被申請人涉案醫(yī)療費用中與交通事故損害沒有關(guān)聯(lián)性的.用藥及醫(yī)療費用鑒定。

　　事實與理由：

　　被申請人________訴申請人________道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，被申請人在該交通事故中受傷，被申請人被醫(yī)療機構(gòu)診斷的傷情中包含了腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病，且在治療過程中醫(yī)療機構(gòu)對被申請人上述疾病連同交通事故損害一并治療。申請人認為腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故沒有因果關(guān)系，醫(yī)療機構(gòu)對被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓治療及所產(chǎn)生的醫(yī)療費用與交通事故沒有關(guān)聯(lián)性。據(jù)此為查明本案事實，現(xiàn)申請人依法向貴院申請對本案被申請人（受害人）腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故之間因果關(guān)系及被申請人醫(yī)療費中與交通事故損害沒有關(guān)聯(lián)性用藥鑒定（含醫(yī)療費關(guān)聯(lián)性審查）

　　請予準許。

　　此致________市________區(qū)人民法院

　　申請人：_________

　　日期：_________年____月____日

醫(yī)藥費申請書10

尊敬的xx縣民政局領導：

　　本人系xx縣、金頂鎮(zhèn)、金龍村委會四組村民，女，白族，初中文化，現(xiàn)齡28歲。我于20__年5月結(jié)婚后，由于家庭經(jīng)濟狀況較為困難，并一直隨愛人進城務工，根據(jù)家庭經(jīng)濟收入的能力，結(jié)婚后幾年來一直不要小孩，在農(nóng)村我已是高齡已婚婦女。直至20__年初，與愛人考慮成熟后，決定準備生育要小孩。

　　20__年4月7日，一直在麗江與愛人務工的'我在家人陪同下，前往萬和醫(yī)院做產(chǎn)前正常檢查，卻被專家醫(yī)生確診為嚴重的宮外孕破裂，這在萬和醫(yī)院手術(shù)治療還是風險與考驗，并且根據(jù)我和愛人在麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關(guān)專家醫(yī)生的建議下，結(jié)合我們的實際情況，商定在麗江就地手術(shù)治療。

　　因此，20__年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進行手術(shù)治療，于20__年4月17日初步治愈出院，手術(shù)治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導致當前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調(diào)養(yǎng)，短時期內(nèi)無法做工。為此，特向上級民政部門相關(guān)領導提出申請，望按照相關(guān)的大病醫(yī)療保險報銷程序給予辦理有關(guān)手續(xù)為謝！

　　特此申請

　　申請人：金龍村委會四組村民

　　20__年6月8日

醫(yī)藥費申請書11

xx保險公司：

　　由于在校內(nèi)打球，導致xx受傷，被送往醫(yī)院后共花費xx元錢。由于學校在xx貴保險公司投有學生保險。本事故在保險公司賠付范圍之類，現(xiàn)特向（保險公司名字）貴保險公司提出賠付，謝謝！

　　此致！

敬禮

　　申請人：xx

　　申請時間：x月x日

醫(yī)藥費申請書12

　　申請人：________________

　　住址：_________________

　　電話：_________________

　　被申請人：_________________ 聯(lián)系人：_________________

　　電話：_________________

　　請求事項

　　請求__________市__________區(qū)人民法院依法指定司法鑒定機構(gòu)對被申請人的.醫(yī)療行為是否有過錯以及過錯與申請人的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系進行鑒定。

　　具體鑒定事項

　　1，ct復查不及時

　　2，神經(jīng)外科會診不及時

　　3，手術(shù)延誤

　　4，上述過錯與最后病人出血量增加，以及后來的嚴重后遺癥有因果關(guān)系

　　5，過錯與后果因果關(guān)系的參與度有多大

　　事實和理由

此致

　　___________法源司法鑒定中心

　　申請人：_________________

　　時間：________________

醫(yī)藥費申請書13

　　被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.

　　申請人：______________聯(lián)系電話：________________

　　委托代理人：______________，_________________律師事務所律師。

　　聯(lián)系電話：________________

　　用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________. 工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。

　　收到市級鑒定結(jié)論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

　　申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經(jīng)__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GBT16180-20__)規(guī)定應評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結(jié)論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。

此致

　　__________省勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

醫(yī)藥費申請書14

　　根據(jù)《高風中學教職工勞動報酬分配方案》及《高風中學教師、職員個人門診醫(yī)療費用報銷的規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，本人醫(yī)療費用已超出個人帳戶，特向?qū)W校申請補助金，請校務會予以審核批示。具體情況為：本人醫(yī)保個人帳戶為元，實際醫(yī)療費用為元，醫(yī)療費用已超出個人帳戶元，超出部分補助金報銷80%為元。

申請人(簽名)：

申請時間：年月日

醫(yī)藥費申請書15

xxx醫(yī)保中心：

　　因本人xxxxxx某種疾病需要住院，在xxxxxx醫(yī)院3天的治療期間，用掉費用xxxxxxxx元，我購買了醫(yī)療保險，現(xiàn)申請遺中心審核并進行報銷。

　　特此申請！

　　申請人：xxxxxx

　　申請時間：x月x日

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