工傷申請(qǐng)書(shū)【實(shí)用15篇】
當(dāng)下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活躍，交易頻繁，用到申請(qǐng)書(shū)的地方很多，申請(qǐng)書(shū)是承載我們?cè)竿驼?qǐng)求的專(zhuān)用書(shū)信。相信許多人會(huì)覺(jué)得申請(qǐng)書(shū)很難寫(xiě)吧，下面是小編收集整理的工傷申請(qǐng)書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。
工傷申請(qǐng)書(shū)1
x市人民法院：
你院受理的`原告侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告對(duì)結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1x2x3。
在此，被告請(qǐng)求法院委托法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)書(shū)2
申請(qǐng)人：劉志兵，
性別，男，
出生年月：，
民族漢，
住址：
身份證號(hào)碼：，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。
聯(lián)系電話
被申請(qǐng)人：襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。
法定代表人：胡玉兵，
任黨總支書(shū)記、所長(zhǎng)職務(wù)聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人劉志兵是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉志兵于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力，致使申請(qǐng)人劉志兵頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！
此致
申請(qǐng)人：劉志兵
XXXX年XX月XX日
工傷申請(qǐng)書(shū)3
申請(qǐng)人:xxx，男，漢族，生于20xx年xx月xx日，住xx縣合鎮(zhèn)x村x。
被申請(qǐng)人:x有限公司。
法定代表人:
委托代理人:電話:153x33
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
事實(shí)及理由:xx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20xx年xx月xx日將x村土地整理工程發(fā)包給x有限公司，在整理過(guò)程中，x有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請(qǐng)人到其工地上做工x年五月二十八日申請(qǐng)人在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:
1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血;
2外傷性脾破裂
3失血性貧血，由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
此致
申請(qǐng)人:
20xx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)書(shū)4
申請(qǐng)人：________，性別：_________民族：_________，____________年______月______日出生，住址：_______，________有限公司員工，聯(lián)系電話：_________，職務(wù)____________
被申請(qǐng)人：_________________有限公司，法定代表人：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人_________年______月______日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：_________________
__________年_____月，__________有限公司實(shí)施線路改擴(kuò)建工程，__________以有限公司名義承包該工程。
_________年______月______日，_______________有限公司聘用申請(qǐng)人__________在該工地從事工作。雙方雖未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，但申請(qǐng)人已與被申請(qǐng)人形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。
_________年______月______日下午_____時(shí)許，申請(qǐng)人__________在工作中因電線桿上的'吊線脫落，致申請(qǐng)人__________左膝關(guān)節(jié)錯(cuò)位，交叉韌帶嚴(yán)重?fù)p傷，左腓總神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人__________先后經(jīng)醫(yī)院、醫(yī)院等地治療，于_________年______月______日出院。
申請(qǐng)人認(rèn)為，申請(qǐng)人已與被申請(qǐng)人形成了合法的勞動(dòng)關(guān)系，在工作時(shí)間、工作崗位上受傷，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條(一)項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為工傷。為此，特申請(qǐng)貴局依法認(rèn)定為工傷。
此致
____________________勞動(dòng)局(掛靠公司注冊(cè)地)
申請(qǐng)人：_________________
_________年______月______日
附：
1.申請(qǐng)人身份證復(fù)印件1份
2.醫(yī)療診斷證明1份或是出院記錄單復(fù)印件1份
3.證人證言(證明存在勞動(dòng)關(guān)系)
工傷申請(qǐng)書(shū)5
申請(qǐng)人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx，聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)—xxxxxxx。
被申請(qǐng)人（受傷害職工）：xxx，女，19xx年xx月xx日出生，漢族，住址xxx，身份證號(hào)碼：xxx，是xx有限公司xx車(chē)間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司，在xx車(chē)間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)書(shū)6
申請(qǐng)人：__，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人，住__市__區(qū)__街，身份證號(hào)碼：________，聯(lián)系電話：__________。
被申請(qǐng)人：__，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人，住__市__區(qū)__街，身份證號(hào)碼：________，聯(lián)系電話：__________。
法定代表人：____，聯(lián)系電話：__________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__年__月__日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)______飲食店職工，于____年__月__日被招入該飲食店，擔(dān)任____。____年____月__日下午約__點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人__受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在______醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)___，后轉(zhuǎn)入______醫(yī)院治療，仍診斷為_(kāi)_______。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：____
__月__日
工傷申請(qǐng)書(shū)7
申請(qǐng)人：楊某，男，漢族，____年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：320703____0202____，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組_號(hào)，
被申請(qǐng)人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號(hào) 。
法定代表人：徐__。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦____年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于____年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，____年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的`蘇G82509號(hào)貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號(hào)重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。
致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[____]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，____年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【____】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求
此致
敬禮
連云港市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：楊某
____年9月12日
工傷申請(qǐng)書(shū)8
申請(qǐng)人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
被申請(qǐng)人：______________，性別_______，年齡_______，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：
因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身?yè)p害賠償一案，申請(qǐng)人不服_______區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭_______市法醫(yī)鑒定中心(_______)法檢字第_______號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的'傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
__________市中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：______________
_______年_______月_______日
工傷申請(qǐng)書(shū)9
申訴人：________先生，男，漢族，________年_______月_______日出生，住址：________________
被訴人：________公司，住所：________，法定代表人：________
申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人之間的勞動(dòng)關(guān)系已經(jīng)解除;
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金差額29520元(4550元/月×9個(gè)月-11430=29520元)，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額6455元(4550元/月×2個(gè)月-2645=6455元);
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補(bǔ)助金36400元(4550元/月×8個(gè)月=36440元);
4、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個(gè)月-12668元=12357元);
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元，年8月份扣費(fèi)480元。
以上總計(jì)88052元。
事實(shí)及理由：
申訴人于_____________年________月________日入職被訴人處，擔(dān)任電工，月平均工資4550元。_______________年________月________日上午，申訴人在工作時(shí)，高處墜落，導(dǎo)致腰部跌傷，后住院治療50余天。_____________年________月________日東莞市社保局對(duì)申訴人的'受傷事故作出工傷認(rèn)定。_____________年________月________日經(jīng)東莞市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。因被訴人沒(méi)有按照申訴人實(shí)際工資足額為申訴人購(gòu)買(mǎi)社保，導(dǎo)致申?yáng)|莞市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心按照繳費(fèi)工資決定支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金11430元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2645元，申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額應(yīng)由被訴人承擔(dān)。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補(bǔ)足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無(wú)故克扣____________年________月份工資960元、為足額支付申訴人_______________年________月至________月份加班費(fèi)，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動(dòng)關(guān)系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費(fèi)差額、以及克扣工資。
申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國(guó)勞動(dòng)法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護(hù)自身的合法勞動(dòng)權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求貴庭查明事實(shí)，依法支持申訴人的請(qǐng)求。
此致
________市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁院南城仲裁庭
申請(qǐng)人：________
時(shí)間：_________年________月________日
工傷申請(qǐng)書(shū)10
東莞市XXX電子科技有限公司：
依據(jù)《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)條例》、《東莞市社會(huì)保障局樟木頭分局》等政策，為本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)，因個(gè)人原因現(xiàn)本人以書(shū)面形式自愿放棄公司為本人辦理社會(huì)保險(xiǎn)。
本人承諾：本人及本人家屬日后均不得以任何理由向東莞市XXX電子科技有限公司提出任何要求或抗辯、申訴�？谡f(shuō)無(wú)憑，特立此申請(qǐng)書(shū)為證。
具體原因?yàn)椋簒xx。
身份證號(hào)碼：xxx。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)書(shū)11
xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號(hào)碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
申請(qǐng)人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見(jiàn)：xxx
單位蓋章：
x 年 x 月 x 日
知識(shí)延伸：工傷傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)須知
一、 申請(qǐng)程序
用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡(jiǎn)稱(chēng)申請(qǐng)人)在接到工傷認(rèn)定決定書(shū)60日(生效)后，方可向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出工傷傷殘等級(jí)鑒定。
申請(qǐng)人可以委托律師或者其他代理人申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。委托律師和其他代理人申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的，應(yīng)當(dāng)向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提交授權(quán)委托書(shū)。
二、 申報(bào)材料
1、工傷認(rèn)定決定書(shū)原件及復(fù)印件。
2、填寫(xiě)濮陽(yáng)市工傷傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)表一份。
3、申請(qǐng)人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和復(fù)印件一份;申請(qǐng)人為工傷職工近親屬的'，提供近親屬關(guān)系證明;申請(qǐng)人為單位的，應(yīng)提供單位設(shè)立批準(zhǔn)文件和復(fù)印件一份(加蓋單位公章)，經(jīng)辦人身份證原件和復(fù)印件一份以及單位的授權(quán)委托書(shū)
了解工傷鑒定的有關(guān)內(nèi)容是很有必要的，關(guān)于工傷鑒定的程序、工傷鑒定的申請(qǐng)時(shí)間、工傷鑒定的具體費(fèi)用相關(guān)的內(nèi)容都是你需要掌握的內(nèi)容。具體的內(nèi)容在網(wǎng)站的法律知識(shí)欄目都有涉及，詳情請(qǐng)?jiān)L問(wèn)網(wǎng)站的法律知識(shí)欄目。
工傷申請(qǐng)書(shū)12
申請(qǐng)人：
公民身份證號(hào)碼：
被申請(qǐng)人：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、伙食費(fèi)。 事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20xx年9月14日入職被申請(qǐng)人招去工地，工作崗位是電焊工，但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。在20xx年9月29日下午14點(diǎn)40分左右上班時(shí)間，當(dāng)我上到數(shù)高的四角鐵梯操作時(shí)，四角鐵梯突然散架，我從中跌落著地，在事發(fā)當(dāng)時(shí)在場(chǎng)人員有等員工，由于跌落層數(shù)較高，翻倒數(shù)次，落地時(shí)完全處于昏迷狀態(tài)，在昏迷中由送往醫(yī)院。
由廣東省人民醫(yī)院和人民醫(yī)院診斷，診斷為：
1、腰椎體爆裂性壓縮性骨折，椎旁，腰背部皮下軟組織損傷。
2、腰四分之三椎間盤(pán)輕微膨出腰五分之四椎間盤(pán)突出。
現(xiàn)在骨科醫(yī)院住院動(dòng)手術(shù)，手術(shù)費(fèi)需4萬(wàn)元，被申請(qǐng)人只交2萬(wàn)元，余下的2萬(wàn)元我東借西湊方才手術(shù)。住院期間需要醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，醫(yī)院建議需專(zhuān)人陪護(hù)等各種費(fèi)用。
由于申請(qǐng)人無(wú)力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，據(jù)以上事實(shí)以根據(jù)《勞動(dòng)合同法》，申請(qǐng)人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反我國(guó)勞動(dòng)法律法規(guī)，給申請(qǐng)人造成極大的'損失。
為維護(hù)自身的合法權(quán)益，申訴人根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求仲裁幫忙，早日依法裁決為謝！
此致
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)時(shí)間：20xx年10月18日
工傷申請(qǐng)書(shū)13
申請(qǐng)人：XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。 請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人XX醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉 HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)XX、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē)，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的`拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；XX、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人XX受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償XX醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
XX勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：**
二0XX年二月二十日
工傷申請(qǐng)書(shū)14
尊敬的×××教委：
×××,女，出生于×××× 年×× 月，于×××× 年× 月 到暨華中學(xué)工作，現(xiàn)為中學(xué)一級(jí)教師�！痢痢痢� 年×× 月×× 日×× 點(diǎn)左右，我在前往教室上課時(shí)，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓 女廁所門(mén)口外時(shí)，因地面濕滑，摔倒在地，當(dāng)時(shí)感覺(jué)左膝疼 痛，左腿不能彎曲，便立即送往 ×× 醫(yī)院就診，×× 點(diǎn)左右 經(jīng)醫(yī)生診斷為 ××,未做處理，后前往 ×× 醫(yī)院骨科住院部 經(jīng)專(zhuān)家會(huì)診后做石膏固定治療。于×× 月×× 日× 片復(fù)查顯 示無(wú)明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí)。
鑒于此，特申請(qǐng)工傷。
申請(qǐng)人：×××
×××× 年×× 月×× 日
工傷申請(qǐng)書(shū)15
申請(qǐng)人：xx，女，xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人，住xx市xx區(qū)xx街，身份證號(hào)碼：xx，聯(lián)系電話：xx。
被申請(qǐng)人：廣州市番禺區(qū)xx飲食店，廣州市番禺區(qū)xx
法定代表人：xx，聯(lián)系電話：xx。請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx年xx月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)xxX飲食店職工，于xx年xx月xx日被招入該飲食店，擔(dān)任xx。xxX年xxX月xx日下午約xx點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人xx受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在xx醫(yī)院治療，診斷為xx，后轉(zhuǎn)入xx醫(yī)院治療，仍診斷為xx。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xx
20xx年xx月xx日
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