工傷申請(qǐng)書(合集15篇)
隨著時(shí)代在進(jìn)步，申請(qǐng)書在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛，我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候需要注意問題。為了讓您在寫申請(qǐng)書中更加簡(jiǎn)單方便，以下是小編整理的工傷申請(qǐng)書，希望能夠幫助到大家。
工傷申請(qǐng)書1
申請(qǐng)人：(姓名)人
確認(rèn)有效的通訊地址：
編碼：
聯(lián)系電話：
(詳細(xì)人員情況見附表)
被申請(qǐng)人：
法定代表人/主要負(fù)責(zé)人：(姓名) 職務(wù)：
住所：
聯(lián)系 電話：
企業(yè)現(xiàn)經(jīng)營狀況：□停產(chǎn) (時(shí)間)□倒閉 (時(shí)間)
□其他
_____請(qǐng)求：(合計(jì)請(qǐng)求金額 元，各人請(qǐng)求明細(xì)見附表)
1、
2、
3、
事實(shí)與理由：
附件：1、_____申請(qǐng)人基本信息表
2、有關(guān)證據(jù)材料 份
申請(qǐng)人簽名(加蓋指模)：
二○ 年 月 日
工傷申請(qǐng)書2
單位名稱(蓋章)：認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會(huì)個(gè)人社會(huì)�？ㄌ�(hào)：
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間：x年x月x日x時(shí)x分
事故發(fā)生經(jīng)過(簡(jiǎn)述)：特別提醒：
《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)(書面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長。
2、用人單位未在上述規(guī)定的`30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xx
xx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)書3
申請(qǐng)人：______
性別__
____年____月__日出生
民族__
籍貫
住______市______街
身份證號(hào)碼：______
是____公司職工
聯(lián)系電話__________。
被申請(qǐng)人：____公司
法定代表人：______任____職務(wù)
聯(lián)系電話：____________
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在______（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是______公司職工，于________年____月被進(jìn)入該公司，在____崗位工作。在____年____月____日上班時(shí)間，發(fā)生____工作事故，致使申請(qǐng)人____部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在____市____醫(yī)院治療，診斷為____，現(xiàn)已住院治療____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第__條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
____縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人（簽字）：____
________年____月____日
工傷申請(qǐng)書4
再審申請(qǐng)人：湖北楚風(fēng)園林古建筑有限公司，法定代表人：徐新偉，系該公司經(jīng)理，住所：湖北省大冶市湛月路9-58號(hào)，聯(lián)系電話：xxxxxxx
再審請(qǐng)求：請(qǐng)求貴院依法撤銷（20xx）赤民初字第420號(hào)民事判決書，依審判監(jiān)督程序?qū)υ摪高M(jìn)行再審。
事實(shí)與理由：
為了順利得到湖北三國赤壁旅游開發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱三國開發(fā)公司，下同）赤壁三國城園林古建工程的施工權(quán)，不知什么時(shí)候開始，犯罪嫌疑人徐尤好（又名徐雄，下同）未經(jīng)我公司許可、授權(quán)，擅自偽造我公司行政章，以我公司名義與三國開發(fā)公司簽訂建筑承包合同，取得了該工程的施工承包權(quán)。三國開發(fā)公司未認(rèn)真審查，將工程發(fā)包給無任何資質(zhì)、證件的徐尤好。他們兩者之間什么時(shí)候訂立的合同、合同的內(nèi)容、原審原告什么時(shí)候發(fā)生工傷事故、工傷認(rèn)定，行政訴訟的一審、二審，直至赤壁市人民法院（20xx）赤民初字第420號(hào)立案、審理、判決，沒有任何人、任何單位通知或傳喚我公司參與訴訟，完全由徐尤好偽造我公司的印章等相關(guān)手續(xù)，一手操作，我公司全然不知。20xx年11月17日，赤壁市人民法院執(zhí)行庭工作人員來大冶查封、凍結(jié)、扣劃我公司賬戶195925元之后，我公司才知道上述情況。20xx年12月6日，犯罪嫌疑人徐尤好因涉嫌偽造我公司印章被三國開發(fā)公司的工作人員舉報(bào)，而被赤壁市公安局刑事拘留、逮捕。事實(shí)上，我公司與三國開發(fā)公司開發(fā)的三國赤壁城項(xiàng)目無任何關(guān)系，原審原告張大志并未與我公司形成勞動(dòng)關(guān)系。 20xx年10月13日，張大志下午下班受傷與我公司無關(guān)，我公司完全是案外人。
我公司認(rèn)為，原審判決認(rèn)定事實(shí)證據(jù)不足且系偽造；原審判決認(rèn)定事實(shí)的`主要證據(jù)未經(jīng)質(zhì)證�，F(xiàn)在，我公司有新的證據(jù)，足以推翻原審判決。赤壁市人民法院（20xx）赤民初字第420號(hào)民事判決書的判決完全錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)依法予以撤銷、進(jìn)行再審。
為此，我公司根據(jù)《民事訴訟法》第一百七十七條、第一百七十八條、第一百七十九條之規(guī)定，依法向貴院提出再審申請(qǐng)，請(qǐng)求貴院依法撤銷（20xx）赤民初字第420號(hào)民事判決書的判決，依法決定再審，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
咸寧市中級(jí)人民法院
再審申請(qǐng)人：湖北楚風(fēng)園林古建筑有限公司
20xx年12月8日
工傷申請(qǐng)書5
申請(qǐng)人：李男漢族生于19xx年X月XX日系X有限公司職工現(xiàn)住X125號(hào)身份證號(hào)：xxx電話：xxx
被申請(qǐng)人：X有限公司住所地:工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：xxx請(qǐng)求事項(xiàng)：xxx
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年X月XX日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
20xx年XX月XX日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班。20xx年XX月XX日晚十一時(shí)許，申請(qǐng)人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往X醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費(fèi)用X元整。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
申請(qǐng)人：
X年XX月XX日
工傷申請(qǐng)書6
申請(qǐng)人：XX縣中板廠，住所地：XX縣XX鎮(zhèn)號(hào)。
負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：廠長。
被申請(qǐng)人：XX縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局，住所地：
負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：局長
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人年12月2日作出的XX字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定，現(xiàn)依法提出復(fù)議申請(qǐng)。
復(fù)議請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請(qǐng)人作出的X人勞社字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定；
二、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。
事實(shí)與理由：
一、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。
（一）并非是在工作時(shí)間受傷。申請(qǐng)人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資，開工受天氣及原材料影響，工作時(shí)間是不確定的，開機(jī)才能開工，開機(jī)時(shí)間就是生產(chǎn)組工人的工作時(shí)間，不開機(jī)就不是工作時(shí)間。年10月8日上午受傷當(dāng)時(shí)，所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長去維修機(jī)器，完全關(guān)閉了旋切機(jī)，并未開工，住在廠內(nèi)，尚處于休息狀態(tài)，并不是在工作時(shí)間受傷。
（二）在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的在工作場(chǎng)所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi)，只要他呆在廠內(nèi)，他的任何受傷都是在廠內(nèi)，如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場(chǎng)所受傷是不符合法律基本原則和精神的，也是極不公平和極不科學(xué)的。
�。ㄈ┦軅⒉皇且蚬ぷ髟蚴軅�。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動(dòng)并能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值的行為。申請(qǐng)人有嚴(yán)格的崗位分工，任何人不得越崗操作，工作崗位是鋸木，而不是切板，剛到申請(qǐng)人廠里工作20多天，根本就不會(huì)操作旋切機(jī)，申請(qǐng)人更不會(huì)安排操作旋切機(jī)，擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為，其行為不是為了工作，不能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值，反而是破壞申請(qǐng)人生產(chǎn)的行為。
2、開機(jī)主觀上不是為了工作。申請(qǐng)人所有生產(chǎn)組都是需要相互配合的，特別是機(jī)長不開機(jī)時(shí)，生產(chǎn)組根本無法工作，在沒有工作安排的情況下，擅自開機(jī)的目的顯然不是為了工作，不是為老板加工木材，完全是為了好奇、學(xué)習(xí)等個(gè)人目的而去違規(guī)開機(jī)。
二、被申請(qǐng)人認(rèn)定為因工負(fù)傷證據(jù)不足，程序嚴(yán)重違法，沒有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)。
�。ㄒ唬┍簧暾�(qǐng)人所依據(jù)的`證據(jù)僅是幾個(gè)不明身份的人的證詞，所有證詞雷同，其證人據(jù)申請(qǐng)人調(diào)查均與存在親屬等利害關(guān)系，完全是刻意捏造事實(shí)、信口雌黃、惡意串通，證詞不可信，不能作為證據(jù)使用。
�。ǘ┍簧暾�(qǐng)人未向申請(qǐng)人作任何調(diào)查，甚至連申請(qǐng)人法定代表人及管理人員都沒有聯(lián)系，直到看到被申請(qǐng)人的認(rèn)定書，申請(qǐng)人及申請(qǐng)人的法定代表人才知道被申請(qǐng)人已經(jīng)啟動(dòng)了工傷認(rèn)定程序，被申請(qǐng)人僅憑等人的一面之詞就輕率認(rèn)定，是嚴(yán)重違反法律規(guī)定的。
�。ㄈ┍簧暾�(qǐng)人在向等人單方調(diào)查核實(shí)的過程中經(jīng)常只有一人進(jìn)行，嚴(yán)重的違反了《工傷認(rèn)定辦法》第十一條及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。
綜上所述，受傷并不符合認(rèn)定為工傷或視同工傷的條件，其受傷完會(huì)是自己的過錯(cuò)造成的，應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，被申請(qǐng)人認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定沒有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，程序嚴(yán)重違法，嚴(yán)重偏袒一方，應(yīng)當(dāng)予以撤銷，請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上依法重新作出認(rèn)定，支持申請(qǐng)人的全部復(fù)議請(qǐng)求。
此致
XX縣人民政府
申請(qǐng)人：XX縣中板廠
二OXX年月日
工傷申請(qǐng)書7
申請(qǐng)人：______，性別，____年____月__日出生，民族，籍貫，住______市______街，是____公司職工。
被申請(qǐng)單位：
____公司，______________法定代表人：______任____職務(wù)聯(lián)系電話：____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在______時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔(dān)任____工作，在____年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生____工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在____市____醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
____市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人（簽字）：____
工傷申請(qǐng)書8
常用申請(qǐng)書?時(shí)間：_________-03-27?我要投稿
._____?-?常用申請(qǐng)書
法定代表人:
第二被訴人:武漢XX公司
住所:武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開
法定代表人:
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動(dòng)合同;
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11613。8元;
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費(fèi)及其賠償金11974。45元;
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;
5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療_____和生育_____;
6、_____費(fèi)用由被訴人連帶承擔(dān)。
事實(shí)與理由:
申訴人于_________年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動(dòng)合同，_________年3月19日合同期滿后雙方分別于_________年3月和_________年3月又續(xù)簽了為期3年的.合同，合同于_________年3月19日到期。_________年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢XX公司工作，仍于第一被訴人保持勞動(dòng)合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時(shí)間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點(diǎn)卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點(diǎn)的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對(duì)申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷_____，醫(yī)療_____;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育_____，繳納_____費(fèi);合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。_________年3月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。
此致
武漢市勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)
申請(qǐng)人:
_______年_______月_______日
工傷申請(qǐng)書9
申訴人:_________，男，漢族，_________年_________月_________日出生，
身份證號(hào):
住住址:
通訊方式:
代理人；_________，_________律師事務(wù)所律師
電話:
被訴人:___公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人:_________職務(wù):總經(jīng)理
住所地:
通訊方式:
被訴人:_____公司(用工單位)
法定代表人:_________
職務(wù):
住所地:
電話:
申請(qǐng)事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20_________年2月26日開始參保至今的社會(huì)_____費(fèi)(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。
4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)2_________元的賠償。
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者，不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由:
20_________年2月_________應(yīng)聘到四川_________建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20_________元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同，入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川_________建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，20_________年6月8日被_____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字［20_________］2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20_________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人_________后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:
1、依據(jù)第十七條、第三十五條和的'實(shí)施意見>的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含:一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。
2、依據(jù)第八十二條的規(guī)定和第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即:每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)_____委員會(huì)依法支持申訴人的主張。
此致
_____市勞動(dòng)_____委員會(huì)
申訴人:
_________年____月____日
工傷申請(qǐng)書10
申請(qǐng)人：王某 性別：男 身份證號(hào)碼： 家庭住址：
聯(lián)系電話：131xx
用人單位： 單位地址： 法人代表：
單位聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
申請(qǐng)認(rèn)定 年 月 日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
20xx年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：王某（按手印）
20xx年1月15日
工傷申請(qǐng)書11
xxx市人民法院：
你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對(duì)結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新，重新鑒定的'依據(jù)是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此，被告xxx請(qǐng)求法院委托xxxxx法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
申請(qǐng)人：xx
20xx年xx月xx日s
工傷申請(qǐng)書12
申 請(qǐng) 人 ：，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：
住 址：
電 話：
被申請(qǐng)人：
地 址：
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費(fèi)：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；
事實(shí)及理由：
20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑�；�?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（&&&&&&&&人工
認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的`請(qǐng)求為謝。
此 致
勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：***
二0XX年二月二十日
工傷申請(qǐng)書13
申請(qǐng)人：____
性別：男
民族：漢族
文化：初中文化
出生年月：1970年4月
工作單位：____
住址：____
電話：____
被申請(qǐng)人：______
法定代表人：__
電話：__
業(yè)務(wù)人員：__
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決
被申請(qǐng)人依法支付______因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）—4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元__2/人__64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30__64）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45__64天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元__2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元__12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元__9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元__12月__2）；
事實(shí)及理由：
6月30日17時(shí)左右采煤工______在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑�；�?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。7月22日被____市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（__人工認(rèn)字〔〕第40731號(hào)）。10月28日經(jīng)____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為__（曲人鑒委字〔〕第1046號(hào)）。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的.相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
__勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：______
二0____年二月二十日
附件：
1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份；
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份；
3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書》兩份。
5、《身份證》復(fù)印件一份。
工傷申請(qǐng)書14
一、工傷待遇仲裁申請(qǐng)書
請(qǐng)求事項(xiàng):
裁決被申請(qǐng)人一次性支付交通費(fèi)用3000.00元,停工留薪期工資21600.00元,一次性傷殘補(bǔ)助金21600.00元,醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43953.00元,總計(jì)90153.00元。
事實(shí)與理由:
20xx年3月,被申請(qǐng)人巴中市某建材公司招聘申請(qǐng)人王某。20xx年5月12日下午,申請(qǐng)人王某在處理輸送帶故障時(shí),不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷:1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請(qǐng)人王某申請(qǐng)工傷認(rèn)定,20xx年11月30日,巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人王某為工傷【見巴市勞社認(rèn)【20xx】263號(hào)】。20xx年11月5日,巴中市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人為柒級(jí)傷殘,無護(hù)理依賴。
申請(qǐng)人受傷后多次找被申請(qǐng)人解決本次受傷一事,而被申請(qǐng)人拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用。現(xiàn)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的,享受以下待遇:(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金,標(biāo)準(zhǔn)為:七級(jí)傷殘為12個(gè)月的本人工資,……(二)勞動(dòng)合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的,由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此,被申請(qǐng)人應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金12個(gè)月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)[20xx]42號(hào)第8條第2款規(guī)定,被申請(qǐng)人所在工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地巴中市20xx年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市20xx年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請(qǐng)人應(yīng)支付36個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為43953.00元。
同時(shí),被申請(qǐng)人還應(yīng)支付交通費(fèi)用3000元。以及停工留薪期12個(gè)月工資21600.00元。因被申請(qǐng)人拒絕支付前述費(fèi)用�，F(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第29、31、35條,四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(川府發(fā)〔20xx〕42號(hào))第8條第2款之規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定,特申請(qǐng)貴委依法裁決并支持申請(qǐng)人的前列請(qǐng)求。
二、工傷賠償仲裁時(shí)效的概念和特征
時(shí)效是指一定的事實(shí)狀態(tài)持續(xù)存在一定時(shí)間后即發(fā)生一定法律后果的法律制度。仲裁時(shí)效是權(quán)利人通過申訴程序請(qǐng)求勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)保護(hù)其勞動(dòng)權(quán)利 的有效時(shí)限。在規(guī)定的期限內(nèi),根據(jù)權(quán)利人請(qǐng)求,勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)對(duì)其勞動(dòng)權(quán)益予以保護(hù),對(duì)義務(wù)人應(yīng)履行義務(wù)予以裁決強(qiáng)制履行。如果權(quán)利人不主張權(quán)利,在 申訴時(shí)效屆滿后,勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)對(duì)權(quán)利人的勞動(dòng)權(quán)益不再加以保護(hù),對(duì)義務(wù)人的義務(wù),也不再裁決強(qiáng)制履行。
工傷賠償?shù)闹俨脮r(shí)效即是指在已經(jīng)確認(rèn)了勞動(dòng)者和用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的前提下,勞動(dòng)者的事故傷害經(jīng)確認(rèn)為工傷,其在一定的時(shí)效期限內(nèi)向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提起要求工傷賠償?shù)闹俨谜?qǐng)求的時(shí)效期間。
工傷賠償?shù)闹俨脮r(shí)效具有以下四個(gè)方面的'突出特征:第一,從工傷賠償仲裁時(shí)效的前提看,必須是用人單位的勞動(dòng)者受到了工傷,從其受工傷后的某一時(shí) 間點(diǎn)開始起算。第二,在仲裁時(shí)效超過后權(quán)利人所喪失的并非是向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁的權(quán)利,權(quán)利人仍有權(quán)向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁,不過勞動(dòng)爭(zhēng)議仲 裁機(jī)構(gòu)不再保護(hù)其權(quán)利;第三,工傷賠償仲裁時(shí)效具有強(qiáng)制性,法律關(guān)于仲裁時(shí)效的規(guī)定,屬于強(qiáng)制性規(guī)范,當(dāng)事人不得協(xié)議排除對(duì)仲裁時(shí)效的適用,也不得協(xié)議變 更仲裁時(shí)效的期間;第四,工傷賠償仲裁時(shí)效具有特殊性,即是指工傷賠償仲裁時(shí)效不同于其他勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁案件的時(shí)效,其起算點(diǎn)有所不同。
三、工傷保險(xiǎn)繳納范圍
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,工傷保險(xiǎn)的適用范圍包括中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶。公務(wù)員和參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同國務(wù)院財(cái)政部門規(guī)定。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,職工有下列情形之一的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷:
(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的;
(二)工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi),從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;
(三)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;
(四)患職業(yè)病的;
(五)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;
(六)在上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的;
(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
同時(shí),根據(jù)本條例第十五條的規(guī)定,職工有下列情形之一的,視同工傷:
(一)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;
(二)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;
(三)職工原在軍隊(duì)服役,因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。
工傷申請(qǐng)書15
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421081196905295638。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421081196905295634。被申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：，地址：電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
申請(qǐng)人(簽字)：
年月日
【工傷申請(qǐng)書】相關(guān)文章：
工傷申請(qǐng)書12-03
工傷申請(qǐng)書10-11
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書12-05
工傷仲裁申請(qǐng)書11-07
工傷鑒定申請(qǐng)書09-08
申報(bào)工傷申請(qǐng)書03-19
職工工傷申請(qǐng)書05-14
工傷索賠申請(qǐng)書04-24
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書10-09
工傷離職申請(qǐng)書05-19