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城市貧困申請書

時間:2024-09-15 01:58:26 申請書 我要投稿

城市貧困申請書15篇

  隨著社會在進步,各種申請書頻頻出現(xiàn),寫作層面上,申請書下級向上級的行文方式。寫起申請書來就毫無頭緒?以下是小編收集整理的城市貧困申請書,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

城市貧困申請書15篇

城市貧困申請書1

尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo):

  我叫xx,現(xiàn)年62歲,家住xx鄉(xiāng)xx村xx組。本人于xxxx年至xx年任xx村村長,xxxx年至xxxx年任xx村支部書記,在任期間,我領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民修筑了進村公路;領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民架設(shè)高壓電線進村進寨;組織全體村民擴建池塘,解決了當時頭等“三大難”的交通問題,為群眾事業(yè)忘我工作,鞠躬盡瘁,深得組織的信任和群眾的擁戴。

  然而,我不幸在xxxx年患坐骨神經(jīng)疾病,無情的病魔使我無法工作和勞動,于當年年底主動辭職,全家老小的重擔就壓在妻子一個人身上。

  如今,我病情不見好轉(zhuǎn)還有加重趨勢,每年還得花上千元的藥控制病情;而已年過六旬的'妻子年老多病,積勞成疾,已經(jīng)不能再下田地干活,喪失了基本的勞動潛力;不孝獨子常年在外省靠賣體力為生,生活過得風餐露宿,對我二老生老病痛不管不問也無潛力照顧。

  我兩個老人生活過得捉襟見肘,常常是有這頓,沒下頓,生活艱苦。此刻連平時控制病情的藥都只好停了。

  幸好,我聽說中央對特殊困難的農(nóng)民有政策照顧,能夠申請低保,我異常的高興,好似抓住了一根救命的稻草。于是,我特向上級領(lǐng)導(dǎo)申請低保,以度過目前的艱難時日。

xxx

xxxx年xx月xx日

城市貧困申請書2

尊敬各位領(lǐng)導(dǎo)您們好:

  我叫XX鋒,今年31歲,住X省X市XX區(qū),身份證號430621,系x市x區(qū)居民。

  我家現(xiàn)有5口人,現(xiàn)有一個父親,已年邁,積勞成疾,身體也很不好,母親與3年前得重病離開人世,留下了高昂醫(yī)藥費,至今未還完,我哥已成家,有兩個孩子家里貧困,而我多年被病痛折磨,現(xiàn)已查明,強直性脊椎炎,(有醫(yī)院證明)已經(jīng)不能再下田地干活,喪失了基本的勞動能力,生活即將到無法維持,我今年30多歲,我不想死,我想活,我年輕,我有理想,有抱負,這種病目前世界沒有一例可以治好的,需要長期的治療,可目前我已沒有能力來負擔以后醫(yī)藥費,幸好,我聽說中央對特殊困難的農(nóng)民有政策照顧,可以申請低保,我異常的高興,好似抓住了一根救命的稻草。就像黑暗中見到一絲曙光,于是,我特向上級領(lǐng)導(dǎo)申請低保,以度過目前的艱難時日。

  我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨,相信偉大的'政府會給我解決實際困難,相信各位身為人子,為人父的領(lǐng)導(dǎo),可以理解我此時的心情,解決我的生活危機,向我伸出援助之手!

  現(xiàn)特申請最低生活保障,望給予批準為盼。

  此致

敬禮

  申請人:XXX

  申請日期:XX年X月X日

城市貧困申請書3

敬愛的學校領(lǐng)導(dǎo):

  本人是xxx班學生xx,因家庭經(jīng)濟困難,特申請貧困生。

  我來自安徽亳州的一個偏僻農(nóng)村。是一個生活簡單小城市,本來父母都在家務(wù)農(nóng)。父親雖也做些小本生意,他不喝酒不抽煙不打牌我們家也一直積蓄單薄。雖也有外出務(wù),但收入很不穩(wěn)定。此時更加雪上加霜的是,不到半年前,母親生病,醫(yī)生建議靜養(yǎng)并且長期服用藥物,每月藥費在兩百元以上。父親也只得在家家,暫時照顧。

  在校期間:我始終以“奉獻學院,服務(wù)同學”為宗旨,真正做到為同學服務(wù),代表同學們行使合法權(quán)益,為校園建設(shè)盡心盡力,工作中大膽創(chuàng)新,銳意進取,虛心向別人學習,做到有錯就改,有好的意見就接受,同時堅持自己的原則;在學生利益的面前,我堅持以學校、大多數(shù)同學的利益為重,決不以公謀私。在班級,積極參與院里的各項活動

  我們班的貧困生是比較多的',我想有貧困生也不是什么壞事,貧困能更磨練我們的意志.我是一名貧困生,我有我自己的經(jīng)歷,我的經(jīng)歷使我認識到,貧困不能給我們帶來什么阻礙,我們最大的阻礙在我們心中,只有你克服自己的貧困心理,你才能做的更好,”人窮志不窮”, ‘窮且益堅”,這么一句古語已經(jīng)告訴我們,我想我自己不會被貧困擊倒.而且會更加努力.來改變我們的現(xiàn)狀,因為只有這樣我們才能擺脫貧困,否則我們會一直貧困下去.貧困不是我們的絆腳石,相反塌實我們的動力. 我會更努力!!

  因此希望能夠得到學院的補助,緩解一點經(jīng)濟壓力。但如果有更需要的同學,請把補助留給他們,謝謝!

  此致

敬禮

城市貧困申請書4

  尊敬的學校領(lǐng)導(dǎo),老師:我叫xxx,是xx學校的學生,家住xx省xx市xx鎮(zhèn)xx村,那里是個空氣清新毫無污染的地方,可是那里無論是經(jīng)濟還是交通都是那樣的落后,對我而言,出生于貧困的`農(nóng)村再加上家庭狀況的不景氣,只有好好讀書沖破現(xiàn)狀才是唯一的出路。我們一家兩口人,與奶奶相依為命,而奶奶現(xiàn)在也是一邊操持家務(wù),一邊照顧我的生活,我們家地勢較低,夏季多雨時廚房還會被淹沒,而每到下雨,家里的盆啊桶的都要被水滴的丁冬的響,奶奶開玩笑卻滿是無奈的地說:“外面下大雨,屋里下小雨,家還演奏著交響曲!笨墒俏衣犞睦锼崴岬。

  進入高中后,家庭生活負擔進一步加重,經(jīng)濟上更是雪上加霜。所以在進入高中以后,我都會堅持在課余時間做兼職來賺取自己的生活費以減輕奶奶的壓力。我平時生活習慣良好,無不良嗜好,團結(jié)同學,樂于助人,學習成績優(yōu)秀,為了能夠更好的完成自己的學業(yè),也為了減輕家庭的生活負擔,故備此文學校領(lǐng)導(dǎo),老師,證明本人家境貧困,特此申請校貧困生,懇請學校能夠批準!

  此致

敬禮

  申請人:xx

城市貧困申請書5

XXX區(qū)低保局:

  我叫李某香,今年53歲;我丈夫叫XXX,今年57歲。家有獨女,今年16歲,正讀中學高二。因家庭生活困難,日常開支不能維繼,特向你們申請低保幫助,請憫恤病弱,予以批準為盼。我家中情形,現(xiàn)向你們報告如下:

  我夫妻二人,本人一直沒有穩(wěn)定工作,偶有所得,全靠經(jīng)人引薦,打點零工,換一些微薄收入,有時則喜,無日常多;丈夫幾年前退休,每月能領(lǐng)養(yǎng)老金大約500元。大致算來,一年之內(nèi),我夫妻人均月收入在400元左右,多時全家月入也總計不超過1000元;手中拮據(jù),經(jīng)濟蕭條,親友見過于心不忍,有愿幫助,卻又都不富貴,偶而伸手,也只能臨時救急。住舊房兩間,徒有四壁,面積35平米,風雨剝蝕,早成危房,也無錢修繕緊固。更兼屋漏偏夜雨,我夫妻收入本來稀少,又都疾病纏身,不僅外出找事人家嫌棄,每月還要買藥看醫(yī)。我常年膽結(jié)石,頻繁發(fā)作,痛不欲生,雖有醫(yī)生說手術(shù)最好,但因無力承擔費用,只能由它無情折磨;慢性腸胃炎久治不愈,一直用藥,稍停數(shù)日,便燒灼疼痛難忍。我丈夫早年就有慢性皮膚病,久醫(yī)不祛,且一年四季不能停藥,開支巨大;又先天耳疾,形象遭損,再就業(yè)十分艱難;好不容易數(shù)月前為人看守工地,卻不慎從高處跌落,造成粉碎性骨折,癱瘓在床,不僅耗費巨額醫(yī)藥費用,且生活從此不能自理。獨女尚未成年,正讀中學,青春爛漫,身體發(fā)育,同學食精哺糜、衣錦披繡,我女粗茶淡飯、衣衫陳舊。為人父母,誰不愛自己子女?我心中只有愧對愛女:她學雜等費已讓我夫妻殫精竭慮,四處找借,勉強維持,又哪有余錢學人奢侈;未來幸福,她只能依靠自己。

  以上實情,絕未虛報,來往親友并左右近鄰都眼見在心,懷有惻隱。懇請政府審核確定,早日批給救濟補助,我全家一定高頌黨和國家恩情。

  此致

敬禮!

  申請人:XXX

  20xx年X月XX日

城市貧困申請書6

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  我叫xx,家中x口人,F(xiàn)住xx市xx區(qū)xx南樓#樓#門#室。房屋是1998年住房改革時購買的'公有住房。住房面積為xx平方米。我家收入只有207元,家中生活困難,特申請低保。

  我的家庭情況是:

  我本人,1948年生,慢性氣管炎哮喘病,長年有病。曾在建筑陶瓷廠上班,于1998年病退。工廠給生活費207元,再無其它收入。

  妻子,王慧,1950年生,沒有參加過工作,沒有任何收入。兒子,唐明軍,1973年生,先天性呆傻,無工作無收入。

  我還有一女兒叫唐明鳳,1977年生。現(xiàn)已出嫁。住湖北十堰小區(qū)x樓x門x室。在十堰第九瓷廠上班,月工資451元。其夫,是同廠的下崗工人。廠子開下崗生活費251元。她有一個女兒,2周。她家生活也很困難,不能給我生活費用。

  請求政府根據(jù)《XX市城鎮(zhèn)居民最低生活保障辦法》給予我最低生活保障。

  申請人:XXX

  申請日期:XX年X月X日

城市貧困申請書7

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)和各位老師:

  我是x工程x班的x,我的家在x,地處偏遠交通不便,又地出草原邊界丘陵地區(qū),耕地較少畜牧業(yè)也不發(fā)達,加之自從上大學以來來華北地區(qū)連年干旱少雨農(nóng)牧業(yè)都受到了致命的打擊,家庭生活已經(jīng)十分貧困,本來我們這個貧困縣的人均收入在200元以下,x年開學時候攥著眾多親友幫忙湊齊的學費,才有機會來這里上學,接下來的兩年為了我的學費父母含辛茹苦拼命勞作可是仍然杯水車薪,只好再次四處求借,如今不富裕的.親朋好友都已經(jīng)竭盡全力了。每當開學之初看見父母為我的學費發(fā)愁而唉聲嘆氣,偷偷落淚時候,每當看見父親越來越佝僂的背影的時候我多想能夠自食其力,能夠讓父母再為我的學費擔心,減輕他們的負擔。我不知道我欠他們多少,我只知道用我的努力來打造他們后半生的幸福安樂是的回報。大學的最后一年中我不想失去學習的機會,更不想因為學費無法交齊而半途而廢,所以在此申請助學貸款。

  本人在校期間品行良好,成績優(yōu)良,遵紀守法,無違法違紀行為,誠實守信,做事遵守,已經(jīng)通過英語國家四級。在工作方面擔任班干部一直是盡職盡責,能夠獲得貸款繳上學費落下我心口的大石我講在今后的學習生活中投入更多精力,來努力完成學業(yè),爭取優(yōu)秀畢業(yè)。為班級為學院爭光。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識的方法來為將來打好堅實基礎(chǔ),為今后的工作作好儲備。

  在離校后我一定按協(xié)議規(guī)定按時歸還貸款,決不會發(fā)生拖欠現(xiàn)象,以為我知道還有很多很多向我現(xiàn)在一樣的大學生等著這筆錢去交學費,也有更多的父母為兒女的學費而辛苦工作著。想一想手中浸著鮮血的貸款,想想一個人和信用的價值,任何人沒有理由不把這比貸款的歸還作為重中之重看待,請領(lǐng)導(dǎo)和銀行相信我的人格,相信我的還款能力和信心。

  特此申請,望予批準!

此致

敬禮

  申請人:

  20xx年xx月xx日

城市貧困申請書8

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo):

  我是xxx數(shù)學與計算機學院數(shù)學與應(yīng)用數(shù)學專業(yè)的一名普通學生,貧困證明申請書。

  xxx年當我收到錄取通知書時,我真的是喜憂參半,喜的是,終于可以進入夢寐以求的大學學習;憂的是,每年xxx元的學費從何而來?父母拿著我的錄取通知書四處奔走,東借西湊,當我9月份我到大學報到時,終于把學費的錢教上去,可是每月的`生活費又成家里的負擔。好不容易度過大學一年級的學習?墒侨缃瘢芙璧腻X都已經(jīng)借完。父母不再年輕,母親體弱多病,家境亦無好轉(zhuǎn),面對每年2500元的學費以及哈爾濱高昂的生活開支,親朋好友的幫助簡直是杯水車薪!而我除要完成學業(yè)之外,還兼任社會工作,業(yè)余打工的所得很是有限。但是,我依然堅定地選擇大學這條路,因為我知道,在求學成才面前,任何經(jīng)濟上的困難都是暫時的、都是可以戰(zhàn)勝的。我不畏懼困難,更不諱言貧窮,所以我鄭重地寫下這份貧困申請。我在大學本科學習期間積極上進,遵紀守法,無任何違法違紀行為,品學兼優(yōu),誠實守信,沒有任何不良行為;我希望在哈爾濱學院這個人才薈萃的大熔爐里,能夠繼續(xù)創(chuàng)造佳績,早出成績、早日成才,早日為國家和社會貢獻自己的才智和力量

  此致

敬禮

  申請人:xxx

城市貧困申請書9

xx縣xx鎮(zhèn)xx村村委:

  我叫xxx,xx村xx社員,男,xxxx年x月x日出生,x族,眾所周知,今年,對我家來說的確是不平凡的一年,一切災(zāi)難和不幸都降臨于身,真是禍不單行。首先,是我父親的病逝。隨之而來的是:我的兒子xxx,僅有xx歲,因身患重病不得不離開了學校,在重慶西南醫(yī)院動了兩次手術(shù),前后住院長達三個多月,如今雖出院,但身體相當虛弱,還不時到xx醫(yī)院輸液,生活極為不便,還得靠年老的婆婆及母親親自照顧。自生病以來,雖得到親戚朋友以及社會的關(guān)心與幫助,但對我這個家庭來說也無濟于事。而我自己呢,于今年8月8日,又出了車禍,在xxx醫(yī)院做了下肢切除手術(shù)。

  令人可悲的是,落下了瘸子殘疾(左腳短且細小),一路病病磕磕走來,身體極度虛弱,如今40多歲的人,本來是身強力壯干事業(yè)的時期,本應(yīng)是肩負上贍老下養(yǎng)小的神圣職責時期?涉萑灰簧淼奈,孤單、寂寞、悲傷尚且不說,苦惱的是每年只能偶爾做點小事,根本無能力維持自己的生活,仍然依賴母親及自己的妻子而生存。我不能盡人子之孝心,不能報答父母的'養(yǎng)育之恩,悲哀呀!眼望著母親逐漸衰老,眼看著家庭生活逐步維艱。如何生存?不敢想象,不堪設(shè)想!更要說的是,我還有一個一歲多的女兒也要靠人照顧呀,因此一切重擔都落到了我妻子xxx的頭上。就拿照顧我們?nèi)齻來說都夠她受的了,更不用說找錢來維持家庭生計,這一切使我家從此一蹶不振,我一家人的生活從何談起呢?不幸的我,萬幸的是遇上了以人為本的和諧社會,黨恩浩蕩如陽光普照大地,惠民政策似甘泉滋潤弱勢群體。黨和政府對“老弱病殘、鰥寡孤獨”給予了的生活保障,更有各級領(lǐng)導(dǎo)的同情憐憫之心、關(guān)懷厚愛之情。

  在此,一個對家庭對國家毫無貢獻反而拖累的體弱多病外加殘疾的我,萬般無奈之下,厚顏提出享受“低保”待遇。敬請上級領(lǐng)導(dǎo)體察實情,批準為荷!

此致

敬禮!

xxx

xxxx年xx月xx日

城市貧困申請書10

尊敬的老師及各位領(lǐng)導(dǎo):

  我叫XXX,現(xiàn)年XX歲,XXX市XXX縣XXX鎮(zhèn)XXX村人,因家庭經(jīng)濟困難,特申請貧困補助。

  我出生在一個貧困農(nóng)村家庭,我家有X口人,XX,爸媽和我。父母都在家務(wù)農(nóng),以種田為生。但是家里的生活是何其的艱難和不易只有我和爸媽知道,生活的辛酸和艱難長久地壓在了這個家庭之上,因此我只能趁暑假和寒假去外地打工掙點錢來維系家用。然而我父親的身體也一直不好,經(jīng)常腰疼,需要定期地服藥和看醫(yī)生,而且平時不能干重活,這樣一來家庭的生活更是舉步維艱。我是多么希望父親的身體能夠早日康復(fù),一家人健健康康,快快樂樂的。

  我爸初中畢業(yè),我媽是文盲,因為沒什么文化,他們只能呆在農(nóng)村種地為生。我好不容易考上了大學,所以爸媽都希望我好好學習,學習更多的文化知識,以后找份好點的.工作,希望我比他們生活得好些,擺脫貧困。爸爸經(jīng)常鼓勵我好好學習,碰到困難和失敗不能灰心,一定要堅持和堅強,經(jīng)常對我說“吃得苦中苦,方為人上人”。我一定會努力學習的,就算不為自己,為了爸媽我也得努力學習,因為爸媽對我從來沒有放棄過,我更沒有理由放棄自己了。無論大學的生活是怎樣的,我都會堅強地走下去,用學到的知識回報國家回報社會。

  我非常感謝國家和學校對我們貧困生的照顧和關(guān)愛,非常感激。

XXX

  20xx年XX月XX日

城市貧困申請書11

尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo):

  您好!

  我叫___,現(xiàn)年歲,___縣___鎮(zhèn)___村人,現(xiàn)是___畜牧局一名普通的職工,因家庭經(jīng)濟困難,經(jīng)過再三考慮,特申請貧困補助。

  我的家庭是一個五口之家:丈夫、兒子、兩個女兒還有我。丈夫___是一位農(nóng)民,因為沒有文化、沒有本錢,只好在家務(wù)農(nóng)以種田為生;兒子___,24歲,在___大學;大女兒___,___歲,已出嫁,家庭條件一般,對這個家也幫不上什么忙;小女兒___,19歲,在___縣第三中學讀高中。

  我雖然有一份工作,由于家庭收入僅僅來源于我一個人,支出的項目比較多,所以,家庭經(jīng)濟特別困難。家庭的艱辛深刻影響著我的兒女,家庭的困難已無力支持兒女完成他們的學業(yè),影響著他們的健康成長。全家人的生活十分困難,讓我非常的揪心,不知道明天的路在何方。

  幸好,我聽說我們的這種情況可以申請貧困補助,我異常高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,可以救我們的.家庭于水火。

  全家人商量之后,為維持我們家庭的基本生活,支持我的兒女完成學業(yè),特申請貧困救濟補助。我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨,相信偉大的政府會給我們解決實際困難,解決我們的生活危機,向我們伸出援助之手。

此致

敬禮!

申請人:

  20__年__月__日

城市貧困申請書12

尊敬的人民政府領(lǐng)導(dǎo):

  本人是玉龍縣寶山鄉(xiāng)寶山行政村長豐四社xx,女兒王愛詩于臨滄師專畢業(yè),我已隨她一起轉(zhuǎn)為非農(nóng)戶口,F(xiàn)已50多歲,沒有正常工作,而且身體不是很健康,經(jīng)常生病。年收入不能維持正常生活,沒有生活來源,艱難度過每一天。

  所以本人xx特向政府申請求助,以保障城市最低生活標準。望政府批準為盼。

  此致!

  申請人:xx

  20xx年 月 日

城市貧困申請書13

尊敬的居委會民政干部、民政部門領(lǐng)導(dǎo):

  我是蓮湖社區(qū)瓦塘組居民,家中現(xiàn)有三口人,經(jīng)濟條件非常困難,八十多歲高齡的奶奶,年過花甲的母親都已經(jīng)喪失了勞動能力,而我才剛剛從學校畢業(yè),家人世代農(nóng)民,父親于xx年因病去世,父親的離去給了全家以致命的打擊,同時也截斷了家中全部經(jīng)濟來源,當時我還是在校學生,兩年來與母親相依為命,在親朋好友的關(guān)照下,依靠國家良好的政策,貸款完成了學業(yè)。

  原以為我完成學業(yè)以后能夠為家庭分擔經(jīng)濟壓力,讓困難有所好轉(zhuǎn),然而畢業(yè)正好遇到金融危機的影響,很多單位紛紛裁員,作為農(nóng)民家庭的應(yīng)屆畢業(yè)生,我沒有任何高的要求,任勞任怨,依然處處碰壁,現(xiàn)在在一家單位的'一線工作,還只是一個臨時工,每個月領(lǐng)取一點微薄的工資。,艱難維持全家生計。今年上半年,母親因病住院,手術(shù)費耗用了兩萬多,至今仍未痊愈,讓原本就負債累累的家庭更是債臺高筑。

  然而黨和國家給了我們農(nóng)民希望,科學發(fā)展觀以人為本的政策,讓農(nóng)民有了更多發(fā)展的空間,同時也給了我們家庭困難的農(nóng)民光明和希望,感激之下向領(lǐng)導(dǎo)同志呈上補助申請,希望能夠得到領(lǐng)導(dǎo)同志的核實和批準。

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年x月x日

城市貧困申請書14

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  我叫xx,家中x口人,F(xiàn)住xx市xx區(qū)xx南樓x樓x門x室。房屋是xx年住房改革時購買的.公有住房。住房面積為xx平方米。我家收入只有207元,家中生活困難,特申請低保。

  我的家庭情況是:

  我本人,xx年生,慢性氣管炎哮喘病,長年有病。曾在建筑陶瓷廠上班,于xx年病退。工廠給生活費207元,再無其它收入。

  妻子,王x,xx年生,沒有參加過工作,沒有任何收入。兒子,唐x,xx年生,先天性呆傻,無工作無收入。

  我還有一女兒叫唐x,xx年生。現(xiàn)已出嫁。住湖北十堰小區(qū)x樓x門x室。在十堰第九瓷廠上班,月工資451元。其夫,是同廠的下崗工人。廠子開下崗生活費251元。她有一個女兒,2周。她家生活也很困難,不能給我生活費用。

  請求政府根據(jù)《xx市城鎮(zhèn)居民最低生活保障辦法》給予我最低生活保障。

  申請人:xxx

  申請日期:xx年x月x日

城市貧困申請書15

  尊敬的學校領(lǐng)導(dǎo):

  本人系單親家庭子女,父親于20xx年xx月病故,家中留有一系列欠款,如今的家庭生活非常艱難,全家都要依靠母親一人在外打工來支持,F(xiàn)在,母親要供養(yǎng)我與妹妹兩個人一起上學,同時也要維系家庭日常開支。因此,生活非常不易!

  我于20xx年9月入學之初就向?qū)W校遞交了相關(guān)貧困證明,可是至今未有資助下發(fā)。經(jīng)過相關(guān)咨詢,得知是貧困生名額有限,未有及時審核。

  特此,我向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)遞交我的貧困生資助申請,望學校領(lǐng)導(dǎo)予以批準!

  為了完成我的學業(yè),圓我的`上學夢,我很希望得到你們的幫助,我會努力拼搏,努力去實現(xiàn)我的夢想。感謝你們!

  此致

敬禮!

  申請人:XXX

  日期:xx年xx月xx日

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