大病申請(qǐng)書15篇
隨著時(shí)代在進(jìn)步，我們每個(gè)人都可能要用到申請(qǐng)書，利用申請(qǐng)書我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。相信大家又在為寫申請(qǐng)書犯愁了吧！下面是小編為大家整理的大病申請(qǐng)書，希望能夠幫助到大家。
大病申請(qǐng)書1
縣民政局：
我叫xxx，男，漢族，現(xiàn)年xxx歲，患鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。一直在川北醫(yī)學(xué)院住院放化療，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過農(nóng)村簡(jiǎn)單的.中藥治療。放化療已用去治療費(fèi)10萬多元，對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字，已是負(fù)債累累，加上年邁父親患有直腸癌，孩子還在讀書，鑒于我家庭的`特殊困難情況，特懇請(qǐng)民政局給予醫(yī)療救助！
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xxx
申請(qǐng)時(shí)間：20xx年xxx月xxx日
大病申請(qǐng)書2
我是xx居民委員會(huì)xx居民小組居民xx，出生于xxxx年9月，妻子xxx出生于xxxx年10月。自結(jié)婚以來，妻子長(zhǎng)期身患疾病，膝下僅有一子，現(xiàn)已結(jié)婚，全家共有5口人。由于我妻子長(zhǎng)期患病在身，家中田地又少，生活過得十分艱難。xxxx年4月我妻子在縣醫(yī)院檢查后確診患上了肝炎，治療住院需要大筆醫(yī)藥費(fèi)，家中實(shí)在無力支付，住了一周后就出院在家靠吃藥治療。xxxx年1月15日我不幸又出車禍，車禍導(dǎo)致我左腿粉碎性骨折，在xx市中醫(yī)院住院治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)達(dá)2萬多元，現(xiàn)左腿已終身殘疾，喪失了勞動(dòng)能力。因沒有得到有效治療，xxxx年4月我妻子病情加重，再次到xx市人民醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷患肝炎肝硬化、慢性乙型病青性肝炎等五種疾病。到4月21日，因無力再支付醫(yī)療費(fèi)用，只得出院回家，在家忍受病痛的折磨。兩年來因我們倆的病家里已花費(fèi)5萬余元的'醫(yī)療費(fèi)用，欠了親戚朋友4萬多元，還欠信用社貸款8000元。近日，我妻子病情又有所加重，急需住院治理，因家中實(shí)在無力支付醫(yī)療費(fèi)用，
特向xx縣民政局申請(qǐng)給予臨時(shí)醫(yī)療救助。
申請(qǐng)人：xxx
xxxx年xx月xx日
大病申請(qǐng)書3
ｘｘ人民政府：
我叫xxx，現(xiàn)住ｘｘ路ｘｘ巷。我家現(xiàn)有人口3人，我和愛人柯玉霞，原為懷寧縣飼料廠職工，于20ｘｘ年改制下崗，女兒xx，現(xiàn)就讀于合肥師范學(xué)院大三級(jí)。
20ｘｘ年元月22日，我因身感不適，到懷寧縣石牌分院就診，隨即在急診室吊鹽水，后因病情加劇。經(jīng)B超檢測(cè):肝硬化,伴肝昏迷，遂即轉(zhuǎn)安慶市立醫(yī)院。經(jīng)市立醫(yī)院確診，肝硬化、胃潰瘍。經(jīng)市立醫(yī)院多方治療，病情初步得到控制。因迫于自身經(jīng)濟(jì)困難，遂向院方領(lǐng)導(dǎo)提出回石牌分院繼續(xù)治療，院方領(lǐng)導(dǎo)十分同情我的`家庭情況，同意我回石牌治療；可是我因身體極度虛弱，7月份，又患肺炎及糖尿病，再度在石牌分院治療。
從市立醫(yī)院到石牌分院前后三次住院治療，花去醫(yī)藥費(fèi)42424.40元，門診治療費(fèi)1024.10元，加上在市場(chǎng)上購(gòu)買人血白蛋白（無單據(jù)）4860元，共計(jì)48308.50元，除去醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付33971.68元，個(gè)人支付14336.82元。以前，身體能行的時(shí)候，到外面打打工，還能湊合養(yǎng)家糊口，供孩子讀書；如今我每天要靠藥物來維持生命，還要供女兒讀書，實(shí)在是難以承付。
為此，本人特向ｘｘ寶鎮(zhèn)人民政府民政辦申請(qǐng)大病醫(yī)療救助，懇請(qǐng)政府領(lǐng)導(dǎo)，基于我的實(shí)際情況，給予大病救助為盼！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
申請(qǐng)日期：20xx年xx月xx日
大病申請(qǐng)書4
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好!我是x村x，年齡38歲。父親于20x年x年我復(fù)原后，扛起了家庭生活的重?fù)?dān)。在一家私企開貨車，賺錢給母親治病，供妹妹上學(xué)。由于急于賺錢，我加班加點(diǎn)的工作，使身體過度勞累，患上了腰間盤突出病，為了養(yǎng)活這個(gè)家，我還在堅(jiān)持出車。由于無錢醫(yī)治使病情越來越重，基本開不了車了。屋漏偏逢連夜雨，我又患上了肺結(jié)核病。因沒有錢去大醫(yī)院治療，使病情一直沒有好轉(zhuǎn)，基本喪失了勞動(dòng)能力。家庭收入僅靠老母親每月300元的微博遺屬生活補(bǔ)助費(fèi)和妻子每月打工掙的800元錢來維持一家人的生活，可不幸的事情再次降臨到我這個(gè)不幸的家庭，母親于20x月x部門的員工。
本人家庭有三口人，父親在x年病逝，多年來，為挽救弟弟的.生命，本人家變賣了所有之前的物品，最后還是欠下x病，需要長(zhǎng)期治療，每月的醫(yī)藥費(fèi)需要個(gè)人困難申請(qǐng)書元，除了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷外，個(gè)人還需負(fù)擔(dān)x年x日
大病申請(qǐng)書5
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，家住xxxx（你的'情況）。因家庭xx（說你的困難），已于20xx年xx月被批準(zhǔn)為低保戶。
幾天前我感到身體不適，去醫(yī)院檢查，診斷為高血壓、等病癥。由于家庭經(jīng)濟(jì)條件所限，低保金只能維持生活，不能進(jìn)行相應(yīng)的治療，而我（寫寫你對(duì)你的家庭的重要性，如果不能及時(shí)治療，延誤病情對(duì)家庭的后果等困難），特向國(guó)家申請(qǐng)醫(yī)療救助金。
申請(qǐng)人：xx
日期：
大病申請(qǐng)書6
尊敬的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：
我叫ｘｘ，男，現(xiàn)年38歲，家�。�(zhèn)ｘｘ村ｘｘ組。家有爸爸，媽媽，妻子，兒子等5口人。20ｘｘ年9月15日，我不幸患上癲癇病，病情非常嚴(yán)重，病發(fā)時(shí)處于昏迷狀態(tài)，需立即住院治療，遂于20ｘｘ年9月15日在ｘｘ省唐都醫(yī)院住院治療，20ｘｘ年10月25日出院。期間共花費(fèi)ｘｘｘｘ元，合作醫(yī)療報(bào)銷ｘｘｘｘ元，個(gè)人支付ｘｘｘｘ元。近年來，我因生意經(jīng)營(yíng)不善，家庭拖累過重，心理壓力過大，導(dǎo)致患上嚴(yán)重的抑郁癥，曾先后在ｘｘ省唐都醫(yī)院、ｘｘ省西京醫(yī)院住院救治，負(fù)債20多萬元，但療效甚微，現(xiàn)在病情時(shí)好時(shí)壞，生活不能自理。如今這些對(duì)我這個(gè)已經(jīng)負(fù)債累累、處于風(fēng)雨飄搖之中的家庭來說無疑是雪上加霜，妻子為了照顧我衣食起居又無法外出打工掙錢。我家5口人的生活重?fù)?dān)落在了年老體弱的父母身上，為了幫我治病，父母拖著疲憊不堪的`身體常年累月在我家3畝責(zé)任田里掙命，全家人省吃儉用，節(jié)衣縮食，然而這些與巨額債務(wù)相比又怎能不是杯水車薪？我家陷入了舉步維艱的地步！我家住農(nóng)村，本已負(fù)債累累，又沒什么經(jīng)濟(jì)來源，加之我又失去了自理能力，然而我這種病仍需定期檢查和終身服藥，我的家庭已不堪重負(fù)，我的后續(xù)治療費(fèi)用我的救命錢從何而來？
為此，我向各級(jí)政府主管部門申請(qǐng)大病救助，敬請(qǐng)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)看在我父母年事已高，體弱多病，看在我家人終日以淚洗面的份上予以審查批準(zhǔn)，以解決我們的生存危機(jī)。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：××××
申請(qǐng)時(shí)間：×××年×××月×××日
大病申請(qǐng)書7
縣政府領(lǐng)導(dǎo)：
本人名，賀三牛，男，72歲，戶籍所在：蔚汾鎮(zhèn)牛家溝村委，因家庭困難、生活儉樸、營(yíng)養(yǎng)不良，居室簡(jiǎn)陋陰冷，風(fēng)寒感冒頻繁發(fā)作。為避躲花錢，身體狀況、抗病能力極度衰退。
4月1日劇烈腹痛，強(qiáng)忍到4月3日住縣醫(yī)院，內(nèi)科轉(zhuǎn)外科，治療無效，后急轉(zhuǎn)地區(qū)醫(yī)院診斷：腸胃感冒引起闌尾炎，以致腸穿孔、化膿、粘連小腸，形成腸梗阻、腸壞死，只好冒險(xiǎn)強(qiáng)行手術(shù)診治。4月22日出院。
花費(fèi)情況：縣醫(yī)院：內(nèi)科1413元、外科1277元，合計(jì)2690元；
地區(qū)醫(yī)院：進(jìn)帳費(fèi)用32488元；
未進(jìn)帳藥物費(fèi)用6000元；
其它支費(fèi)1822元，總共花費(fèi)43000元。
這次大病，把我兒子克勤克儉積攢的娶媳婦家當(dāng)花盡，生活很難維持下去，更無從談及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)。故特向各級(jí)政府請(qǐng)求大病救助。 在此我感謝黨和政府、感謝各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，望領(lǐng)導(dǎo)恩準(zhǔn)我急切的請(qǐng)求為盼！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
xx年xx月xx日
大病申請(qǐng)書8
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫x，現(xiàn)年45歲，系x鎮(zhèn)x村村民。20xx年，我雙腳長(zhǎng)滿腫瘤，疼痛得不能下地，無奈，只能住在x縣人民醫(yī)院做手術(shù)，醫(yī)治歷時(shí)1個(gè)月，共花醫(yī)藥費(fèi)18000多元�？傻湶粏涡校瑑H在出院兩個(gè)月后，妻子x又患膽囊結(jié)石住院，再花醫(yī)藥費(fèi)9000多元。去年全年的收入就這樣全部進(jìn)了醫(yī)院，雖有農(nóng)村合作醫(yī)療做保障，但報(bào)銷的那點(diǎn)費(fèi)用，針對(duì)我這個(gè)特殊的家庭而言，也只能是杯水車薪。
我養(yǎng)了兩個(gè)孩子，現(xiàn)年15歲的次子__，目前身高還只有1.2米。因次子生長(zhǎng)發(fā)育出現(xiàn)異常，自5歲開始，我們便帶著他四處求醫(yī)，先后到了北京、上海、長(zhǎng)沙等地的'各大醫(yī)院，經(jīng)過了各種繁復(fù)的檢查，雖然我們無怨無悔地耗盡了家中所有錢財(cái)，可這些醫(yī)院卻沒有讓心急如焚的我們得到確切結(jié)論。直到20__年8月，次子__才被湖南__醫(yī)院確診為腦垂體萎縮。醫(yī)生說，要醫(yī)治那種罕見的疾病，只能依靠人工注射人體必需的生長(zhǎng)激素。
那治療過程，從醫(yī)生口里說出來十分容易，可他如何知道我家里目前的生活狀況呢?現(xiàn)今，我雙腿腫瘤又開始復(fù)發(fā)，妻子身體虛弱，夫妻二人皆不能干重體力活，只能靠做臨時(shí)工得到的一點(diǎn)報(bào)酬維持家里的生活。針對(duì)我這樣貧困的家庭而言，住院所需要巨額醫(yī)療費(fèi)用是無法承擔(dān)的`，我只能狠心把孩子引回家，靠自己從醫(yī)生那里學(xué)來的膚淺知識(shí)，親自為孩子注射。即使這樣，那不在醫(yī)保范圍內(nèi)的一天98元的醫(yī)療費(fèi)用，也是我做一天臨時(shí)工得到的所有回報(bào)，況且孩子每個(gè)月還得到長(zhǎng)沙復(fù)查一次。
現(xiàn)今，我實(shí)在無法承受這樣沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)從我的實(shí)情出發(fā)，能給我額度的大病救助，以解我燃眉之急!不甚感激!急盼!
申請(qǐng)人：
20xx年x月x日
大病申請(qǐng)書9
尊敬的xx鎮(zhèn)民政辦領(lǐng)導(dǎo)同志：
我叫xx，男，xx族，出生于xx年x月x日，這是身份證上的出生年月，與實(shí)際不符，實(shí)際年齡現(xiàn)在是xx歲，x市x鎮(zhèn)x村x組人。聯(lián)系電話：xx
我家現(xiàn)在3口人：我、我老伴，和一個(gè)未結(jié)婚的兒子。
感謝黨和政府對(duì)我的照顧，我本人一直享受農(nóng)村低保待遇。我xx歲隱患風(fēng)濕，因未及時(shí)治療，造成終生殘疾，雙腿伸不開，只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前，經(jīng)相關(guān)部門鑒定，我為二級(jí)殘廢，xx市殘聯(lián)為我頒發(fā)的《中華人民共和國(guó)殘疾證書》。近年來，我又患了腰間盤突出（六節(jié)）、腰椎管狹窄、骨質(zhì)增生等疾病，致使身心承受著巨大的痛苦。
我老伴叫xx，x族，出生于xx年x月x日，現(xiàn)年xx歲。小時(shí)候，她患小兒麻痹，也因未及時(shí)治療，造成雙腿不能直立行走。前些年，拄拐，走路扶墻，現(xiàn)在發(fā)展到了不能走路地步。經(jīng)相關(guān)部門鑒定，她為三級(jí)殘廢，20xx年x月xx市殘聯(lián)為她頒發(fā)了《中華人民共和國(guó)殘疾證書》。近年來，她又患有腦脹痛時(shí)有昏迷等疾病，因沒錢住院，現(xiàn)只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報(bào)時(shí)，把她落下了，這次主要是為她申請(qǐng)低保待遇。
目前，我家有三間土房，有xx畝地，這點(diǎn)地，也是家里唯一的經(jīng)濟(jì)來源。我們老兩口的.生活都是未訂婚的小兒子忙里忙外地照顧。由于家里收入極低，我和老伴身體殘疾又疾病纏身，家里已欠下了xx元外債。說一家人始終生活在水深火熱之中，一點(diǎn)都不夸張。
以上情況，完全屬實(shí)。希望領(lǐng)導(dǎo)核實(shí)并批準(zhǔn)我老伴xx和我能一同享受農(nóng)村低保待遇。同時(shí)，我也相信親民愛民的政府領(lǐng)導(dǎo)一定能體察我家實(shí)際困難，向我家伸出援助之手，讓我們老兩口都能享受低保，讓我們共同感受黨和人民政府惠民政策的似海深恩！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xx
20xx年x月x日
大病申請(qǐng)書10
XX民政局：
我是(地址人名)xx縣xx鄉(xiāng)xx村xx隊(duì)xxx，家里有x人，自在xxxx醫(yī)院被診斷為xxxx并在xxx醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療后，并于今年x月x號(hào)至x月x號(hào)在xx醫(yī)院接受放療治療，總費(fèi)用為xxx元，新農(nóng)合補(bǔ)助金額為xxxx元，個(gè)人自付為xxxx元。由于自然災(zāi)害的影響，家里農(nóng)作物不豐收，家里條件非常困難，所以特寫此申請(qǐng)補(bǔ)助。
申請(qǐng)人：xx
日期：xx年xx月xx日
大病申請(qǐng)書11
xxxx縣民政部門:
我叫xxx，男，漢族，現(xiàn)年xx歲，xxxx縣人。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。xx年xx月份以來，經(jīng)常咳嗽，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長(zhǎng)久之計(jì)，只有通過手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的.其他費(fèi)用，這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長(zhǎng)期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請(qǐng)民政局給予幫助!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:xxx
申請(qǐng)時(shí)間:xx年xx月xx日
大病申請(qǐng)書12
尊敬的上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，現(xiàn)年 62歲，家住xx鄉(xiāng)xx村xx組。本人于1985年至1987年任xx村村長(zhǎng)，1988年至1992年任xx村支部書記，在任期間，我領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民修筑了進(jìn)村公路；領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民架設(shè)高壓電線進(jìn)村進(jìn)寨；組織全體村民擴(kuò)建池塘，解決了當(dāng)時(shí)頭等“三大難”的交通問題Xx通電問題Xx農(nóng)田灌溉問題，為集體事業(yè)忘我工作，鞠躬盡瘁，深得組織的信任和群眾的擁戴。
然而，我不幸在1992年患坐骨神經(jīng)疾病，無情的.病魔使我無法工作和勞動(dòng)，于當(dāng)年年底主動(dòng)辭職，全家老小的重?fù)?dān)就壓在妻子一個(gè)人身上。如今，我病情不見好轉(zhuǎn)還有加重趨勢(shì)，每年還得花上千元的藥控制病情；而已年過六旬的妻子年老多病，積勞成疾，已經(jīng)不能再下田地干活，喪失了基本的勞動(dòng)能力；不孝獨(dú)子常年在外省靠賣體力為生，生活過得風(fēng)餐露宿，對(duì)我二老生老病痛不管不問也無能力照顧。我兩個(gè)老人生活過得捉襟見肘，常常是有這頓,沒下頓,生活特別艱苦.現(xiàn)在連平時(shí)控制病情的藥都只好停了。
幸好，我聽說中央對(duì)特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，可以申請(qǐng)低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)低保，以度過目前的艱難時(shí)日。
我有理由相信偉大的中國(guó)共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會(huì)給我解決實(shí)際困難，解決我的生活危機(jī)，向我伸出援助之手！
此致
敬禮
申請(qǐng)人：xx
20xx年9月26日
大病申請(qǐng)書13
尊敬的xx街道（社區(qū)）：
您好！
我叫xxx，男（女）xx年xx月出生，原系xx公司職工，xxxx年xx月退休后移交到xx街道xx社區(qū)。xxxx年xx月患尿毒癥，每周透析xx次，愛人、子女工作生活情況（略），由于尿毒癥需要長(zhǎng)期透析，家庭生活因病致貧，現(xiàn)申請(qǐng)大病救助。
如下是一個(gè)下崗職工在縣政府官網(wǎng)咨詢“有大病如何申請(qǐng)困難補(bǔ)助”的民政局的回復(fù)：
根據(jù)我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助文件規(guī)定，低保對(duì)象可申請(qǐng)醫(yī)療救助。
一、救助標(biāo)準(zhǔn)為：按個(gè)人自付部分的`30%給予救助。
二、申請(qǐng)和審批程序：
1、個(gè)人提出書面申請(qǐng)，填寫《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)表》，并提供本人戶口，身份證及相關(guān)證件，并提交醫(yī)院正式醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)，疾病證明等相關(guān)資料；
2、送交居委會(huì)評(píng)議；
3、街道辦審核；
4、縣民政部門審批。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
日期：20xx年xx月xx日
大病申請(qǐng)書14
xx街道：
我叫xxx，男（女）xx年xx月出生。原系xxx公司職工，xx年xx月退休后移交到xx街道xx社區(qū)。xx年xx月患尿毒癥，每周透析xx次，愛人、子女工作生活情況，由于尿毒癥需要長(zhǎng)期透析，家庭生活因病致貧，現(xiàn)申請(qǐng)大病救助。
附：醫(yī)院診斷證明和醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)
此致
敬禮！
xxx
xx年xx月xx日
大病申請(qǐng)書15
尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo)：
我是申請(qǐng)人xx，男，漢族，現(xiàn)年48歲，是xxx公司職工。家住丹鳳鎮(zhèn)西華社區(qū)西華村42號(hào)。
本人因患有肺部腫瘤，并至右肺不張，于20xx年4月10日在師宗縣人民醫(yī)院入院治療、4月22日轉(zhuǎn)往昆明市第一人民醫(yī)院治療�，F(xiàn)在醫(yī)藥費(fèi)和各次的化療費(fèi)共用去11萬多元。更為重要的是2月份醫(yī)院要求上去做生物療法，一個(gè)單位12個(gè)細(xì)胞植入費(fèi)用為16820元，要做3次要5萬多元，
因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入低，無力承擔(dān)治病的昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。其中大部分的治療費(fèi)用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的�，F(xiàn)無法承擔(dān)這樣的醫(yī)療費(fèi)用不得不向醫(yī)院申請(qǐng)出院回家進(jìn)行保守治療�，F(xiàn)在已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。還有后期的`化療治療將會(huì)開支出更加昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。
因此我特向師宗縣人民政府民政局申請(qǐng)臨時(shí)救助，望貴單位給予我救助為謝！我及全家老小對(duì)貴單位的幫助將感激不盡！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月xx日
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