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交通事故申請書

時間:2023-03-13 08:51:25 申請書 我要投稿

交通事故申請書15篇

  在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天,各種申請書頻頻出現(xiàn),不同的使用場景有不同的申請書。寫起申請書來就毫無頭緒?下面是小編精心整理的交通事故申請書,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

交通事故申請書15篇

交通事故申請書1

  一、交通事故索賠申請書如何填寫

  申請人:______,性別:______,年齡:______,民族:______,住址:______。

  被申請人:

  ______年______月______日______時在______路段發(fā)生的______交通肇事一案已經(jīng)貴隊做出事故認定,被申請人______負全部責任。我作為被害人受到了醫(yī)療費______元、誤工費______元的損失,依照《中華人民共和國道路交通安全法》等法律規(guī)定,現(xiàn)申請貴隊責令其向我賠償______元,以維護我的合法權利。

  此致:

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  二、交通事故索賠流程

  1、公安機關處理交通事故,應當在查明交通事故原因、認定交通事故責任、確定交通事故造成的損失情況后,召集當事人和有關人員對損害賠償進行調(diào)解。

  2、損害賠償?shù)恼{(diào)解期限為三十日,公安機關認為必要時可以延長十五日。對交通事故致傷的,調(diào)解從治療終結或者定殘之日起開始;對交通事故致死的,調(diào)解從規(guī)定的辦理喪葬事宜時間結束之日起開始;對交通事故僅造成財產(chǎn)損失的,調(diào)解從確定損失之日起開始。

  3、經(jīng)調(diào)解達成協(xié)議的,公安機關應當制作調(diào)解書,由當事人和有關人員、調(diào)解人簽名,加蓋公安機關印章后即行生效。公安機關應當將調(diào)解書分別送交當事人和有關人員。調(diào)解期滿后未達成協(xié)議的,公安機關應當制作調(diào)解終結書,由調(diào)解人簽名,加蓋公安機關印章,分別送交當事人和有關人員

  4、經(jīng)調(diào)解未達成協(xié)議或者調(diào)解書生效后任何一方不履行的',公安機關不再調(diào)解,當事人可以向人民法院提起民事訴訟。

  三、交通事故索賠注意事項

  1、注意交通事故的訴訟時效

  交通事故涉及到人身傷害的,訴訟時效是一年,一般自治療終結之日起算。

  交通事故如果不涉及人身傷害的,訴訟時效是兩年。

  2、起訴時注意申請才財產(chǎn)保全

  由于訴訟過程耗時較長,肇事方可能在訴訟過程中將肇事車輛轉移過戶,造成“無財產(chǎn)可供執(zhí)行”的狀況,受害者的權益難以保障,因此,在起訴的時候申請財產(chǎn)保全可以保證判決能夠得到更好的執(zhí)行.

  3、申請先于執(zhí)行

  交通事故造成人身損害,住院治療期間的醫(yī)療費用可以在訴訟中申請先予執(zhí)行。

  4、選擇管轄法院

  被告住所地和交通事故發(fā)生地的法院均有管轄權.而賠償標準按照受訴法院所在地的標準賠償,所以受害人應當向賠償標準高的管轄法院起訴。

  5、注意相關證據(jù)的保存

  證據(jù)是訴訟的關鍵。發(fā)生交通事故后,應盡快與律師取得聯(lián)系,委托律師來代理索賠,可能你的索賠將會取得事半功倍的效果。

 

交通事故申請書2

  申請人賈某某,男,某歲,住址:湖南省某某縣景港某鎮(zhèn)某某街某號,身份證號碼:聯(lián)系電話:

  被申請人徐某某,男,某歲,住址:重慶市某縣某某鎮(zhèn)某某村某組,身份證號碼:聯(lián)系電話:

  復核請求:請求依法撤銷深圳市公安局交通警察局某某大隊作出的第20xx某某號《交通事故認定書》。

  事實與理由:

  一、深圳市公安局交通警察局某某大隊于20xx年3月25日作出的第20xxB某某號《交通事故認定書》認定的事實錯誤。

  龍華東環(huán)二路富士康廠區(qū)有東門路口和南門路口,兩個路口相距約五百米。

  南門路口是個十字路口,設有交通信號燈和一個“門”型人行天橋,路中間還安裝有隔離攔柵。

  發(fā)生事故的富士康東門路口是個“丁”字路口。此路口既沒有過街設施,也沒有交通標志、標線,更沒有交通信號燈,在路口南端十多米處就沒裝隔離帶了。該路口唯一的交通標志就是在路口南端隔離帶終結處樹立有兩根引導人們謹慎橫道的橫道指引樁。

  龍華東環(huán)二路富士康東門路口與南門路口是兩個不同的路口,不能混為一談。東門路口沒有人行過街設施,只是在路口南端樹有兩根允許行人橫道的橫道指引樁。申請人當時就是遵從橫道指引樁指示、對著指引樁由東住西橫道時被被申請人疾駛而來的小車撞傷的。

  在東門丁字路口東西兩則日夜有的士、私家車、“藍牌”車和多條線路的公交車?浚刻於加袛(shù)以千計的人在申請人橫道處橫過道路到對面搭車。

  該《交通事故認定書》認定“賈偉在有人行橫道和人行過街設施的'道路上,不按規(guī)定橫過道路……”與客觀事實不符,是完全錯誤的!

  二、20xx年3月某日9時40分許,在龍華東環(huán)二路富士康東門路口發(fā)生的交通事故責任全部在被申請人徐某某。

  《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條規(guī)定:機動車上道路行駛,不得超過限速標志標明的最高時速。在沒有限速標志的路段,應當保持安全車速。

  《中華人民共和國道路交通安全法》第四十四條規(guī)定:機動車通過交叉路口,應當按照交通信號燈、交通標志、交通標線或者交通警察的指揮通過;通過沒有交通信號燈、交通標志、交通標線或者交通警察指揮的交叉路口時,應當減速慢行,并讓行人和優(yōu)先通行的車輛先行。

  被申請人徐某某在駕車通過交叉路口時,不僅沒有“保持安全車速”、“減速慢行”、“讓行人先行”,而是繼續(xù)高速行駛,依法應負事故的全部責任。申請人是按照規(guī)定路線過馬路,沒有違反交通安全法的規(guī)定,不應承擔事故責任。

  綜上所述,深圳市公安局交通警察局某某大隊作出的第20xx某某號《交通事故認定書》認定責任錯誤,現(xiàn)特申請貴局復核,以維護申請人的合法權益。

  此致

  深圳市公安局交通警察局

  申請人:賈某某

  20xx年3月28日

交通事故申請書3

公安局交警大隊:

  申請人:____性別____年齡___身份證號_____

  聯(lián)系電話住址或單位

  于___年___月__日___時__分,在發(fā)生,貴大隊做出號事故認定書。申請人在事故中負責任。

  申請人未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請求貴大隊對損害賠償進行調(diào)解。

  請求事項:

  申請人:____

  ____年___月__日

交通事故申請書4

  申請人:×,男,漢族,32歲,住×。被申請人:×,男,漢族,36歲,住×。請求事項:

  要求保全被申請人所擁有的浙×福田牌汽車。

  事實和理由:

  申請人訴被申請人機動車交通事故責任糾紛一案,業(yè)經(jīng)貴院受理,現(xiàn)為防止被申請人逃避債務,隱匿財產(chǎn),給申請人造成不必要的損失,并給案件執(zhí)行帶來困難,根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第101條之規(guī)定,今特向貴院提出保全申請,望予以準許。申請人愿對本保全提供擔保。

  此致×市人民法院

  申請人:

  年月日

交通事故申請書5

xxx交警隊:

  xxx(當事人姓名),性別xx,年齡xxx,身份證號xxx,聯(lián)系電話xxx,住址或單位xxxx

  于20xx年x月x日x時x分,在xxx發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償進行調(diào)解。

  請求事項

  申請人:xxx

  20xx年x月x日

交通事故申請書6

_____交警隊:

  (當事人姓名)____,性別___,年齡_____,身份證號______,聯(lián)系電話_____,住址或單位_____于____年___月___日___時___分,在____發(fā)生,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請求貴隊對損害賠償進行調(diào)解。

  請求事項:

  申請人:____

  ____年___月__日

交通事故申請書7

  申 請 人:

  申請事項:請求對*****號交通事故認定書做出復核,并對該事故書中形成的原因及當事人責任作出同等責任的認定。

  申請人在提出本復核之前已認識到交通事故給對方當事人及家屬和本人帶來的嚴重傷害,對受害人的家屬在事故認定書做出之前,按照城鎮(zhèn)戶籍標準給予了充分的賠償,包括精神損害在內(nèi)的賠償共計****萬元人民幣;申請人也深刻認識到離開事故現(xiàn)場,未及時向公安機關報案的錯誤性,F(xiàn)本著實事求是的態(tài)度提出請求和理由:

  一、 對方當事人的過錯認定不全面,導致未充分減輕申請人的責任,其原因是未充分遵照《道路交通安全法》中的路權原則。

  《道路交通安全法實施條例》第42條第4款規(guī)定,發(fā)生交通事故后當事人逃逸的,逃逸的當事人承擔全部責任。但是,有證據(jù)證明對方當事人也有過錯的,可以減輕責任。當事人故意破壞、偽造現(xiàn)場、毀滅證據(jù)的,承擔全部責任。****號交通事故認定書(以下簡稱認定書)中對基本事實的描述是,“受害人在機動車道內(nèi)玩!,而在交通事故形成原因及當事人責任中的陳述是:“受害人在機動車道上通行,未有監(jiān)護人帶領,違反了《道路交通安全法》第64條第1款之規(guī)定,。。。。!倍勒瘴覈兜缆方煌ò踩ā芳啊秾嵤l例》等相關規(guī)定,受害人在機動車道路內(nèi)玩耍和通行分別是兩種不同性質(zhì)的違法行為,《道路交通安全法實施條例》第74條規(guī)定,行人不得有下列行為:……在車行道內(nèi)坐、臥、停留、嬉鬧,《道路交通安全法》第61條規(guī)定,行人應當在人行道內(nèi)行走,第64條第1款規(guī)定,學前兒童以及不能辯認、不能控制自己行為的精神病患者、智力障礙者,在道路上通行,應當由其監(jiān)護人、監(jiān)護人委托的人或者對其負有管理、保護責任的人帶領。認定書僅認定了受害人(患有腦癱后遺癥)違反了《道路交通安全法》第64條第1款之規(guī)定,似乎只有受害人的`監(jiān)護人是有過錯的,而忽視和遺漏了受害人行為的種種違法性和由此產(chǎn)生的事故中過錯。

  因此,申請人認為對方當事人作為事故當事人一方的行為,在發(fā)生交通事故起主要作用以及受害人的過錯嚴重程度認定不全面,并且未區(qū)分一般過錯與嚴重過錯之間的基本界限是導致未充分減輕申請人的責任對主要原因,也是該認定書對責任劃分不當?shù)闹饕颉?/p>

  二、 申請人駛離事故現(xiàn)場的行為,不影響在發(fā)生該起交通事故中所起的作用;與對方當事人過錯的嚴重程度二者之間沒有聯(lián)系。

  根據(jù)《公安部交通事故處理程序的規(guī)定》,公安機關做出事故認定書應當根據(jù)該規(guī)定第45條,當事人的行為對發(fā)生交通事故所起的作用以及過錯嚴重是確定當事人責任的標準。申請人離開事故現(xiàn)場,是嚴重的過錯,但沒有導致作出事故認定書的公安部門查證交通事故,包括對方當事人在事故中的過錯,和受害人過錯的相關證據(jù)收集。同時可以印證的是受害人的過錯與申請人離開現(xiàn)場之間沒有因果關系,申請人認為,受害人在機動車道內(nèi)玩耍、通行未有監(jiān)護人帶領,在形成交通事故中起主要作用,是形成事故的主要原因,過錯的嚴重程度與申請人的相當,參照《北京市道路交通事故當事人責任確定標準(試行)》8.1.4條同為嚴重過錯行為(a類行為),確定雙方為同等責任。

  三、 交通事故處理程序有誤。依據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第26條,交通警察調(diào)查事故現(xiàn)場時應當全面及時收集有關證據(jù),而經(jīng)申請人了解公安機關并未搜集發(fā)生交通事故時的現(xiàn)場監(jiān)控錄像。同時公安機關交通管理部門對事故車輛在檢驗、鑒定完成后五日內(nèi)未通知當事人領取事故車輛和機動車行駛證,致使申請人無法及時對鑒定文書******號做出與肇事車輛比對核實,致使從程序上影響了對鑒定文書自收到三日內(nèi)提出重新鑒定申請的權利的行使(《交通事故處理程序規(guī)定》第44條)。對事故車輛的檢驗報告申請人至今未收到。事故認定書未按規(guī)定程序送達。《交通事故處理程序規(guī)定》第46條,事故認定書應當分別送達當事人,***號交通事故認定書未送達本人。

  綜上,申請人請求上級公安機關交通管理部門對申請人依據(jù)客觀事實和相關規(guī)定提出的復核請求予以審查,結合申請人的主動投案自首情節(jié)和受害人之監(jiān)護人向作出事故認定書的機關提出書面請求對申請人的從輕處理的意見,將認定書中的主次責任糾正為同等責任。

  申請人: 年 月 日

交通事故申請書8

  申請人:姓名____________,性別______,民族______,出生年月日______,住址______,聯(lián)系方式______。

  申請事項:

  1、申請貴所對申請人傷殘等級進行鑒定。

  2、申請貴所對申請人休息期限、營養(yǎng)期限、護理期限進行鑒定。

  事實和理由:

  ______年______月______日______時許,______駕駛(車牌號)車輛與原告車輛碰撞,發(fā)生交通事故。經(jīng)______交通管理部門認定,出具事故認定書,______負事故______責任,我方負事故______責任。申請人認為,自己的因交通事故造成的傷情可能構成傷殘,為了確定相關責任人的'賠償數(shù)額,特申請交通事故傷殘等級鑒定,望貴院予以批準。

此致

敬禮!

  ______司法鑒定所

申請人:_________

  ______年______月______日

交通事故申請書9

  甲方:xx(肇事司機),男,大連市人,身份證號碼:xxxxxx。

  乙方:xxx(死者),男,大連市xx村人,身份證號碼:xxxxxxx。

  丙方:xxx(傷者),男,大連市xx村人,身份證號碼:xxxxxx。

  20xx年年2月xx日午后13點半左右,甲方駕駛遼B0457j轎車在途徑張前路與虹韻路T字路口時,由于交通路況環(huán)境比較混亂導致所駕車輛突然意外失控,與辛秀禮(死者)發(fā)生刮碰事故,導致其當事人死亡的事實。事后,甲方立即報案求助并且在自身受創(chuàng)的情況下求助于朋友和單位同事前來與交警及120人員一并及時的將另外一名傷者送至大連市中心醫(yī)院緊急救治。遺憾的是辛秀禮救治無效當場死亡。

  此后。甲方親屬及朋友陪同傷者在大連市中心醫(yī)院做進一步治療和相繼的調(diào)理恢復,甲方妻子一直陪伴照顧并且支付了全部的治療費、護理費、伙食費及其它相關雜費。最后丙方于20xx年1月8日,治愈出院。丙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔。

  同時,甲方向乙方家屬做出了多次的'安慰、致歉及商勸,并且已向乙方家屬支付了慰問金人民幣:15萬元,同時也與乙方進行了數(shù)次的友好協(xié)商,并經(jīng)乙丙雙方家屬同意特此做出諒解請求:由于此次交通事故實屬意外情況,并且事后甲方能夠在現(xiàn)場求救和組織人員搶救且承擔了乙、丙雙方目前為止的全部費用,此后又支付乙、丙雙方慰問金共計:xxx元。

  通過協(xié)商和了解,我們知道肇事司機的家庭經(jīng)濟也不寬裕,其父親已于20xx年病故,如肇事司機被刑事拘留則其母親便無人照料,肇事司機又無生活來源,如何再能承擔起民事賠償責任?作為死者和傷者家屬,乙、丙雙方對肇事司機的意外過失肇事行為也能夠諒解,因此請求法院盡量免除其甲方肇事司機刑事責任,只追究其民事賠償,一切從輕判處。

  此致

xxxxx人民法院

xxx

  20xx年xx月xx日

交通事故申請書10

  申請人:x,男,漢族,32歲,住x。被申請人:x,男,漢族,36歲,住x。

  請求事項:

  要求保全被申請人所擁有的浙x福田牌汽車。

  事實和理由:

  申請人訴被申請人機動車交通事故責任糾紛一案,業(yè)經(jīng)貴院受理,現(xiàn)為防止被申請人逃避債務,隱匿財產(chǎn),給申請人造成不必要的損失,并給案件執(zhí)行帶來困難,根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第101條之規(guī)定,今特向貴院提出保全申請,望予以準許。申請人愿對本保全提供擔保。

  此致x市人民法院

  申請人:

  年 月 日

交通事故申請書11

  申請人:張XX,XX年X月X日生,駕駛證號:XXXX,現(xiàn)住XXXX,系XXX車駕駛人及所有人。

  申請事項

  申請對XXXX第(XXX)號認定書重新認定。

  事實與理由

  申請人張XX在與張X的交通事故中,申請人不服XXX公安局交通警察作出的'事故認定書,現(xiàn)特提出復議申請。申請人認為張X駕駛機動車逆向行駛,占用了申請人的車道,影響了申請人的通行,并且超速行駛,致使遇申請人駕駛的二輪摩托車迎面相撞,導致了事故的發(fā)生,所以張X應該承擔此次事故的全部責任,希望貴單位依法處理。

此致

  大同市公安局交通警察支隊

  申請人:張XX

  二零一一年十月三十一日

交通事故申請書12

  申請人:李某,男,XXXX年XX月XX日生,漢族,XX市XX街道XX小區(qū)居民,住該市XX街道XX號。郵政編碼:XXXXX。聯(lián)系電話:XXXXXXXXX。

  法定代理人:張某,李某之母(如果申請人系未成年人,必須列明法定代表人,以及法定代表人與申請人之間的關系。)

  委托代理人:王某,XX律師事務所律師。聯(lián)系電話:XXXXXXXXXXX。

  委托代理人:趙某,男,漢族,XX市XX街道XX小區(qū)居民,住該市XX街道XX號。聯(lián)系電話:XXXXXXXXXXX。(如果委托代理人是律師。則只需列明屬于哪個律師事務所即可,否則應當列明代理人的戶籍所在地。并應當提供委托代理數(shù)。委托代理人不得超過兩人)

  申請事項:請求對申請人李某之父李某某的死因進行重新鑒定。

  事實與理由:XXXX年XX月XX日X時,申請人李某之父李某某步行于XX路上,XX公司雇傭的司機周某駕駛牌照為XXXX的大貨車失控沖向人行道,將正在行走的李某某撞傷。后李某某被送往XX醫(yī)院急救。在急救的中,李某某于XXXX年XX月XX日X時在XX醫(yī)院死亡。經(jīng)XX公安管理機關委托,XX鑒定機構進行了尸檢,結論為李某某的`直接死因是心臟病突發(fā),與交通事故缺乏直接的關系。申請人認為,李某某在事故發(fā)生之前從沒有心臟病的歷史,其不存在因心臟病突發(fā)死亡的可能性,再者,即使確系心臟病死亡,其心臟病的突發(fā)與交通事故存在這直接的關系。因此,申請人對XX鑒定機構的鑒定結論有異議,依據(jù)《道路交通事故處理程序規(guī)定》第43條的規(guī)定,申請人請求對李某某的死因重新進行鑒定,希望予以準許。

  此致

  XX公安交通管理機關

  申請人:XXX

  (原告未成年,應注明)法定代理人:XXX

  (原告未成年,應注明)法定代表人:XXX

  XXXX年XX月XX日

  附:李某某XXXX年至XXXX年的體檢報告復印件。

交通事故申請書13

  再審申請人:姓名,性別,出生年月日,漢族,職業(yè),住址,電話。

  再審被申請人A:姓名,性別,出生年月日,漢族,職業(yè),住址,電話。

  再審被申請人B:姓名,性別,出生年月日,漢族,職業(yè),住址,電話。

  因交通事故人身損害賠償糾紛一案,再審申請人不服xxxx法院年月日下達的xxxx民事判決書,現(xiàn)依法申請再審。

  申請再審的事由:再審申請人的申請符合《中華人民共和國民事訴訟法》第179條第一款第(二)項和第二款的規(guī)定。

  申請再審的請求:

  1、撤銷xxxx民事判決書,駁回再審被申請人A的全部訴訟請求。

  2、再審申請人的上訴及申訴費用由再審被申請人承擔。

  再審事實與理由首先,原審法院與二審法院查明的事實有重大錯誤。再審申請人不是遼B12345轎車所有人,該車所有人為再審被申請人B。20xx年4月8日xxxx法院下達的xxxx刑事附帶民事判決書認定遼B12345轎車所有人為再審被申請人B,且該車因發(fā)生交通事故所得賠償支付給被申請人B。但二審法院對此事實視而不見,強行認定:再審申請人允許再審被申請人B購買的車輛登記在自己的名下,從登記生效的這一刻起,再審申請人與該車的權利義務不可分割。權利與義務統(tǒng)一,利益與風險共享是我國民法的.基本原則。哪有法院判車輛所有人只承擔義務,不享有權利的這是二審法院錯誤之一。其次,對道路交通事故人身損害賠償主體的認定,盡管我國法律尚無統(tǒng)一規(guī)定,但從最高人民法院的相關司法解釋中可以解讀:對肇事車輛的運行起控制支配作用、享有運行利益并符合交通事故侵權構成要件者才是賠償義務主體。按照二審法院認定的“登記生效之日起,再審申請人與該車權利義務不可分割”,那么被盜車輛肇事的賠償義務主體,最高人民法院的司法解釋為何只認定是駕駛被盜機動肇事者而不認定是該車登記者還有在沒辦理機動車買賣過戶登記的手續(xù),買方駕車肇事案,最高人民法院為何只認定買方為賠償義務主體,而不認定登記的機動車車主為賠償義務主體原因只有一個,賠償義務主體應是具有對肇事車輛運行起支配作用,享有運行利益,而不能簡單認定登記的車主。故二審法院認定再審申請人為賠償義務主體是錯誤的。再次,二審判決程序違法,沒有通知對本案負有主要賠償責任的主體到庭,違反民事訴訟法程序規(guī)定。綜上,再審申請人特提起申請,請求遼寧省高級人民法院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第179條第一款第二項規(guī)定立案再審,并依法改判支持再審申請人的請求。

  此致xxxx人民法院

  再審申請人:

  申請日期:年月日

交通事故申請書14

  申請人:_______,男,漢族,生于1955年11月15日,住_______通書村1組29號,公民身份證號:________________,聯(lián)系電話:____________

  被申請人:_______,男,漢族,生于1955年11月15日,住_______通書村1組29號,公民身份證號:________________,聯(lián)系電話:____________

  申請事項:

  一、請求法院強制執(zhí)行被執(zhí)行人何洪書履行到期款25000.00元。

  二、強制執(zhí)行被執(zhí)行人支付延期履行利息直至賠償金全部付清為止。

  三、本案執(zhí)行費用由被申請人承擔。

  事實事由:

  申請人訴被申請人機動車交通事故責任糾紛一案,經(jīng)貴院于20__年7月25日已審理完結,并下達了(20__)宜高民初字第486號民事調(diào)解書,在該調(diào)解書中雙方約定由被申請人賠償申請人各項損失86000.00元,扣除已賠償?shù)腵16000.00元,還需賠償70000.00元,此款期限于20__年12月31日前給付25000.00元,調(diào)解生效后,被申請人何洪書卻在調(diào)解后對本應承擔的賠付責任至今拒不履行,對申請人的生活造成極大的影響,且申請人還等著此款進行后續(xù)治療。根據(jù)《中華人民共和國民訴法》第212條、第229條之規(guī)定,特請求貴院依法強令被申請人給付上述款項,以維護申請人的合法權益!

  申請人:

  日期:

交通事故申請書15

xxx:

  當事人:xxx于20xx年x月x日x時在xx地方發(fā)生交通事故,現(xiàn)請求公安機關交通管理部門對交通事故損害賠償進行調(diào)解。

  請求事項:xxxxxx

  調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費用xxx

  申請人(代理人):xxx

  20xx年x月x日

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