調(diào)解申請書合集15篇

　　在社會(huì)不斷進(jìn)步的今天，我們每個(gè)人都可能要用到申請書，請注意不同的對(duì)象有不同的申請書。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，以下是小編幫大家整理的調(diào)解申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。

調(diào)解申請書1

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xx村村民，20xx年12月26日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。

　　鑒于對(duì)方的'犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)�，順�?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

　　特此申請。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

調(diào)解申請書2

　　人民調(diào)解申請書

　　申請人姓名 性別民族 年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式 單位或住址 被申請人姓名 性別民族年齡 職業(yè)或職務(wù) 聯(lián)系方式 單位或住址 糾紛簡要情況 當(dāng)事人申請事項(xiàng)1、 2、 3、人民調(diào)解委員會(huì)已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。

　　申請人（簽名蓋章或按指�。�

　　年 月 日

　　人民調(diào)解受理登記表

　　年月 日，人民調(diào)解委員會(huì)依當(dāng)事人申請（人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解），經(jīng)當(dāng)事人同意，調(diào)解 、 之間的'糾紛。 糾紛類型： 案件來源：①當(dāng)事人申請②人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解

　　糾紛簡要情況：

　　當(dāng)事人（簽名）

　　登記人 (簽名)

　　人民調(diào)解委員會(huì)

　　年 月 日

　　備注：此表由人民調(diào)解委員會(huì)填寫

　　人民調(diào)解調(diào)查記錄

　　時(shí) 間

　　地 點(diǎn)

　　參加人

　　被調(diào)查人

　　記 錄：

　　調(diào) 查 人（簽名）

　　被調(diào)查人（簽名）

　　記 錄 人（簽名）

　　人民調(diào)解記錄

　　時(shí) 間

　　地 點(diǎn)

　　當(dāng)事人

　　參加人

　　人民調(diào)解委員會(huì)已將人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知各方當(dāng)事人。

　　調(diào)解記錄： 調(diào)解結(jié)果：

　　1、調(diào)解成功；2、調(diào)解不成；3、有待繼續(xù)調(diào)解

　　當(dāng)事人（簽名蓋章或按指�。�

　　當(dāng)事人（簽名蓋章或按指印）

　　人 民 調(diào) 解 員（簽名）

　　記 錄 人（簽名）

　　年 月 日

調(diào)解申請書3

　　申請人：劉xx，男，1974年11月4日出生，漢族，個(gè)體工商戶，住內(nèi)鄉(xiāng)縣夏館鎮(zhèn)葛條爬村許窯溝組。

　　被申請人：周xx，男，1971年6月20日出生，漢族，農(nóng)民，住內(nèi)鄉(xiāng)縣城關(guān)鎮(zhèn)諸陽大街52號(hào)附5號(hào)。

　　申請人因不服河南省南陽市中級(jí)人民法院20xx年1月11日（20xx）南民一終字第801號(hào)民事判決，現(xiàn)依法申請?jiān)賹彙?/p>

　　請求事項(xiàng)：

　　一、依法撤銷內(nèi)鄉(xiāng)縣人民法院（20xx）內(nèi)法民初字第37號(hào)民事判決和和南陽市中級(jí)人民法院（20xx）南民一終字第801號(hào)民事判決，重新審理，公正判決。

　　二、駁回被申請人原訴訟請求。

　　三、依法判決訴訟費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。

　　事實(shí)和理由：

　　一、原一、二審判決事實(shí)不清，所采信的證據(jù)自相矛盾。

　　請注意原一、二審判決所認(rèn)定的以下事件：

　�。ㄒ唬�XX年3月11日

　　劉xx向周xx出具收條一張：“收條，今收到周xx現(xiàn)金貳拾伍萬元（250000元）。劉xx，XX年3月11日�！�

　�。ǘ�）XX年7月至9月

　　原一審中，張玉香（周xx之妻）出庭證實(shí)：XX年7月至9月份多次找劉xx索要借款25萬元；

　　（三）XX年9月12日

　　原二審中，周xx提交股份協(xié)議一份：“股份協(xié)議，今收到周xx現(xiàn)金叁拾伍萬元，占豪門洗浴股份50%，劉xx占50%，投資30萬元？劉xx，XX年9月12日�！�

　　（四）XX年11月份

　　原一審中，劉天柱、尹建中到庭證實(shí)：其同原告周xx于XX年11月份到鄭州問被告劉xx索要25萬元借款。

　　從以上事件我們不難發(fā)現(xiàn)其中的矛盾和有違常理之處：如果認(rèn)定第（一）項(xiàng)中，也即本案所爭訟的25元為借款性質(zhì)，那么第（二）項(xiàng)似乎也符合常理，但在第（一）、（二）項(xiàng)事件的背景下，又發(fā)生了第（三）項(xiàng)事件，也即在周xx在明知?jiǎng)�xx欠其25萬元錢款，而且經(jīng)其妻子張玉香多次索要未果的情況下，仍然向劉xx支付35萬元，作為合伙出資。這些違背常理之處不得不讓人懷疑上述事件的真實(shí)性。另外，再加上第（四）項(xiàng)事件，周xx于第（三）項(xiàng)事件之后繼續(xù)向劉xx索要本案爭訟25萬元借款！

　　這四項(xiàng)事件之間相互矛盾，違背常理，實(shí)在難以自圓其說！基于此，我們不難認(rèn)定，將本案所爭訟25萬元認(rèn)定為借款，于事實(shí)嚴(yán)重不符。

　　二、本案應(yīng)為合伙糾紛性質(zhì)，申請人有新證據(jù)足以推翻原審判決錯(cuò)誤認(rèn)定。

　　事實(shí)上，申請人與被申請人于XX年合伙經(jīng)營“豪門洗浴人家”，本案所爭訟25萬元，正是被申請人的合伙出資款。關(guān)于該事實(shí)，申請人在（20xx）南民一終字第801號(hào)民事判決作出后，有證人段芳明、趙利剛的證言證實(shí)。

　　同時(shí)，被申請人在原二審中提交的XX年9月12日的“股份協(xié)議”，其內(nèi)容進(jìn)一步印證了被申請人與申請人之間合伙關(guān)系存續(xù)的事實(shí)。

　　唯有如此，整個(gè)案件才能自圓其說，也即將前述中的第（一）項(xiàng)事件中，即本案爭訟的25萬元認(rèn)定為被申請人的合伙出資而非借款，才會(huì)合情合理地發(fā)生第（三）項(xiàng)當(dāng)中，被申請人后續(xù)為合伙增加出資35萬元的`事實(shí)。而對(duì)第（二）項(xiàng)和第（四）項(xiàng)事件，鑒于其與第（一）、（三）項(xiàng)事件的相互矛盾，申請人也就有充分的理由去懷疑張玉香、劉天柱以及尹建中證人證言的真實(shí)性。

　　三、原審判決判令申請人支付利息，缺乏事實(shí)和法律依據(jù)。

調(diào)解申請書4

　　申請人：_________________，姓名：___________，性別：__________，年齡：________，職業(yè)：____________，地址：_________________。

　　法定代表人：_________________，法人或者其他組織的名稱：________________，地址：________________，法定代表人的姓名：_________________，職務(wù)：________________。

　　委托代理人：_________________。（基本情況）

　　被申請人：_________________，名稱：_________________，地址：______________，法定代表人姓名：_____________，職務(wù)：_____________。

　　法定代表人：_________________。（基本情況）

　　案由：_________________因?qū)Γ▎挝籣_____年_____月___________日號(hào)處理決定不服，申請復(fù)議。

　　申請復(fù)議的要求和理由

　�、偈聦�(shí)。應(yīng)客觀地陳述引起具體行政行為的全部案件事實(shí)，指出被申請人作出具體行政行為時(shí)所認(rèn)定的事實(shí)與客觀情況不符。

　�、谧C據(jù)。為證明所陳述的事實(shí)，應(yīng)列舉出有關(guān)的書證、物證、證人證言以及其他證據(jù)材料，有證人的應(yīng)寫明證人的.姓名、職業(yè)和住址。

　　③理由。應(yīng)在概括事實(shí)的基礎(chǔ)上，授引有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，經(jīng)過推理，論證復(fù)議請求的合法性。

此致

　　______________________

　　申請人：_________________（蓋章）

　　法定代表人：____________________

　　_______年_____月____日

調(diào)解申請書5

　　申請人姓名：________性別：________民族：________年齡：________

　　職業(yè)或職務(wù)：________________聯(lián)系方式：________________

　　單位或住址：________________

　　被申請人姓名：___________性別：___________民族：___________年齡：___________

　　職業(yè)或職務(wù)：________________聯(lián)系方式：________________

　　單位或住址：________________________________

　　糾紛簡要情況：________________________________

　　當(dāng)事人申請事項(xiàng)

　　1、________________________________

　　2、________________________________

　　3、________________________________

　　人民調(diào)解委員會(huì)已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。

　　申請人(簽名蓋章或按指紋)：________________

　　________年________月________日

調(diào)解申請書6

　　申請人：王XX，男，漢族，________年____月____日出生，住XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX號(hào)，系死者王X之子。

　　被申請人：XX市XX建筑總公司。

　　法定代表人：XX，職務(wù)：經(jīng)理。

　　申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)王X與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、申請人與被申請人認(rèn)為王X于________年____月____日在廣東省XX市XX路XX鎮(zhèn)XX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

　　申請人保證王X其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王XX承擔(dān)責(zé)任。

　　本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，XX勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：

　　被申請人：

　　________年____月____日________年____月____日

調(diào)解申請書7

　　申請人：姓名:xxx，性別：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，聯(lián)系方式：xxx，單位或住址

　　被申請人：單位名稱法定代表人職務(wù)：xxx，聯(lián)系方式：xxx，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：xxx，單位地址糾紛

　　簡要情況：

　　當(dāng)事人申請事項(xiàng)：

　　行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

調(diào)解申請書8

　　申請人:北京市海淀區(qū)XX有限公司

　　法定代表人:XX,總經(jīng)理

　　住所地:北京市海淀區(qū)華域大廈A座21樓

　　被申請人:王XX,男,1977年12月3日生,漢族,云南省昆明市人,住昆明市五華區(qū)xx村二組,身份證號(hào)碼:530XXXXXX。

　　申請事項(xiàng):

　　一、強(qiáng)制執(zhí)行被申請人王XX按照(20xx)五法黑民初字第32號(hào)《民事調(diào)解書》確定的還款義務(wù),支付所欠債務(wù)的余款50000元人民幣,并支付違約金30000元。

　　二、強(qiáng)制執(zhí)行被申請人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期還款利息共計(jì)人民幣2800元。

　　三、強(qiáng)制執(zhí)行被申請執(zhí)行人自(20xx)五法黑民初字第32號(hào)《民事調(diào)解書》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項(xiàng)之日止的遲延履行期間的債務(wù)利息。

　　四、強(qiáng)制執(zhí)行由申請人預(yù)交的訴訟費(fèi)人民幣1232元。

　　五、案件執(zhí)行費(fèi)由被申請人王XX承擔(dān)。

　　事實(shí)和理由:

　　申請人訴被申請人借款合同糾紛一案,由五華區(qū)人民法院于20xx年10月29日開庭審理。案件在法官的主持下調(diào)解成功,雙方當(dāng)事人當(dāng)場簽收了五華區(qū)人民法院作出的

　　(20xx)五法黑民初字第365號(hào)《民事調(diào)解書》。調(diào)解書中確定被申請人應(yīng)償還的.借款金額為680000元,被申請人王XX應(yīng)于20xx年11月30日前償還400000元,并于20xx年12月10日前償還余款280000元,逾期不履行還款義務(wù)的,需另行承擔(dān)違約金人民幣30000元,未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調(diào)解書生效后,被申請人王XX在20xx年11月30日前并未償還欠款,之后于20xx年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。

　　綜上,為維護(hù)申請人合法權(quán)益,維護(hù)法律尊嚴(yán),特向貴院申請強(qiáng)制執(zhí)行。

　　此致

　　昆明市五華區(qū)人民法院

　　申請人:北京市海淀區(qū)XX有限公司

　　二〇XX年三月七日

調(diào)解申請書9

　　申請人：xx，女，漢族，出生x年x月日，住址被申請人：xxx公司地址：xx

　　法定代表人：xx，電話：xxx

　　申請事項(xiàng)：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣.

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)xxx00元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計(jì)26000元(xxx6年1月至今)

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請人簽定書面的勞動(dòng)合同。

　　申請人認(rèn)為,根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的`保險(xiǎn),而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險(xiǎn),此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險(xiǎn),但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時(shí),根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定,未簽定勞動(dòng)合同的,用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資.為維護(hù)申請人的合法利益,現(xiàn)申請勞動(dòng)爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

　　xxx勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

調(diào)解申請書10

　　申請人姓名：________性別：________民族：________年齡：________職業(yè)或職務(wù)：________________聯(lián)系方式：________________單位或住址：________________

　　被申請人姓名：___________性別：___________民族：___________年齡：___________

　　職業(yè)或職務(wù)：________________聯(lián)系方式：________________單位或住址：________________________________糾紛簡要情況：________________________________當(dāng)事人申請事項(xiàng)

　　1、________________________________

　　2、________________________________

　　3、________________________________

　　人民調(diào)解委員會(huì)已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。

　　申請人（簽名蓋章或按指紋）：________________ ________年________月________日

調(diào)解申請書11

　�。ㄒ唬┗挤疆�(dāng)事人基本情況

　　患者姓名：____________性別：______年齡：____________

　　身份證號(hào)：__________________電話：__________________家庭住址：__________________

　　委托代理人姓名：____________電話：__________________與患者關(guān)系：____________

　　（二）申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：

　�。ㄈ�）申請調(diào)解的`爭議要點(diǎn)及理由：

　　（四）申請調(diào)解的賠償金額：

　　特申請__________________地區(qū)醫(yī)療糾紛委員會(huì)予以調(diào)解。

　　申請人：______

　　日期：______

調(diào)解申請書12

　　申請人：xx，男，1956年9月3日出生，漢族，廣西寧明縣人，個(gè)體戶，住所地：廣西壯族自治區(qū)崇左市寧明縣城中鎮(zhèn)荷城街二里37號(hào)。

　　申請事項(xiàng)：申請調(diào)解期限。事實(shí)與理由：

　　貴院受理的本人、廣西錦繡裝飾工程有XX責(zé)任公司與被告方-勝、龍州縣龍鼎大酒店有限責(zé)任XX司裝飾裝修合同糾紛一案，因本案各方當(dāng)事人有調(diào)解意愿，特向法院申請調(diào)解期限，申請期限為：20xx年2月9日至20xx年5月10日。盼批準(zhǔn)！

　　申請人：

　　年月日

調(diào)解申請書13

深圳市xxx區(qū)人民法院：

　　申請人深圳市xxxx有限公司和深圳市xxx有限公司、深圳市xxxx商業(yè)有限公司之間的.租賃合同糾紛兩案（案號(hào)為：深x法民x初字第xxx、xxx號(hào)），申請人向貴院申請三個(gè)月的調(diào)解期限，以更好促進(jìn)糾紛的解決。

　　望予準(zhǔn)許！

　　申請人：

　　日期：

調(diào)解申請書14

　　一、患方當(dāng)事人基本情況

　　患者姓名性別年齡

　　身份證號(hào)電話家庭住址

　　委托代理人姓名電話與患者關(guān)系

　　二、申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：

　　某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對(duì)患者病癥給出了建議�；颊咧�(jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導(dǎo)致患者××××。

　　三、申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：

　　針對(duì)上述案件事實(shí)，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯(cuò)，導(dǎo)致某某患者××(寫結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的'損害是由于乙方的過錯(cuò)而造成的，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失

　　四、申請調(diào)解的賠償金額：

　　本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)、身體殘疾補(bǔ)助金等

　　特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

　　申請人：患者姓名

　　申請日期：某年某月某日

調(diào)解申請書15

　　申請人：____，男，漢族，________年____月____日出生，住____省____縣____鎮(zhèn)____村____號(hào)，系死者王__之子。

　　被申請人：____市____建筑總公司。

　　法定代表人：____，職務(wù)：經(jīng)理。

　　申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)王__與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、申請人親屬王__與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、申請人與被申請人認(rèn)為王__于________年____月____日在廣東省____市____路____鎮(zhèn)____高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

　　申請人保證王__其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王____承擔(dān)責(zé)任。

　　本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，____勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：被申請人

　　________年____月____日________年____月____日

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