工傷死亡認定申請書

　　在一步步向前發(fā)展的社會中，我們都會用到申請書，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。那么寫申請書真的很難嗎？下面是小編為大家收集的工傷死亡認定申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

工傷死亡認定申請書1

x公司：

　　系貴公司xx車間工種。申請人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司某年x月x日的事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于xx年x月x日去世。xx市人力資源社會保障局xx年某月某日作出的xx字第x號"工傷認定決定書"認定"因工傷事故死亡，系工傷。"據(jù)此，特申請貴公司依據(jù)我國"工傷保險條例"的`相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的護理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準。

　　此致

敬禮!

　　申請人

20xx年xx月xx日

工傷死亡認定申請書2

　　申請人：

　　受傷害職工：

　　申請人與受傷害職工關(guān)系：

　　填表日期：年 月 日

　　職工姓名

　　性別

　　出生日期 年 月 日

　　身份證號碼

　　聯(lián)系電話

　　家庭地址

　　郵政編碼

　　工作單位

　　聯(lián)系電話

　　單位地址

　　郵政編碼

　　職業(yè)、工種或工作崗位

　　參加工作時間事故時間、地點及主要原因

　　診斷時間

　　受傷害部位

　　職業(yè)病名稱

　　接觸職業(yè)病

　　危害崗位

　　接觸職業(yè)病

　　危害時間

　　受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請事項：

　　申請人簽字：

　　年月日

　　用人單位意見：

　　經(jīng)辦人簽字(公章)年 月日

　　社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：

　　年月日負責(zé)人簽字：

　　(公章)年月日備注：

　　填表說明：

　　1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

　　3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

　　4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

　　6、申請人提出工傷認定申請時，應(yīng)當提交受傷害職工的`居民身份證;醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。

工傷死亡認定申請書3

　　被申請人：********有限公司。

　　法定代表人：**

　　委托代理人：**電話：153******33

　　請求事項：依法認定申請人**的受傷為工傷。

　　事實及理由：**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司，在整理過程中，*******有限公司于二**年五月十日聘用申請人**到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申請人**在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致**從跳板上翻落下來，造成申請人**受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

　　2外傷性脾破裂

　　3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。此致 **縣勞動和社會保障局**

　　申請人：**

　　二**年七月**日

　　二、工傷死亡認定條件

　　《工傷保險條例》第三章對工傷范圍作出了規(guī)定，凡符合下列情形之一的，應(yīng)認定為工傷或視同工傷。

　　第十四條 職工有下列情形之一的，應(yīng)當認定為工傷：

　　（1）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

　�。�2）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

　　（3）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

　�。�4）患職業(yè)病的；

　�。�5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

　�。�6）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；

　　（7）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當認定為工傷的其他情形。

　　第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：

　�。�1）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；

　�。�2）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

　�。�3）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

　　職工有前款第（1）項、第（2）項情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險待遇；職工有前款第（3）項情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

　　第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：

　　（1）故意犯罪的；

　�。�2）醉酒或者吸毒的；

　�。�3）自殘或者自殺的。

　　三、工傷死亡認定流程是怎樣的

　�。ㄒ唬┨岢錾暾�

　　用人單位應(yīng)當在自事故傷害發(fā)生之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認定申請。

　　用人單位未在規(guī)定的時限內(nèi)提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日起1年內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認定。

　　提出工傷認定申請應(yīng)當填寫《工傷認定申請表》，并提交下列材料：

　　1、本人身份證或者社�？◤�(fù)印件；

　　2、勞動、聘用合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）、人事關(guān)系的其他證明材料；

　　3、死亡證明；

　　4、有下列情形之一的，還應(yīng)當分別提交相應(yīng)證據(jù)：

　�。�1）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

　�。�2）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門、證明或者人民法院裁定、判決書；

　�。�3）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門《道路交通事故責(zé)任認定書》或者人民法院裁定書；

　　（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明；

　　（5）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門、公安機關(guān)、見義勇為或者其他相關(guān)部門的證明；

　　（6）在停工留薪期死亡的，提交勞動能力鑒定委員會工傷與死亡關(guān)聯(lián)性鑒定結(jié)論。

　　提交復(fù)印件的'，需要把原件呈送人社局審驗。

　　（二）受理申請

　　人社局收到工傷認定申請后，應(yīng)當在15日內(nèi)對申請人提交的材料進行審核，材料完整的，作出受理或者不予受理的決定；材料不完整的，應(yīng)當以書面形式一次性告知申請人需要補正的全部材料。申請人補正材料后，在15日內(nèi)作出受理或者不予受理的決定。

　　社會保險行政部門決定受理的，應(yīng)當出具《工傷認定申請受理決定書》；決定不予受理的，應(yīng)當出具《工傷認定申請不予受理決定書》。

　�。ㄈ�）調(diào)查核實

　　門受理工傷認定申請后，可以根據(jù)需要對申請人提供的證據(jù)進行調(diào)查核實。人社局進行調(diào)查核實時，應(yīng)當由兩名以上工作人員共同進行，并出示執(zhí)行公務(wù)的證件。有關(guān)單位和個人應(yīng)當予以協(xié)助和配合，據(jù)實提供情況和證明材料。

　�。ㄋ模┳鞒鰶Q定

　　人社局應(yīng)當自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定決定，出具《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》。其中，對于事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認定申請，應(yīng)當自受理工傷認定申請之日起15日內(nèi)作出工傷認定決定。

　　人社局受理工傷認定申請后，作出工傷認定決定需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認定決定的時限中止，并書面通知申請人。

　�。ㄎ澹┧瓦_決定

　　人社局應(yīng)當自工傷認定決定作出之日起20日內(nèi)，將《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》送達受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位，并抄送社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

　　《認定工傷決定書》和《不予認定工傷決定書》的送達參照民事法律有關(guān)送達的規(guī)定執(zhí)行。

　　職工或者其近親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

工傷死亡認定申請書4

　　申請人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住xxx，身份證號碼：xxxx，聯(lián)系電話：xx。

　　申請事項：請求依法認定申請人于xxxx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。

　　受傷經(jīng)過：

　　xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車回家，行至xxxx與xxxx交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規(guī)則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護車送往醫(yī)院，診斷為死亡。

　　根據(jù)《工傷保險條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當認定為工傷。

　　特此申請

　　申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

工傷死亡認定申請書5

　　申請人:xxx，男，漢族，生于20xx年xx月xx日，住xx縣合鎮(zhèn)x村x。

　　被申請人:x有限公司。

　　法定代表人:

　　委托代理人:電話:153x33

　　請求事項:依法認定申請人受傷為工傷。

　　事實及理由:xx縣土地征用整理儲備中心于20xx年xx月xx日將x村土地整理工程發(fā)包給x有限公司，在整理過程中，x有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請人到其工地上做工x年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:

　　1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血;

　　2外傷性脾破裂

　　3失血性貧血，由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

　　此致

申請人:

20xx年xx月xx日

工傷死亡認定申請書6

　　申請人：xxx，性別x，20xx年xx月xx日出生，民族x，籍貫，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。 聯(lián)系電話xxxxx。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx任xx職務(wù)

　　聯(lián)系電話：xxxxxx

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是xxx公司職工，20xx年xx月xx日被招入公司，擔任xx工作，在20xx年xx月xx日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　xx縣(市)勞動保險部門

　　申請人(簽字)：xx

　　20xx年xx月xx日

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