索賠申請(qǐng)書15篇
在當(dāng)今社會(huì)生活中，申請(qǐng)書使用的情況越來(lái)越多，請(qǐng)注意不同種類的申請(qǐng)書有著不同的格式。相信大家又在為寫申請(qǐng)書犯愁了吧！下面是小編精心整理的索賠申請(qǐng)書，歡迎閱讀與收藏。
索賠申請(qǐng)書1
申請(qǐng)人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)話：
被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
法定代表人：
電話：業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）
具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；
事實(shí)及理由：20xx年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷；
1、
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字30440號(hào)）20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào)）。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的'請(qǐng)求為謝。
此致宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：X
二0一x年月
索賠申請(qǐng)書2
保險(xiǎn)合同編號(hào)：
申請(qǐng)日期：年月日
營(yíng)管處代碼：代理人聯(lián)系電話：
代理人姓名/編號(hào)：申請(qǐng)人聯(lián)系電話：
申請(qǐng)類別(可多選)：□醫(yī)療類(amr/hi/hr/phi) □非醫(yī)療類□豁免保費(fèi)類
申請(qǐng)理賠險(xiǎn)種(所有保單)：
事故者姓名：身份證/護(hù)照號(hào)碼：
事故原因：
意外適用
意外發(fā)生的日期及時(shí)間：
意外發(fā)生的地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)：
受傷部位及傷勢(shì)：
請(qǐng)如實(shí)填寫以下診療經(jīng)過(guò)
意外是否報(bào)告公安部門?口是口否
若是，請(qǐng)寫明事故處理單位名稱及地址/聯(lián)系電話：
疾病適用
本次疾病首次出現(xiàn)癥狀的日期和描述：
請(qǐng)如實(shí)填寫以下診療經(jīng)過(guò)
既往是否有相同住院病史?若有，請(qǐng)?jiān)斒觯?/p>
本次住院過(guò)程中有無(wú)轉(zhuǎn)院?若有，請(qǐng)?jiān)斒觯?/p>
若發(fā)生身故，是否已經(jīng)或?qū)?huì)由法醫(yī)調(diào)查死因?
口是口否
如是，請(qǐng)?jiān)斒觯?/p>
若發(fā)生身故，尸體是否已經(jīng)檢驗(yàn)或解剖?
口是口否
如是，請(qǐng)將檢驗(yàn)或解剖報(bào)告副本交本公司。
若身故或發(fā)生重大疾病，請(qǐng)列出被保人最后一次治病的醫(yī)院/醫(yī)生名稱及地址、診治日期、病因。
特別提示：根據(jù)20xx年3月20日中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)關(guān)于統(tǒng)一使用《重大疾病保險(xiǎn)的.疾病定義使用規(guī)范》的會(huì)議精神，本公司對(duì)之前未按行業(yè)規(guī)范簽訂的重大疾病保險(xiǎn)合同，將在客戶理賠時(shí)，按有利于客戶的原則處理。
索賠申請(qǐng)書3
中國(guó)xx公司：
我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的.父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理
申請(qǐng)人：×××
xx年xx月xx日
索賠申請(qǐng)書4
索賠申請(qǐng)方信息
收貨方 托運(yùn)單號(hào):40641902
索賠人姓名 郭洪娜 聯(lián)系號(hào)碼:13791051621 起運(yùn)城市 四川樂山目的城市 山東濟(jì)南 公司名稱
傳真
發(fā)貨日期:20xx年9
月15日電子郵件 保價(jià)聲明價(jià)值
人民幣 5000 元
托運(yùn)貨物清單 請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)
損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過(guò)程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)
丟失 全部 部分
√破損
潮濕 污染
在您的索賠得到解決前 請(qǐng)保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請(qǐng)表即可。
下列為索賠3000元以上所需提交的'理賠證明文件，請(qǐng)盡快提交對(duì)應(yīng)的文件。
1.托運(yùn)書
2.運(yùn)單
3.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購(gòu)單等）
4.貨損照片
5.索賠人身份證復(fù)印件
6.索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(收貨人索賠時(shí))
視案件具體情況，我司有權(quán)要求進(jìn)一步資料。
本人茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。
簽名蓋章郭洪娜
索賠日期20xx年9月25日
索賠申請(qǐng)書5
申請(qǐng)人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的`幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
申請(qǐng)人：尹XX
20xx年x月x日
索賠申請(qǐng)書6
中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廣州分公司：
我司已向貴司投保險(xiǎn)，
保險(xiǎn)單號(hào)為：。[查詢保單]
次保險(xiǎn)事故的估計(jì)損失金額共計(jì)(大寫)()。
(詳細(xì)損失項(xiàng)目另附清單)
特此向貴司提出索賠。
XXX公司
年月日
索賠申請(qǐng)書7
中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司：
我叫XXX，男，身份證號(hào)碼是：XXXX系XX縣XX鎮(zhèn)XX村五組村民，是XX中學(xué)九年級(jí)學(xué)生XXX（男，身份證號(hào)碼是：XXXX，XXXX年XX月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）XXX的`父親，被保險(xiǎn)人XXX在XXX醫(yī)院被確診患X病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于XXXX年X月XX日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人XXX的母親XXX，女，系XX縣XXX鎮(zhèn)XXX村五組村民，身份證號(hào)碼：XXXX， 辦理被保險(xiǎn)人XXX的。保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理
此致
敬禮
申請(qǐng)人：XXX
XX年XX月XX日
索賠申請(qǐng)書8
賠償請(qǐng)求人：_______________
委托代理人：_______________
賠償請(qǐng)求人因______________________________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱）于______年______月______日錯(cuò)誤做出的'______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請(qǐng)求賠償。
具體賠償請(qǐng)求是：_____________________________________________
請(qǐng)求賠償?shù)氖聦?shí)和理由是：_____________________________________
此致
______（賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱）
賠償請(qǐng)求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
索賠申請(qǐng)書9
致____________(監(jiān)理單位):
根據(jù)施工合同條款第條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。
索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò)：
索賠金額的`計(jì)算：
附：證明材料
承包單位(章)__________
承包單位(章)__________
項(xiàng)目經(jīng)理_____________
日期_____________
工程索賠相關(guān)知識(shí)：
工程索賠的程序：
(1)索賠事件發(fā)生后28日內(nèi)，向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。
(2)發(fā)出索賠意向通知后的28日內(nèi)，向監(jiān)理工程師提交補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)損失和(或)延長(zhǎng)工期的索賠報(bào)告及有關(guān)資料。
(3)監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報(bào)告和有關(guān)資料后，于28日內(nèi)給予答復(fù)。
(4)監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報(bào)告和有關(guān)資料后，28日內(nèi)未予答復(fù)或未對(duì)承包人作進(jìn)一步要求，視為該項(xiàng)索賠已經(jīng)認(rèn)可。
(5)當(dāng)該索賠事件持續(xù)進(jìn)行時(shí)，承包人應(yīng)當(dāng)階段性向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。在索賠事件終了后28日內(nèi)，向監(jiān)理工程師提供索賠的有關(guān)資料和最終索賠報(bào)告。
簽名：_________
日期：____年____月____日
索賠申請(qǐng)書10
中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司：
我叫___，男，身份證號(hào)碼是：__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學(xué)九年級(jí)學(xué)生___（男，身份證號(hào)碼是：__________________，____年__月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）___的父親，被保險(xiǎn)人___在___醫(yī)院被確診患______病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于____年_月__日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人___的母親___，女，系__縣___鎮(zhèn)___村五組村民，身份證號(hào)碼：__________________，辦理被保險(xiǎn)人___的.。保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
索賠申請(qǐng)書11
一、建筑工程索賠費(fèi)用
1、人工費(fèi)，人工費(fèi)包括施工人員的基本工資、工資性質(zhì)的津貼、加班費(fèi)、獎(jiǎng)金以及法定的安全福利等費(fèi)用。
2、材料費(fèi)，材料費(fèi)的索賠包括：由于索賠事項(xiàng)材料實(shí)際用量超過(guò)計(jì)劃用量而增加的材料費(fèi)；由于客觀原因材料價(jià)格大幅度上漲；由于非承包商責(zé)任工程延期導(dǎo)致的材料價(jià)格上漲和超期儲(chǔ)存費(fèi)用。材料費(fèi)中應(yīng)包括運(yùn)輸費(fèi)，倉(cāng)儲(chǔ)費(fèi)，以及合理的損耗費(fèi)用。
3、施工機(jī)械使用費(fèi)，施工機(jī)械使用費(fèi)的索賠包括：由于完成額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi)；非承包商責(zé)任工效降低增加的機(jī)械使用費(fèi)；由于業(yè)主或監(jiān)理工程師原因?qū)е聶C(jī)械停工的窩工費(fèi)。
4、分包費(fèi)用，分包費(fèi)用索賠指的是分包商的索賠費(fèi)，一般也包括人工、材料、機(jī)械使用費(fèi)的索賠。分包商的索賠應(yīng)如數(shù)列入總承包商的索賠款總額以內(nèi)。
5、現(xiàn)場(chǎng)管理費(fèi)，包括管理人員工資、辦公、通訊、交通費(fèi)等。
6、利息在索賠款額的計(jì)算中，經(jīng)常包括利息。
二、工程索賠的申請(qǐng)書怎么寫
建筑工程索賠申請(qǐng)書
1、索賠成立
�。�1）與合同對(duì)照，事件已造成了承包人工程項(xiàng)目成本的額外支出或直接工期損失。
�。�2）造成費(fèi)用增加或工期損失的'原因，按合同約定不屬于承包人的行為責(zé)任或風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。
2、工程索賠的依據(jù)按照現(xiàn)行法律法規(guī)、合同文件及工程慣例，《合同法》第284條規(guī)定：“因發(fā)包人的原因致使工程中途停建、緩建的，發(fā)包人應(yīng)當(dāng)采取措施彌補(bǔ)或者減少損失，賠償承包人因此造成的停工、窩工、倒運(yùn)、機(jī)械設(shè)備調(diào)遷、材料和構(gòu)建積壓等損失和實(shí)際費(fèi)用�！焙贤募凑占滓译p方簽訂的施工合同，工程慣例主要參考清單計(jì)價(jià)規(guī)范以及相關(guān)施工規(guī)范。
3、索賠事項(xiàng)概述由我單位承建的，于20xx年12月27日舉行開工典禮，于20xx年12月28日我單位積極組織進(jìn)場(chǎng)，投入大量機(jī)械設(shè)備和人員以確保施工工期。然自20xx年3月6日起，由于建設(shè)方聯(lián)系的外借土方未到場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)處理停工、半停工狀態(tài)，至20xx年4月26日開始復(fù)測(cè)a區(qū)缺土方量，最終確定由我單位在紅線以外進(jìn)行開挖借土，用于場(chǎng)地土方回填。開挖時(shí)間為20xx年4月28日，延期時(shí)間為54天。根據(jù)甲方提供的地質(zhì)勘測(cè)數(shù)據(jù)顯示，鉆探1號(hào)孔至4號(hào)孔、6號(hào)孔至12號(hào)孔開挖至設(shè)計(jì)標(biāo)高全部為土方�，F(xiàn)場(chǎng)施工過(guò)程中發(fā)現(xiàn)1號(hào)孔至4號(hào)孔、6號(hào)孔至12號(hào)孔都存在大量石方，局部存在成片大量石方，與原設(shè)計(jì)地質(zhì)情況不符，從而增大了施工難度和增加了施工時(shí)間。根據(jù)甲乙雙方簽訂的施工合同；專用合同條款7.5.1項(xiàng)中因發(fā)包人原因?qū)е鹿て谘悠谕饨柰练讲坏綀?chǎng)情況，對(duì)工期進(jìn)行索賠54天。通用條款中2.4.3項(xiàng)發(fā)包人向承包人提供地質(zhì)勘察資料等相關(guān)基礎(chǔ)資料，并對(duì)所提供資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)；通用條款中3.4項(xiàng)因基礎(chǔ)資料存在錯(cuò)誤、遺漏導(dǎo)致承包人解釋或推斷失實(shí)的，由發(fā)包人承擔(dān)責(zé)任。4、索賠項(xiàng)目索賠事件性質(zhì)分以下幾種：
�。�1）工期延長(zhǎng)索賠；
�。�2）工程變更索賠；
�。�3）工程中斷索賠；
�。�4）工期終止索賠；
�。�5）工程加速索賠；
�。�6）意外風(fēng)險(xiǎn)和不可預(yù)見因素索賠；
�。�7）其他原因索賠。
結(jié)合實(shí)際情況本項(xiàng)目主要存在工期延長(zhǎng)和工程變更，其中工期延長(zhǎng)索賠分以下幾部分組成：①人工費(fèi)：由于非施工單位責(zé)任導(dǎo)致的工效降低所增加的人工費(fèi)用；法定的人工費(fèi)增長(zhǎng)以及非施工單位責(zé)任工程延誤導(dǎo)致的人員窩工費(fèi)和工資上漲費(fèi)。
�、谑┕C(jī)械費(fèi)：因索賠事件發(fā)生，額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi)，工效降低以及機(jī)械停工、窩工的費(fèi)用，現(xiàn)場(chǎng)使用機(jī)械均為租賃設(shè)備按照實(shí)際租金計(jì)算。
�、酃芾碣M(fèi)：因索賠事件發(fā)生，額外增加的現(xiàn)場(chǎng)管理和公司管理費(fèi)，按照合同約定的單位時(shí)間內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)管理率乘以延長(zhǎng)工期計(jì)算。
�、芾ⅲ褐饕獮槁募s保證金拖期付款利息。按照按中國(guó)人民銀行規(guī)定的同期貸款利率計(jì)算。
5、措施費(fèi)：包含環(huán)境保護(hù)、臨時(shí)設(shè)施、安全、文明施工費(fèi)用和大機(jī)進(jìn)出場(chǎng)及安拆費(fèi)。按照合同約定的單位時(shí)間內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)管理率乘以延長(zhǎng)工期計(jì)算。工程變更的索賠包含成本、管理費(fèi)和利潤(rùn)的索賠。
6、索賠計(jì)算：工程延期索賠
�。�1）人工費(fèi)：工日：17×54工日=918工日人員窩工按照定額單價(jià)乘以0.75，52.23元×0.75×918=35960元工資上漲費(fèi)不予考慮。
�。�2）施工機(jī)械費(fèi)：挖機(jī)350型2臺(tái)市場(chǎng)租賃價(jià)48000元/月，推土機(jī)16t2臺(tái)市0場(chǎng)租賃價(jià)24000元/月，壓路機(jī)20t2臺(tái)24000元/月。48000元×54÷30×2=172800元24000元×54÷30×4=172800元
（3）管理費(fèi)合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)管理費(fèi)為1240949.7元工程延期管理增加費(fèi)用：1240949.7÷120×54=558427元
（4）利息履約保證金115萬(wàn)元，按照現(xiàn)行中國(guó)人民銀行規(guī)定的同期貸款利率5.6%計(jì)算。1150000元×54÷30×5.6%=115920元
�。�5）措施費(fèi)合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)措施費(fèi)為381448.67元工程延期管理增加費(fèi)用：381448.67÷120×54=171652元工程延期索賠合計(jì)：1227559元
7、工程變更的索賠原設(shè)計(jì)a區(qū)挖方211490m3，根據(jù)發(fā)包人提供的地質(zhì)勘察資料土石比例為5.6%，由于工程招標(biāo)時(shí)發(fā)包人提供的技術(shù)資料有誤或失實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)開挖實(shí)際圖示比例為17.5%，增加石方開挖數(shù)量為28551m3，單價(jià)采用發(fā)包人組價(jià)對(duì)堅(jiān)石和次堅(jiān)石的組價(jià)，堅(jiān)石次堅(jiān)石比例按照2:8選定，暫定價(jià)格為61.8元/m3，原單價(jià)為10.12元/m3，工程變更索賠金額為：（61.8-10.12）×211490×（17.5%-5.6%）=1275479元索賠金額合計(jì)：1227559+1275479=2503038元六、索賠說(shuō)明此項(xiàng)目索賠未提出以外風(fēng)險(xiǎn)和不可預(yù)見因素索賠以及其他索賠，主要包括因?yàn)楣こ萄悠谠斐捎昙緛?lái)臨對(duì)施工的影響，中期計(jì)價(jià)支付延期產(chǎn)生的費(fèi)用，施工期間由于圖紙延期造成的誤工，工程量增加產(chǎn)生的利潤(rùn)和管理費(fèi)的索賠，工程排污費(fèi)、社會(huì)保障及住房公積金和危險(xiǎn)作業(yè)意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)。
索賠申請(qǐng)書12
申請(qǐng)人：xx
性別：x
年齡：xx歲
身份證號(hào)：123456789123456789
住址：xxx市xxx社區(qū)x組xx號(hào)
電話：123456789被
申請(qǐng)人：XX公司事實(shí)與理由
申請(qǐng)人xx系xx公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)xx市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的'本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請(qǐng)人:XXX
日期：20xx年X月XX日
索賠申請(qǐng)書13
XX保險(xiǎn)公司：
我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月X日X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委�，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，（保險(xiǎn)單號(hào)XXXX，保險(xiǎn)名XXXX，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請(qǐng)人XXX
XX年XX月XX日
索賠申請(qǐng)書14
致陜北礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部、陜西中安監(jiān)理公司：
我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報(bào)告。
1：我方從20xx年5月13日開工以來(lái)積極組織施工隊(duì)伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗(yàn)收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無(wú)法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工，其中發(fā)生的`人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下：
5.21至5.28共計(jì)7天時(shí)間，每天工作12小時(shí)：早晨5點(diǎn)至8點(diǎn)，中午9點(diǎn)至13點(diǎn)，下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。
1）：人工費(fèi)：管理人員：五人x7=35日x1.5=52.5工日。施工人員：21人x7=147日x1.5=20工日。
2）：機(jī)鍵費(fèi)：壓路機(jī)7x一小時(shí)400元x12=33600元裝栽機(jī)7x一小時(shí)200元x12=16800元；在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時(shí)，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用：中午10：00左右停電至21日中午11：30來(lái)電共計(jì)：停工工時(shí)25.5小時(shí)。
1）：管理人員：5人x25.5/8=16.2工日。
2）：鋼筋工：8人x25.5/8=25.5工日。
3）：木工班：17x25.5/8=54.2工日。
4）：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。
5）：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。
以上是我方發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用，敬請(qǐng)你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。
賠償請(qǐng)求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
索賠申請(qǐng)書15
申請(qǐng)人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區(qū)廣善街1號(hào)403房。
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求中國(guó)人民保險(xiǎn)公司廣州市白云支公司按照機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。 事實(shí)與理由：
20xx年1月29日18時(shí)10分，申請(qǐng)人朱曉偉駕駛粵A4K473號(hào)小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號(hào)大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：一、申請(qǐng)人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。二、梁炬清駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。三、乘車人梁汝宏，梁金華不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請(qǐng)人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng)，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬(wàn)元，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢
報(bào)價(jià)單，貴司告知申請(qǐng)人，申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書或法院的.判決書后，貴司會(huì)一并對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。
貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。
傷者梁汝宏，梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏285726元，并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8498元，并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請(qǐng)人向廣州市中級(jí)人民法院提起上訴，廣州市中級(jí)人民法院于20xx年2月13日作出如下判決，申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏254212元，并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8128元，并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。
在訴訟期間，申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件，盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠。
申請(qǐng)人：
二OXX年三月九日
【索賠申請(qǐng)書】相關(guān)文章：
索賠申請(qǐng)書01-09
索賠申請(qǐng)書09-25
索賠的申請(qǐng)書07-12
保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書04-06
工程索賠申請(qǐng)書07-28
保險(xiǎn)索賠的申請(qǐng)書12-02
關(guān)于索賠申請(qǐng)書01-07
保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書11-19
索賠申請(qǐng)書(15篇)01-25