事故調(diào)查報(bào)告15篇
隨著人們自身素質(zhì)提升，報(bào)告的適用范圍越來(lái)越廣泛，我們?cè)趯?xiě)報(bào)告的時(shí)候要注意語(yǔ)言要準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔。我敢肯定，大部分人都對(duì)寫(xiě)報(bào)告很是頭疼的，以下是小編精心整理的事故調(diào)查報(bào)告，歡迎閱讀與收藏。
事故調(diào)查報(bào)告1
20xx年3月28日xx35kv變電站311進(jìn)線35kv真空斷路器和301 35kv真空斷路器發(fā)生設(shè)備故障，造成xx站和碼頭站事故停電。
一、xx站事故經(jīng)過(guò)
3月28日18：30左右因雨xx變電站301、311開(kāi)關(guān)放電嚴(yán)重，于18：33調(diào)度當(dāng)即下令其10KV出線、501、301、311開(kāi)關(guān)由運(yùn)行轉(zhuǎn)熱備用，拉開(kāi)501—4、301—3刀閘、311—3、311—2刀閘，因當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)在下雨，拉311—2刀閘需塔水314線配合停電，后又下令監(jiān)控班xx：塔水314線由運(yùn)行轉(zhuǎn)熱備用。18：47拉開(kāi)xx站311—2刀閘，經(jīng)進(jìn)一步檢查，xx站301開(kāi)關(guān)CT B、C兩相放電嚴(yán)重，311開(kāi)關(guān)C相CT有裂紋，已無(wú)法投運(yùn)。
29日08：35 將xx站35KV3#母線跳接至311—2刀閘的下口，蹬桿檢查所有設(shè)備無(wú)異常后，314塔水線送電。在送電的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)xx312開(kāi)關(guān)CT放電聲音較大，不能投運(yùn)�，F(xiàn)場(chǎng)決定采取將xx站35KV3#母線跳接至312—2刀閘的下口，xx站518xx負(fù)荷倒至xx站512xx線供電的方案。于16：59塔水314送電，恢復(fù)碼頭站全站送電，17：13xx站512xx線恢復(fù)送電，此次事故處理完畢，上報(bào)公司領(lǐng)導(dǎo)。
二、 事故原因分析
xx站現(xiàn)所用35kv真空斷路器為北京電研華源電力技術(shù)有限公司產(chǎn)品4臺(tái)，型號(hào)為ZW24—40.5，此次出現(xiàn)事故的設(shè)備為311、312、301開(kāi)關(guān)，事故現(xiàn)象相同，是外置電流互感器底部對(duì)二次線端子盒電弧放電。
�。ㄒ唬�、事故的主要原因是因雨xx站301、311開(kāi)關(guān)CT外絕緣閃絡(luò)嚴(yán)重造成的。形成閃絡(luò)的重要因素有：
1、開(kāi)關(guān)CT絕緣密封不良，在天氣惡劣時(shí)造成絕緣降低，一次繞組對(duì)外皮放電；
2、開(kāi)關(guān)CT絕緣層設(shè)計(jì)有缺陷，是導(dǎo)致CT一次繞組對(duì)二次繞組及外皮絕緣薄弱點(diǎn)放電的主要原因。
（二）、xx站301開(kāi)關(guān)CT外絕緣B、C相的底部有嚴(yán)重?zé)频默F(xiàn)象，A相底部對(duì)二次接線端子盒有放電痕跡，經(jīng)開(kāi)關(guān)廠家技術(shù)人員打開(kāi)查看，端子盒內(nèi)部接線完好無(wú)異常。
1、若是301開(kāi)關(guān) CT的B、C兩相繞組其中一相發(fā)生單相接地故障，那么由于xx站投了“CT斷線閉鎖差動(dòng)”保護(hù)（允許接地運(yùn)行2小時(shí)），因此1#主變不會(huì)差動(dòng)掉閘，xx站35KV PT相電壓應(yīng)該顯示發(fā)生故障的一相電壓為0V，另外兩相電壓升高為線電壓35KV，并報(bào)有“35KV母線接地信號(hào)”。與系統(tǒng)相連的塔上站、徐里營(yíng)、xx站、城北站都應(yīng)有相電壓的變化、“35KV母線接地信號(hào)”現(xiàn)象發(fā)生，通過(guò)詢問(wèn)調(diào)度所沒(méi)有發(fā)生相電壓的變化、“35KV母線接地信號(hào)”現(xiàn)象發(fā)生。因此排除單相接地的可能。
2、若是301開(kāi)關(guān) CT繞組的B、C兩相發(fā)生單相接地故障，那么就是相間短路。xx站的1#主變差動(dòng)保護(hù)就應(yīng)該動(dòng)作，差動(dòng)保護(hù)定值是0.83A（折合一次差流33.2A）�，F(xiàn)場(chǎng)差動(dòng)沒(méi)有動(dòng)作。若是1#主變差動(dòng)保護(hù)裝置當(dāng)時(shí)有問(wèn)題，引起差動(dòng)不動(dòng)作，那么1#主變高壓后備保護(hù)應(yīng)動(dòng)作。但是由于CT本身故障，已不能正確反映短路故障，那么就應(yīng)該啟動(dòng)xx站上一級(jí)開(kāi)關(guān)的塔上站314塔水二段過(guò)流（定值為11A,03秒，CT變比500/5）保護(hù)動(dòng)作掉閘。但事故當(dāng)時(shí)塔上站314塔水沒(méi)有動(dòng)作掉閘。
（三）xx站311開(kāi)關(guān)CT C相有裂紋。
311 CT C相二次端子盒上部有裂紋，并有放電痕跡。在實(shí)施跳接311開(kāi)關(guān)后，恢復(fù)312xx線送電，發(fā)現(xiàn)312開(kāi)關(guān) CT也有放電現(xiàn)象。
（四）若是311、301開(kāi)關(guān)遭受過(guò)電壓，造成絕緣損壞。通過(guò)查看調(diào)度自動(dòng)化xx站電壓曲線圖，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)大的電壓波動(dòng)，基本上排除過(guò)電壓損壞。
由此xx站、塔上站兩套保護(hù)裝置都出現(xiàn)問(wèn)題的可能性不大，因此根據(jù)上述分析初步推斷在事故當(dāng)時(shí)311開(kāi)關(guān)CT、301開(kāi)關(guān) CT外絕緣發(fā)生的是局部閃絡(luò)，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)還沒(méi)有發(fā)生金屬性接地或相間短路。調(diào)度員、操作隊(duì)及時(shí)采取停電措施，避免了開(kāi)關(guān)因絕緣擊穿造成的事故擴(kuò)大。
三、 措施和建議
1、 建議變電工區(qū)對(duì)xx站綜自設(shè)備進(jìn)行二次部分的傳動(dòng)、校驗(yàn)，確定保護(hù)裝置正常，定值計(jì)算無(wú)誤。
2、 通過(guò)這次事故，xx站有3個(gè)35KV開(kāi)關(guān)有閃絡(luò)現(xiàn)象，應(yīng)組織相關(guān)部門(mén)對(duì)該類型的開(kāi)關(guān)進(jìn)行認(rèn)真測(cè)試和分析，確定事故原因，如果屬于開(kāi)關(guān)質(zhì)量問(wèn)題，必要時(shí)更換該型號(hào)開(kāi)關(guān)。
3、 鑒于xx站發(fā)生的事故，變電工區(qū)操作隊(duì)對(duì)所有室外開(kāi)關(guān)應(yīng)增加特殊巡視次數(shù)，特別是與xx站同型號(hào)的設(shè)備。調(diào)度所調(diào)度員通過(guò)遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)在天氣惡劣情況下加強(qiáng)巡視。
4、 加強(qiáng)備品備件的'管理工作，準(zhǔn)備充足的備品備件。
5、 根據(jù)公司電網(wǎng)應(yīng)急預(yù)案，制定合理的事故處理流程，落實(shí)到崗位、明確責(zé)任，各部門(mén)在發(fā)生事故時(shí)應(yīng)通力協(xié)作，以便及早恢復(fù)送電。
1、違法電力安規(guī)關(guān)于嚴(yán)禁約時(shí)停送電的規(guī)定、違返檢修工作票制度、持證上崗制度
2、個(gè)人極易發(fā)生人身傷亡；家庭會(huì)因此帶來(lái)經(jīng)濟(jì)、情感等巨大損失；公司而言，損失了極為寶貴的人力資源，同時(shí)可能導(dǎo)致設(shè)備損失以及由事故引發(fā)的延時(shí)送電、大面積停電等引起的社會(huì)負(fù)面效應(yīng)。
3、1）工作負(fù)責(zé)人應(yīng)該在開(kāi)具工作票的時(shí)候充分考慮安全措施和注意事項(xiàng)，并和調(diào)度方面工作票許可人共同到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)安全措施執(zhí)行情況（停電、裝設(shè)接地線等）。
2）工作負(fù)責(zé)人在確定工作班成員后，不能隨便更改工作班成員，名單不在工作票上的人員也不能隨便應(yīng)邀加入工作班。
3）在工作開(kāi)始前需要召開(kāi)班前會(huì)，要仔細(xì)交代工作內(nèi)容、注意事項(xiàng)，并需要對(duì)工作中的危險(xiǎn)源進(jìn)行識(shí)別、控制，做好相應(yīng)的安全措施。
4）對(duì)于被檢修線路鄰近帶電設(shè)備或線路的，在安全距離足夠時(shí)，應(yīng)安設(shè)紅白圍帶，掛“止步、高壓危險(xiǎn)”標(biāo)識(shí)牌。
5）工作班組開(kāi)始工作前要檢查安全用具，如驗(yàn)電棒、絕緣手套、絕緣靴等。
6）工作負(fù)責(zé)人不能同時(shí)持有2張及以上的工作票。
7）檢修工作只有在許可人的許可時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，如果工作可能超出許可時(shí)間，應(yīng)及時(shí)辦理工作票延時(shí)手續(xù)。 8）工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)清理工作現(xiàn)場(chǎng)并辦理工作票終結(jié)手續(xù)。
事故調(diào)查報(bào)告2
時(shí)間：20xx年11月28日21時(shí)左右
地點(diǎn)：二公司840水平36-37穿礦房
傷者情況：z，男，35歲，系z(mì)洞鎮(zhèn)z村人，現(xiàn)在二公司上班。受傷部位主要是脊椎嚴(yán)重受傷，現(xiàn)在醫(yī)院治療。
一、事故經(jīng)過(guò)：
20xx年11月28日，z和z1上4點(diǎn)班，在840水平37-38穿礦房作業(yè)。約在晚上8點(diǎn)多鐘，他從37—38穿淺孔礦房下來(lái)，就到z1作業(yè)的36-37穿淺孔礦房。上到礦房后，就和z2z3（36—38穿礦房負(fù)責(zé)人）蹲在礦房上盤(pán)巖邊上（上部已打成一個(gè)鉆孔）閑談吸煙，突然他們身后上部的巖石發(fā)生片幫將其壓倒。事故發(fā)生后，z3和z2立即將其送下礦房，出洞后急忙送往黃崖洞醫(yī)院治療。經(jīng)醫(yī)生檢查，z1的腰部脊椎嚴(yán)重受傷，后轉(zhuǎn)長(zhǎng)治醫(yī)院治療。
二、事故原因：
1、直接原因：z1和z2、z3蹲的位置，上部剛好打過(guò)一個(gè)鉆孔，由于打鉆巖石發(fā)生松動(dòng)，排除險(xiǎn)情不徹底，導(dǎo)致他們?cè)谡f(shuō)話過(guò)程中發(fā)生片幫。
2、z1在上班時(shí)間竄崗，嚴(yán)重違反勞動(dòng)紀(jì)律，進(jìn)入36-37穿礦房，安全意識(shí)不強(qiáng)，是本次事故發(fā)生的主要原因。
3、車間對(duì)生產(chǎn)作業(yè)人員管理不嚴(yán)，工人隨便離崗竄崗，現(xiàn)場(chǎng)管理松懈，也是事故發(fā)生的一個(gè)原因。
4、z3和z2在z1來(lái)礦房時(shí)，沒(méi)有阻止其違章行為，是本次事故的重要原因。
三、事故性質(zhì)
根據(jù)事故原因分析，本事故屬責(zé)任事故。
四、責(zé)任分析及處理意見(jiàn)
1、z1上班竄崗，違反勞動(dòng)組織紀(jì)律，安全意識(shí)低，對(duì)事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，鑒于本人在事故中受傷，建議對(duì)其罰款500元。
2、z3打完鉆孔后沒(méi)有認(rèn)真檢查，z1到來(lái)時(shí)沒(méi)有提醒而且還聚集在鉆孔下說(shuō)話吸煙，安全意識(shí)低，對(duì)本事故負(fù)有主要責(zé)任，建議對(duì)其罰款500元。
3、礦房負(fù)責(zé)人z2，現(xiàn)場(chǎng)管理松懈，導(dǎo)致人員上班竄崗，且未阻止其違規(guī)行為，對(duì)本事故負(fù)有直接管理責(zé)任，建議對(duì)其罰款20xx元。
4、值班主任江某，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，建議對(duì)其罰款300元。
5、車間主任景某是本車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)本事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其罰款500元。
6、安全科長(zhǎng)趙某對(duì)本事故應(yīng)負(fù)安全監(jiān)管責(zé)任，建議對(duì)其罰款200元。
7、安全生產(chǎn)副經(jīng)理李某、經(jīng)理趙某對(duì)職工安全教育不夠，對(duì)事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其各罰款500元。
8、根據(jù)“礦山安全津貼工資”的`規(guī)定，扣除二公司采礦車間12月份安全工資總額的30%。
五、防范措施
經(jīng)過(guò)對(duì)事故的調(diào)查、原因分析，以及針對(duì)生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中存在的問(wèn)題，為了防止同類事故的再次發(fā)生，應(yīng)采取以下整改措施：
1、加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育，逐步提高職工的安全意識(shí)和安全責(zé)任心。
2、二公司要在全公司范圍內(nèi)開(kāi)展一次生產(chǎn)勞動(dòng)紀(jì)律大整頓，嚴(yán)格勞動(dòng)紀(jì)律，讓職工自覺(jué)遵章守紀(jì)。
3、加強(qiáng)班中檢查，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理，嚴(yán)格按施工程序作業(yè)，杜絕此類事故再次發(fā)生。
事故調(diào)查報(bào)告3
1.事故名稱(簡(jiǎn)題)____違章觸電事故 事故編號(hào)：
2.事故單位全稱：_____電業(yè)局__農(nóng)電所 地址_______
3.業(yè)別： 供電企業(yè) 省電力公司(直屬公司)： 上級(jí)主管單位：___電業(yè)局
4.事故發(fā)生時(shí)間20__年1月3日16時(shí)20分
5.事故類別:一般人身事故 主要原因分析 違章作業(yè)，觸電死亡
6.事故傷亡情況：死亡1人
7.事故的經(jīng)過(guò)、原因、直接經(jīng)濟(jì)損失:
20__年1月3日下午15時(shí)31分陳__口頭安排王_、張__去東苑路與前瓦路十字路口拆解路燈電纜接頭。張__開(kāi)車?yán)醪ǖ浆F(xiàn)場(chǎng)路燈控制箱后，王波下車后拉開(kāi)控制箱內(nèi)電源總開(kāi)關(guān)，等修配廠工作人員來(lái)。此時(shí)陳__開(kāi)車路過(guò)，看見(jiàn)路口交通指揮信號(hào)燈不亮(此信號(hào)燈電源接在總開(kāi)關(guān)負(fù)荷側(cè))，就問(wèn)王波，王波說(shuō)：“控制箱電源總開(kāi)關(guān)拉了”，陳__說(shuō)：“你去把控制箱電源總開(kāi)關(guān)合上，再把其余三路控制路燈的電源開(kāi)關(guān)拉開(kāi)”。王波就去控制箱操作，陳__開(kāi)車跟了過(guò)去，王波合上控制箱總開(kāi)關(guān)，交通指揮信號(hào)燈就亮了。陳__對(duì)王波說(shuō)：“你把控制路燈電源那三路開(kāi)關(guān)拉開(kāi)”王波側(cè)身說(shuō)道：“我知道了”。這時(shí)陳__看到交通指揮信號(hào)燈是綠燈，就開(kāi)車離開(kāi)了。由于路燈時(shí)間控制開(kāi)關(guān)在合閘位置，下邊西側(cè)的一個(gè)開(kāi)關(guān)也在合閘位置。(此開(kāi)
關(guān)正是王波和張__工作地段電纜電源控制開(kāi)關(guān))。王波就去和張__開(kāi)始拆除路燈電纜導(dǎo)線接頭絕緣膠帶，膠帶拆除后，張__用右手去摸拆開(kāi)絕緣膠帶的導(dǎo)線接頭，被電擊了一下，喊了聲“怎么有電”往后退了一步，同時(shí)王波也趴在裸露的.線頭上。這時(shí)程_正好到現(xiàn)場(chǎng)送膠帶，發(fā)現(xiàn)王波趴在電線上、立即拉王波的衣服把他翻過(guò)來(lái)，先拉王波左胳膊，使左手脫離電源，又發(fā)現(xiàn)王波右手也握著導(dǎo)線，又拉王波右胳膊使右手脫離電源，由于王波左右手分別抓住裸露的兩根導(dǎo)線致使電流通過(guò)杜波的心臟，(兩根導(dǎo)線間電壓為220V)。在王波脫離電源后，程_立即對(duì)王波進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸和胸外按壓。 大約1-2分鐘后陳__開(kāi)車路過(guò)現(xiàn)場(chǎng)，看到不少人圍觀，就下車查看，看見(jiàn)程_在救治王波，陳__就和程_一起搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
8.防止事故重復(fù)發(fā)生的對(duì)策(措施)，執(zhí)行人、完成期限以及執(zhí)檢查人：
1)加強(qiáng)檢修現(xiàn)場(chǎng)安全措施執(zhí)行力的管理，杜絕習(xí)慣性違章行為的發(fā)生。避免不停電、不驗(yàn)電、不裝設(shè)接電線(使用個(gè)人保安線)就進(jìn)行工作。
2)針對(duì)低壓作業(yè)麻痹思想，展開(kāi)學(xué)習(xí)。加大員工技術(shù)培訓(xùn)和安全知識(shí)培訓(xùn)，提高員工技術(shù)水平和安全意識(shí)。
9.事故的責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者的處理意見(jiàn)：
1)當(dāng)事人王波、張__低壓維修作業(yè)，未按照《國(guó)家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》線路部分“在電力線路上工作，保證安全的技術(shù)措施停電、驗(yàn)電、裝設(shè)接地線、使用個(gè)人保安線、懸掛標(biāo)志牌和裝設(shè)遮攔(圍欄)。進(jìn)行配電設(shè)備停電作業(yè)前，應(yīng)斷開(kāi)可能送電到待檢修設(shè)備、配電變壓器各側(cè)的所有
線路(包括用戶線路)斷路器(開(kāi)關(guān))、隔離開(kāi)關(guān)(刀閘)和熔斷器，并驗(yàn)電、接地后，才能進(jìn)行工作”。而當(dāng)事人王波、張__違章作業(yè)，王波工作中操作開(kāi)關(guān)后、沒(méi)有驗(yàn)電、使用個(gè)人保安線等安全技術(shù)措施，造成王波一人觸電死亡。
2)由于王波兩手同時(shí)分別握住兩根導(dǎo)線。以至于觸電后，沒(méi)有立即脫離電源。
3)陳__未執(zhí)行《國(guó)家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》線路部分中的規(guī)定“任何人發(fā)現(xiàn)違反本規(guī)程的情況，應(yīng)立即制止，經(jīng)糾正后才能恢復(fù)作業(yè)”。未發(fā)現(xiàn)和制止王波、張__違反安規(guī)違章作業(yè)的行為。
處理意見(jiàn)：
依據(jù)閩電安監(jiān)〔20__〕200號(hào)文件《______電力有限公司安全工作獎(jiǎng)懲規(guī)定的通知》處理如下：電工王波工作中，作為工作負(fù)責(zé)人，嚴(yán)重違章，停電時(shí)拉錯(cuò)開(kāi)關(guān)、沒(méi)有驗(yàn)電、使用個(gè)人保安線等安全技術(shù)措施，是這次事故的主要原因，負(fù)主要責(zé)任。應(yīng)處以解除勞動(dòng)合同的處罰，因杜波已經(jīng)死亡，不再追究其相關(guān)責(zé)任。電工張__違章作業(yè)，對(duì)安規(guī)學(xué)習(xí)不徹底，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)，負(fù)次要責(zé)任。給予警告處分，并罰款5000元。__農(nóng)電所副所長(zhǎng)陳__在工作現(xiàn)場(chǎng)讓杜波合上控制箱總開(kāi)關(guān)后，沒(méi)有監(jiān)督王波拉開(kāi)路燈電源的三個(gè)控制開(kāi)關(guān)，也沒(méi)有檢查工作現(xiàn)場(chǎng)的安全措施，監(jiān)管不到位。對(duì)此次事故負(fù)有次要責(zé)任。給予記過(guò)處分，并處以罰款8000元。所長(zhǎng)田__作為_(kāi)_農(nóng)電所安全第一責(zé)任人，對(duì)員工安全管理不到位，負(fù)有次要責(zé)任。給予通報(bào)批評(píng)，并處以罰款8000元。
10.事故調(diào)查組人員名單：
事故單位負(fù)責(zé)人：田__
主持事故調(diào)查單位負(fù)責(zé)人： 主持事故調(diào)查單位蓋章： 日期：20__年 1月5日
事故調(diào)查報(bào)告4
一：事故概況
事故發(fā)生單位：xx公司XX車間(或部門(mén))
事故發(fā)生時(shí)間：20xx年XX月XX日星期X(：左右)
事故發(fā)生地點(diǎn)：XX車間崗位
起因物：
事故類別：
事故原因：
事故嚴(yán)重級(jí)別：
事故損失工作日總數(shù)：天
傷亡人員情況：
作業(yè)種類：
二、事故損失
總損失：XX萬(wàn)元
(1)直經(jīng)濟(jì)損失(元)：XX萬(wàn)元
�、偃藛T傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)歇工工資等;
�、谏坪筇幚碣M(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款償費(fèi)用;
�、圬�(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。
(2)間接經(jīng)濟(jì)損失(萬(wàn)元)：XX萬(wàn)元
①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：
�、诠ぷ鲹p失價(jià)值：
�、墼磽p失價(jià)值：
�、苤卫憝h(huán)境污染的費(fèi)用：
�、菅a(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：
�、奁渌麚p失費(fèi)用：
三、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，事故經(jīng)過(guò)應(yīng)包括以下內(nèi)容：
(1)事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;
(2)事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn);
(3)事故現(xiàn)場(chǎng)狀況及事故現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)情況;
(4)事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況;
(5)事故的報(bào)告經(jīng)過(guò);
(6)事故搶救及事故救援情況;
(7)事故的善后處理情況;
(8)其他與事故發(fā)生經(jīng)過(guò)有關(guān)的情況。
四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定
(對(duì)事故發(fā)生進(jìn)行詳細(xì)的原因分析，該部分為報(bào)告書(shū)核心部分)
(1)事故發(fā)生的直接原因
直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。它可分為三類：
�、傥锏牟话踩珷顟B(tài)。是指由于設(shè)備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。
�、诃h(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。
�、廴说脑�。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機(jī)會(huì)發(fā)生的行為。
(2)事故發(fā)生的間接原因
間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設(shè)計(jì)上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：
①技術(shù)的原因。包括：主要裝置、機(jī)械、建筑的設(shè)計(jì)，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，機(jī)械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機(jī)械工具的設(shè)計(jì)和保養(yǎng)，危險(xiǎn)場(chǎng)所的防護(hù)設(shè)備及警報(bào)設(shè)備，防護(hù)用具的維護(hù)和配備等所存在的技術(shù)缺陷。
�、诮逃脑�。包括：與安全有關(guān)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)作業(yè)過(guò)程中的危險(xiǎn)性及其安全運(yùn)行方法無(wú)知、輕視不理解、訓(xùn)練不足，壞習(xí)慣及沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)等。
�、凵眢w的.原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
�、芫竦脑颉０ǖ÷�、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。
�、莨芾碓颉０ǎ浩髽I(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)安全的責(zé)任心不強(qiáng)，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，勞動(dòng)組織不合理等。
(3)事故發(fā)生的主要原因
綜合以上原因，事故調(diào)查組認(rèn)為事故的性質(zhì)是一起事故
五、總結(jié)事故教訓(xùn)
事故發(fā)生單位要認(rèn)真總結(jié)事故的教訓(xùn)，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認(rèn)真對(duì)照問(wèn)題查找根源：
1、事故發(fā)生單位應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
2、事故單位主要負(fù)責(zé)人應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門(mén)應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
4、從業(yè)人員應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對(duì)事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的。
七、事故責(zé)任認(rèn)定和對(duì)責(zé)任者處理的意見(jiàn)
通過(guò)事故調(diào)查分析，對(duì)事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。其中對(duì)認(rèn)定為自然事故或非責(zé)任事故的可不追究事故責(zé)任人，對(duì)認(rèn)定為責(zé)任事故的，要按照責(zé)任大小和承擔(dān)責(zé)任的不同分別認(rèn)定下列事故責(zé)任者，確定事故主要責(zé)任者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要責(zé)任者。
1、直接責(zé)任者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。
2、主要責(zé)任者：是指對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人員。如違章指揮者等。
3、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：是指對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。如有關(guān)部門(mén)的主管人員。對(duì)責(zé)任事故者的處理意見(jiàn)包括行政處分、紀(jì)律處分或者追究民事責(zé)任。
直接責(zé)任者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人，行為表現(xiàn)為：
(1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè);
(2)違反安全生產(chǎn)責(zé)任制、違反勞動(dòng)紀(jì)律、玩忽職守;
(3)擅自開(kāi)動(dòng)機(jī)器設(shè)備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、設(shè)施。
領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者就是指其行為對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人，行為表現(xiàn)為：
(1)沒(méi)有按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或未經(jīng)特殊工種考試合格就上崗操作;
(2)缺乏安全技術(shù)操作規(guī)程或不健全;
(3)設(shè)備嚴(yán)重失修或超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn);
(4)缺少或沒(méi)有安全措施及安全信號(hào)、安全標(biāo)志、安全用具、個(gè)人防護(hù)用品缺乏或有缺陷;
(5)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤的。
主要責(zé)任者是指在直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人。
八、其他附件
1、事故調(diào)查組成員單位主管領(lǐng)導(dǎo)及參與事故調(diào)查處理的主要人員簽字表。
2、事故調(diào)查技術(shù)鑒定報(bào)告等重要證據(jù)材料。
事故調(diào)查報(bào)告5
一、調(diào)查背景以及事故描述
5月19日接到XX一級(jí)代理綿陽(yáng)王某反饋，從公司訂購(gòu)的花卉075富貴牡丹3個(gè)套包，代理商收到貨賣給客戶后，零售客服反映給代理商，產(chǎn)品圖案和封面標(biāo)注，21號(hào)支線貼與22號(hào)支線貼用反，生產(chǎn)批號(hào)為：509xxx104。
品牌客服對(duì)倉(cāng)庫(kù)剩余產(chǎn)品全數(shù)檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)此情況確實(shí)存在，經(jīng)查，此批產(chǎn)品為20xx年1月28日入庫(kù)，入庫(kù)數(shù)量為200套，成品庫(kù)剩余數(shù)量為47套，已發(fā)套包數(shù)153套，品牌已經(jīng)暫停對(duì)此貨品的銷售發(fā)貨并通知客戶處，剩余套包送至品質(zhì)部處理。
二、調(diào)查詳細(xì)情況及描述
品質(zhì)部針對(duì)以上狀況展開(kāi)調(diào)查，調(diào)查具體情況如下：
1、我們首先按照品牌客服提供的詳細(xì)信息去到生產(chǎn)車間找到了對(duì)應(yīng)的生產(chǎn)用料單以及委外用料單，訂單詳細(xì)情況為：
委外用料單號(hào)：CM-20xx0xxxx9
生產(chǎn)用料單號(hào)：MM-20xx12xxx54
產(chǎn)品名稱：XX 花卉-075 富貴牡丹（11CT白色）
訂單數(shù)量：200PCS
生產(chǎn)日期：20xx年12月31日
入庫(kù)日期：20xx年1月28日
外發(fā)點(diǎn)：乙點(diǎn)
生產(chǎn)部門(mén)以及組別：斯買特包裝車間4組
檢驗(yàn)部門(mén)：斯買特品質(zhì)部
責(zé)任單位以及直接責(zé)任人：
�、�、外發(fā)乙點(diǎn)
Ⅱ、品質(zhì)部：李某某（外發(fā)檢驗(yàn)員*已離職）汪某（成品檢驗(yàn)員）
Ⅲ、包裝車間4組 王某某（操作工）代某某（操作工）吳某某（操作工）鄒某某（操作工）袁某（組長(zhǎng)）
2、由于線板號(hào)對(duì)應(yīng)線號(hào)無(wú)誤,故可以斷定線庫(kù)配出去的線也是正確的，所以此起品質(zhì)事故的起因?yàn)橥獍l(fā)乙點(diǎn)的工作失誤，誤將21號(hào)支線貼（對(duì)應(yīng)線號(hào)STBX740）與22號(hào)支線貼（對(duì)應(yīng)線號(hào)STBX741）用反.
事件的回放大致為：首先外發(fā)乙點(diǎn)由于人為疏忽用錯(cuò)支線貼，經(jīng)外發(fā)檢驗(yàn)員檢驗(yàn)時(shí)沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)委外單而流入包裝車間，包裝車間組長(zhǎng)確認(rèn)首件并未發(fā)現(xiàn)此異常后批產(chǎn)，批貨完成后成品檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)異常直至入庫(kù)后流入客戶手中。
三、原因分析
1、直接原因分析：導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因?yàn)橥獍l(fā)點(diǎn)的人為疏忽以及品質(zhì)部門(mén)和包裝部門(mén)相關(guān)責(zé)任人沒(méi)有嚴(yán)格按照品質(zhì)檢驗(yàn)作業(yè)流程執(zhí)行而導(dǎo)致。
2、具體原因分析
綜述：從4M1E圖中，我們得出導(dǎo)致品質(zhì)事故發(fā)生的.根本原因在于人為工作不細(xì)致以及未嚴(yán)格按照作業(yè)流程操作導(dǎo)致，與物料、環(huán)境、方法、機(jī)器因素?zé)o關(guān)。系屬人為因素而導(dǎo)致的品質(zhì)事故。
四、事故總結(jié)及問(wèn)題思索
針對(duì)同一款產(chǎn)品的不同工序工作失誤，我們做出以下反思：
1、外發(fā)點(diǎn)是否有嚴(yán)格按照委外用料單生產(chǎn)？
2、外發(fā)檢驗(yàn)員是否有嚴(yán)格按照檢驗(yàn)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)？
3、包裝車間組長(zhǎng)確認(rèn)首件時(shí)，是否認(rèn)真核對(duì)產(chǎn)品的每一個(gè)細(xì)節(jié)？
4、成品檢驗(yàn)是否有嚴(yán)格按照《包裝成品檢驗(yàn)作業(yè)指導(dǎo)書(shū)》執(zhí)行檢驗(yàn)？
5、為何同一個(gè)產(chǎn)品經(jīng)過(guò)四道把關(guān)還是會(huì)有品質(zhì)有問(wèn)題最終流入到客戶手中？
五、處理措施
1、即時(shí)糾正措施：
品牌客服對(duì)剩余47PCS倉(cāng)存已經(jīng)全檢，結(jié)果表明與客戶之反饋相符合，品質(zhì)部對(duì)此47PCS已返工處理完成，余已發(fā)出153套包品牌也已經(jīng)通知至客戶處暫停對(duì)此貨品的發(fā)貨。至此，品質(zhì)異常即時(shí)糾正措施執(zhí)行完畢。
2、長(zhǎng)期預(yù)防措施：
�、�、異常狀況已反饋至外發(fā)乙點(diǎn)，在今后的外發(fā)生產(chǎn)過(guò)程中，外發(fā)點(diǎn)負(fù)責(zé)人必須加強(qiáng)在制品品質(zhì)控制。
�、�、包裝車間組長(zhǎng)確認(rèn)首件過(guò)程中，除核對(duì)委外用料單以及生產(chǎn)用料單以外，如有不清楚需核對(duì)樣品，嚴(yán)格按照首件確認(rèn)的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，務(wù)必確保首件合格率100%。
Ⅲ、包裝車間定期組織員工質(zhì)量意識(shí)培訓(xùn)，全員參與質(zhì)量管理。
�、�、品質(zhì)部定期組織品質(zhì)檢驗(yàn)技能、品質(zhì)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、以及檢驗(yàn)作業(yè)流程方面培訓(xùn)與考核，提高品質(zhì)檢驗(yàn)隊(duì)伍的整體素質(zhì)，做到“原因不清不放過(guò),責(zé)任不明不放過(guò),糾正措施不落實(shí)不放過(guò)�！�
事故調(diào)查報(bào)告6
工程事故調(diào)查報(bào)告
關(guān)于760主平硐砼支護(hù)拱頂坍塌事故的'調(diào)查報(bào)告
一、施工單位：福建成森建設(shè)集團(tuán)有限公司駐安石坑礦區(qū)項(xiàng)目部
二、時(shí)間：20xx年12月25日13時(shí)30分
三、地點(diǎn)：760中段西Ⅱ叉巷約550m處砼支護(hù)工作面
四、設(shè)計(jì)斷面：凈斷面4.4×4.5、砼支護(hù)（C20 墻、帽厚度250cm）
五、作業(yè)工序：拆模施工
六、參加調(diào)查人員：陳琴明、蘇文進(jìn)、吳擢潭、何澤、陳生先、郭國(guó)林、李針玉、李南聲
七、調(diào)查結(jié)果：屬爆破振動(dòng)及養(yǎng)護(hù)時(shí)間不夠（應(yīng)12小時(shí)以上）造成
八、事發(fā)經(jīng)過(guò)：
24日23時(shí)該隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)李南聲安排：王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去進(jìn)行砼支護(hù)，至凌晨三時(shí)半施工結(jié)束。25日13時(shí)30分安排王建安等四人去拆模（在此段時(shí)間中，隔巷有一掘進(jìn)班組早班五時(shí)左右進(jìn)行爆破一次）在拆模過(guò)程中，砼支護(hù)拱頂突然坍塌，造成作業(yè)人員王建安、王金墩、王文彬、不同程度受傷。
事故發(fā)生后，我礦山部及監(jiān)理單位有關(guān)人員在第一時(shí)間內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織人員進(jìn)行搶救，將受傷人員全部送往德化縣醫(yī)院進(jìn)行救治。
九、防范措施：
1、加強(qiáng)施工單位監(jiān)管力度，督促檢查，嚴(yán)格按照各項(xiàng)作業(yè)規(guī)格認(rèn)真施工，技術(shù)把關(guān)、安全把關(guān)、確保施工全過(guò)程安全和技術(shù)；
2、以該事故為典型案例，加大宣傳教育，促進(jìn)施工單位加強(qiáng)全體員工安全教育“三級(jí)教育”，提高員工個(gè)人安全意識(shí)及自我防范能力，防止人為事故的發(fā)生；
3、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)日常巡檢工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、安全隱患及時(shí)排查消除，重視安全生產(chǎn)，糾正麻痹大意的思想，促進(jìn)安全工作的發(fā)展。
福建海峽水泥股份有限公司
安石坑礦區(qū)礦山工程部
20xx年12月26日
事故調(diào)查報(bào)告7
隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)高速發(fā)展，汽車、拖拉機(jī)、摩托車等機(jī)動(dòng)車迅速成為與工業(yè)、農(nóng)業(yè)、第三產(chǎn)業(yè)及人們的日常生活中的重要運(yùn)輸、交通工具。隨之對(duì)燃料油的需求迅速膨脹，一大批加油站在飛速發(fā)展的城市街道、在四通八達(dá)的公路兩側(cè)、在脫貧致富的鄉(xiāng)鎮(zhèn)如雨后春筍般出現(xiàn)。從加油站管理的角度上，加油站具有作業(yè)頻繁，且加油站流動(dòng)車輛多，人員來(lái)往復(fù)雜，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作業(yè)過(guò)程中揮發(fā)出的油氣都可能因打火機(jī)、煙頭、電氣火花、靜電等引發(fā)火災(zāi)、爆炸事故。
由于加油站火災(zāi)事故具有突發(fā)性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發(fā)生，個(gè)性是由于燃燒過(guò)程中油氣濃度不斷變化，使得燃燒和爆炸不斷相互轉(zhuǎn)化，火情不斷擴(kuò)大，而在火災(zāi)初期只能依靠站內(nèi)自救，撲救十分困難，這就會(huì)造成難以估量的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失。個(gè)性是地處繁華市區(qū)的加油站，發(fā)生著火爆炸，極有可能造成群死群傷的重大惡性傷亡事故，給無(wú)辜的人們帶來(lái)巨大的創(chuàng)傷。所以，加強(qiáng)對(duì)加油站的安全防范迫在眉睫。
一、加油站火災(zāi)事故的成因分析
1、加油站的建設(shè)存在先天性隱患;加油站建設(shè)不按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定進(jìn)行建設(shè)，就會(huì)造成防火間距不足、建筑物耐火等級(jí)不夠、電氣設(shè)備不防爆等嚴(yán)重威脅加油站安全的先天性隱患。
2、操作人員文化素質(zhì)低;加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時(shí)工，這些人員的文化水平低，不能對(duì)油品的易燃特性、靜電防護(hù)等知識(shí)靈活地掌握，以致無(wú)法具備較高的操作水平，個(gè)性是辨識(shí)危險(xiǎn)、防范火災(zāi)事故的潛力。
3、從業(yè)人員安全技能差;加油站的負(fù)責(zé)人只要求其員工能夠進(jìn)行基本的加油操作，而不能對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的技能培訓(xùn)，使得職工安全知識(shí)嚴(yán)重不足，對(duì)設(shè)備往往知其然而不知其所以然，對(duì)許多動(dòng)態(tài)變化的狀況不能及時(shí)覺(jué)察其中的危險(xiǎn)，不能將火災(zāi)事故消滅在萌芽當(dāng)中，發(fā)生了火災(zāi)事故，又不能及時(shí)準(zhǔn)確地控制，從而造成初期火災(zāi)事故的惡化。
4、安全管理粗放，“重效益、輕安全”思想嚴(yán)重;許多加油站地處偏遠(yuǎn)，在日常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的監(jiān)控，便構(gòu)成了管理上的粗放。還有一些加油站負(fù)責(zé)人，自身文化水平低，安全知識(shí)缺乏，安全意識(shí)難以提高到位，即便想管又不會(huì)管，安全管理只能是基于常識(shí)下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應(yīng)建立的制度沒(méi)有建立，本應(yīng)落實(shí)的制度得不到落實(shí)，從而引發(fā)本不該發(fā)生的事故。更有一些加油站經(jīng)營(yíng)者“一切向錢(qián)看”，舍不得安全投入，以至一些重大隱患得不到徹底整改。
5、汽車油罐車采用敞口式卸油方式，且卸油臺(tái)的靜電接地裝置不合格;按照規(guī)定，加油站卸油作業(yè)務(wù)必采用密閉卸油系統(tǒng);以防油氣揮發(fā)、靜電積聚等誘發(fā)爆炸事故。然而，一些加油站為了節(jié)省資金，仍冒險(xiǎn)采用嚴(yán)禁使用的敞口卸油方式，從而引發(fā)了火災(zāi)事故。
6、防雷、防靜電措施不到位;《汽車加油加氣站設(shè)計(jì)與施工規(guī)范》gb50156-20xx第10。2。1條規(guī)定:“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲(chǔ)氣瓶組務(wù)必進(jìn)行防雷接地，接地點(diǎn)不應(yīng)少于兩處�！保览捉拥仉娮璨粦�(yīng)大于10ω;第10。3。2條規(guī)定:“加油加氣站的汽油罐車和液化石油氣罐車卸車場(chǎng)地，應(yīng)設(shè)罐車卸車時(shí)用的防靜電接地裝置，并宜設(shè)置能檢測(cè)跨接線及監(jiān)視接地裝置狀態(tài)的靜電接地儀�！狈漓o電接地裝置的接地電阻不應(yīng)大于100ω。加油站在建站施工中因?yàn)榻?jīng)費(fèi)緊張或安全管理意識(shí)缺乏的緣故，要么缺少防雷、防靜電裝置，要么有裝置但是沒(méi)有經(jīng)過(guò)資質(zhì)部門(mén)檢驗(yàn)合格后再使用，防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。
7、油罐防腐處理不合格;加油站油罐外表面的防腐設(shè)計(jì)不貼合國(guó)家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)《鋼質(zhì)管道及儲(chǔ)罐腐蝕控制工程設(shè)計(jì)規(guī)范》sy0007的規(guī)定，沒(méi)有采用不低于加強(qiáng)級(jí)的防腐絕緣保護(hù)層。個(gè)別加油站為了提高站內(nèi)綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養(yǎng)花，這種做法加速了地下油罐的'腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。
8、儲(chǔ)油罐沒(méi)有設(shè)帶有高液位報(bào)警功能的液位計(jì);由于在卸油前沒(méi)有計(jì)量容器、計(jì)量有誤或卸油時(shí)沒(méi)有人在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)視，經(jīng)常會(huì)造成冒油，使油蒸氣與空氣構(gòu)成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。
9、違章操作;操作人員未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，違章操作。如操作人員操作時(shí)不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過(guò)快，檢修作業(yè)常常需要?jiǎng)踊�，油罐及其裝油設(shè)備未清理、置換或未徹底清除就檢修動(dòng)火等等，引發(fā)火災(zāi)爆炸事故。
10、電氣設(shè)備不貼合安全要求
很多加油站的營(yíng)業(yè)室及值班室內(nèi)的照明線路不按要求敷設(shè)，不使用防爆燈具、防爆開(kāi)關(guān)或安裝不規(guī)范。有的加油站雖然在建設(shè)時(shí)采用了防爆電氣，但后期管理上不嚴(yán)格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導(dǎo)致防爆電氣失去了應(yīng)有的作用。
二、加油站火災(zāi)事故的預(yù)防對(duì)策
針對(duì)上述火災(zāi)事故的成因，加油站火災(zāi)事故的預(yù)防工作應(yīng)著重從以下幾方面人手:
1、加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全意識(shí)教育;良好的安全意識(shí)是搞好安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。安全意識(shí)低，就不會(huì)主動(dòng)地去學(xué)習(xí)安全知識(shí)，提高安全技能，履行安全職責(zé)，而且，有些人還會(huì)錯(cuò)誤地把對(duì)安全生產(chǎn)的要求，當(dāng)成是影響正常作業(yè)的累贅，從而產(chǎn)生抵觸情緒，以致讓安全生產(chǎn)職責(zé)制、安全技術(shù)操作規(guī)程等得不到落實(shí)，事故的發(fā)生自然成為必然。因此，務(wù)必透過(guò)事故案例、安全法規(guī)等教育，使員工建立良好的安全意識(shí)，具有抓好安全工作的主動(dòng)性。
2、加強(qiáng)從業(yè)人員的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。安全生產(chǎn)要搞好，光憑良好的愿望、滿腔的熱情是不夠的，只有操作人員對(duì)相關(guān)安全基礎(chǔ)知識(shí)能夠全面地了解，熟練掌握了安全技能術(shù)操作規(guī)程，對(duì)作業(yè)過(guò)程中出現(xiàn)的事故險(xiǎn)兆能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、科學(xué)處理，才會(huì)有效避免事故的發(fā)生。對(duì)從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，在注重專業(yè)性教育的同時(shí)，務(wù)必注重系統(tǒng)性，也就是對(duì)操作人員，不能只簡(jiǎn)單地講解應(yīng)當(dāng)如何做的操作規(guī)程條款，還應(yīng)講解為何如此要求的原理性問(wèn)題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅僅有利于他們更扎實(shí)地掌握操作規(guī)程，而且，個(gè)性有利于他們處理一些突發(fā)異常問(wèn)題，及時(shí)化解險(xiǎn)情;有利于他們進(jìn)行創(chuàng)造性地改善作業(yè)。
3、加強(qiáng)工藝系統(tǒng)改造和硬件配置;先進(jìn)的工藝、設(shè)備是提高本質(zhì)安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統(tǒng)、加油加氣回收系統(tǒng)，會(huì)從根本上避免油氣的揮發(fā)泄漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發(fā)生。但是由于硬件改造需要投入資金，一些人只算經(jīng)濟(jì)賬，不算安全賬，依然采用嚴(yán)禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發(fā)生的概率，一旦事故發(fā)生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報(bào)警、可燃?xì)怏w報(bào)警等安全裝置，是用科技手段來(lái)預(yù)防事故的發(fā)生，這些硬件的配置，會(huì)改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經(jīng)驗(yàn)”檢查方式，用高穩(wěn)定性的全天候動(dòng)態(tài)檢測(cè)，把不安全因素提前發(fā)現(xiàn)報(bào)警，險(xiǎn)情自然會(huì)得到及時(shí)處置，從而有效避免事故發(fā)生。因此，嚴(yán)格按照國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定改造工藝、配置設(shè)備，對(duì)于提高加油站的本質(zhì)安全可靠性至為重要。
4、加強(qiáng)消防安全監(jiān)督管理;建立健全了各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，最為重要的是要落到實(shí)處。規(guī)章制度的落實(shí)，首先是要靠員工建立良好的安全意識(shí)，具備良好的安全技能，構(gòu)成良好的操作習(xí)慣;其次，還要依靠嚴(yán)格的監(jiān)管，依靠管理部門(mén)采取不同的獎(jiǎng)懲激勵(lì)形式，保障各項(xiàng)安全規(guī)章制度的落實(shí)。在當(dāng)前加油站從業(yè)人員總體受教育程度偏低，誘發(fā)火災(zāi)事故的諸多原因還是由于從業(yè)人員職責(zé)意識(shí)差、操作技能低等因素的現(xiàn)狀，加強(qiáng)加油站的消防安全監(jiān)督管理，是保障各項(xiàng)安全規(guī)章制度全面落實(shí)的有力舉措。對(duì)那些不具備安全生產(chǎn)條件、違章作業(yè)、管理混亂的現(xiàn)象，務(wù)必嚴(yán)厲糾正，該停業(yè)的停業(yè)，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。
總之，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)快速發(fā)展，汽車擁有量的迅猛增加，加油站無(wú)論從數(shù)量上，還是從規(guī)模上都會(huì)有很大的增長(zhǎng)，并在人們的正常生活中和國(guó)民經(jīng)濟(jì)建設(shè)中發(fā)揮愈來(lái)愈重要的作用。這就要求務(wù)必確保加油站的安全運(yùn)營(yíng)，從而為人們的安居樂(lè)業(yè)、生活幸福和經(jīng)濟(jì)建設(shè)的健康發(fā)展帶給強(qiáng)有力的保障。
事故調(diào)查報(bào)告8
20xx年6月1日18時(shí)10分左右，xx市xx化工有限公司發(fā)生一起廢氣泄漏事故，事故導(dǎo)致企業(yè)周邊4名群眾入院治療，22名癥狀輕微的群眾進(jìn)行門(mén)診觀察，造成嚴(yán)重社會(huì)影響。
事故發(fā)生后，國(guó)家安監(jiān)總局及市、區(qū)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，相繼做出重要指示和批示，要求安監(jiān)部門(mén)落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)指示精神，徹查事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第四十四條之規(guī)定，根據(jù)區(qū)委、區(qū)政府的指示，20xx年6月2日由區(qū)安全監(jiān)管局、中塘鎮(zhèn)等相關(guān)部門(mén)組成了“6.1”廢氣泄漏事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)并聘請(qǐng)專家參加，依法開(kāi)展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證及綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、 基本情況
(一)事故單位情況
xx市xx化工有限公司(以下簡(jiǎn)稱xx公司)。
xx公司坐落于xx市濱海新區(qū)中塘鎮(zhèn)東河筒村，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本：1507.98萬(wàn)人民幣;股東及出資信息：股東，xx市濱海新區(qū)中塘鎮(zhèn)東河筒村民委員會(huì)，實(shí)繳出資額，301.6萬(wàn)元;股東，xxxx投資集團(tuán)有限公司，認(rèn)繳出資額，1206.38萬(wàn)元;法定代表人：張某某;主要經(jīng)營(yíng)范圍：直接耐曬黑G、直接耐曬藍(lán)B2RL、直接耐酸大紅4BS、直接桃紅12B、液體黃R、液體黃YD-Ⅱ、液體棕、液體紅等;經(jīng)營(yíng)本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品的出口業(yè)務(wù)和本企業(yè)所需的機(jī)械設(shè)備、零配件、原輔材料的進(jìn)口業(yè)務(wù)，但國(guó)家限定公司經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品及技術(shù)除外。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。
(二)生產(chǎn)工藝流程
發(fā)生事故的車間主要產(chǎn)品為液體黃R，該產(chǎn)品是一種用來(lái)對(duì)紙張進(jìn)行染色的黃色液體染料。
操作規(guī)程：
首先用水調(diào)制片堿形成水溶液并加入反應(yīng)罐中，然后將對(duì)硝基甲苯鄰磺酸加入反應(yīng)罐進(jìn)行縮合反應(yīng)，期間用冷卻水對(duì)反應(yīng)罐進(jìn)行冷卻并啟動(dòng)攪拌，縮合反應(yīng)結(jié)束后往反應(yīng)罐中加入濃硫酸進(jìn)行中和反應(yīng)，要求在40-60分鐘內(nèi)滴加完濃硫酸，期間繼續(xù)用冷卻水對(duì)反應(yīng)罐進(jìn)行降溫，要求滴加完濃硫酸后反應(yīng)罐的溫度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺進(jìn)行溶解得到最終產(chǎn)品液體黃R。
酸霧吸收噴淋裝置原理：
對(duì)在添加濃硫酸過(guò)程中分解產(chǎn)生的三氧化硫等尾氣采用酸霧吸收噴淋裝置來(lái)進(jìn)行尾氣處理，該裝置主要由兩級(jí)堿液噴淋中和裝置和一套引風(fēng)系統(tǒng)組成，反應(yīng)罐在添加濃硫酸過(guò)程中產(chǎn)生的三氧化硫尾氣通過(guò)安裝在反應(yīng)罐頂部的引風(fēng)管進(jìn)入位于車間外部的酸霧吸收噴淋裝置，經(jīng)過(guò)兩級(jí)噴淋堿液中和后的合格尾氣通過(guò)煙囪排入大氣中。
二、 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況
(一) 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
20xx年6月1日下午18時(shí)左右，xx公司生產(chǎn)液體黃R產(chǎn)品的液體染料車間(廠內(nèi)編號(hào)為6車間)一號(hào)反應(yīng)罐在添加濃硫酸的過(guò)程中，當(dāng)班工人突然發(fā)現(xiàn)反應(yīng)罐往外冒白煙(主要成分為三氧化硫)，因現(xiàn)場(chǎng)煙氣濃度大，人員無(wú)法靠近反應(yīng)罐，該工人就跑到位于車間外面的酸霧吸收噴淋裝置查看，發(fā)現(xiàn)該裝置沒(méi)有運(yùn)轉(zhuǎn)，就立即啟動(dòng)該裝置并往反應(yīng)罐冷卻水系統(tǒng)中加入冰塊以加強(qiáng)冷卻水的供冷效果為反應(yīng)罐降溫，三氧化硫外溢從17時(shí)41分開(kāi)始，至當(dāng)日18時(shí)38分左右三氧化硫停止外溢，外溢時(shí)間約一小時(shí)。在此期間，因反應(yīng)罐為常壓敞口式，致使分解產(chǎn)生的大量三氧化硫煙氣從反應(yīng)罐搪瓷罐口外溢并由車間的天窗口及酸霧吸收噴淋裝置的煙囪口向空氣中排出，氣體因風(fēng)向飄落至附近的居民活動(dòng)廣場(chǎng)，造成部分群眾出現(xiàn)呼吸道不適癥狀。
(二)事故救援及善后情況
區(qū)應(yīng)急指揮中心接報(bào)后立即上報(bào)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)，區(qū)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，國(guó)英、張勇、傳捷、長(zhǎng)順、景平、青林等區(qū)領(lǐng)導(dǎo)同志分別做出重要指示，要求妥善處置，安排好受影響群眾的檢查診治工作。區(qū)政府秘書(shū)長(zhǎng)曹金秋同志及區(qū)安監(jiān)、衛(wèi)生、環(huán)境、公安、消防、應(yīng)急和中塘鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府等部門(mén)的負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置，幫助受影響群眾到醫(yī)院進(jìn)行檢查診治。現(xiàn)場(chǎng)已責(zé)令企業(yè)停產(chǎn)整改，中塘鎮(zhèn)黨委、政府妥善進(jìn)行了群眾安撫工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)事故傷亡情況
事故造成4名群眾入院治療，22名群眾留院觀察，截至6月12日，住院群眾已全部出院。
(二)直接經(jīng)濟(jì)損失
截至目前，事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》 GB6721-86的標(biāo)準(zhǔn)，已確定直接經(jīng)濟(jì)損失約215萬(wàn)元。
四、事故原因和性質(zhì)
(一) 直接原因
員工違章操作，設(shè)備故障。
操作工鄭某某未按照操作工藝要求往反應(yīng)罐中緩慢滴加濃硫酸，并在加酸期間擅離崗位，造成濃硫酸加注過(guò)快，導(dǎo)致反應(yīng)罐反應(yīng)劇烈，產(chǎn)生大量熱量及三氧化硫尾氣;同時(shí)，因酸霧吸收噴淋裝置中的第一級(jí)噴淋泵電機(jī)損壞，不能噴出堿液來(lái)中和尾氣中的三氧化硫，導(dǎo)致三氧化硫尾氣未經(jīng)處理進(jìn)入第二級(jí)，使未得到充分吸收處理的三氧化硫尾氣從煙囪排到空中，從車間屋頂天窗及煙囪排出的不合格三氧化硫尾氣因風(fēng)向飄落至群眾活動(dòng)廣場(chǎng)，造成部分群眾因吸入廢氣身體不適入院就醫(yī)。
(二)間接原因
xx公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理制度、安全操作規(guī)程不完善，安全教育培訓(xùn)不到位。
xx公司未對(duì)染料車間生產(chǎn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效辨識(shí)，沒(méi)有建立相應(yīng)的隱患排查制度，設(shè)備管理制度不健全，不能保障設(shè)備完好及日常可靠運(yùn)行，只有當(dāng)設(shè)備發(fā)生故障時(shí)才進(jìn)行報(bào)修，導(dǎo)致酸霧吸收噴淋裝置第一級(jí)噴淋泵電機(jī)損壞故障未能發(fā)現(xiàn)。
xx公司員工操作知識(shí)和技能培訓(xùn)教育缺乏，整個(gè)車間9個(gè)人只有一名車間主任和兩名帶班班長(zhǎng)懂生產(chǎn)工藝和操作規(guī)程;未按照預(yù)案進(jìn)行定期演練，沒(méi)有制定相應(yīng)應(yīng)急處置方案，導(dǎo)致員工遇到突發(fā)事件束手無(wú)策。
xx公司沒(méi)有建立完善的.交接班制度及每日生產(chǎn)前的生產(chǎn)裝置檢查制度，操作工開(kāi)車前沒(méi)有確認(rèn)裝置各單元是否正常就開(kāi)車生產(chǎn)，裝置是否存在問(wèn)題全然不顧。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，xx公司“61” 尾氣泄漏事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
(一)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
xx公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理存在很大漏洞。對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致從業(yè)人員不熟悉本崗位的安全操作規(guī)程，不了解事故應(yīng)急處置措施;沒(méi)有督促和教育好從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程，沒(méi)有向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十一條之規(guī)定，建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條(一)之規(guī)定，處以35萬(wàn)元罰款。
(二)事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
xx公司主要負(fù)責(zé)人張某某對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，沒(méi)有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，沒(méi)有就本單位的應(yīng)急預(yù)案組織開(kāi)展實(shí)際演練，以講代練。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條，建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條(一)之規(guī)定，處以20xx年度收入30%的罰款。
xx公司當(dāng)班工人鄭某某對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，其未嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，生產(chǎn)期間擅離職守，導(dǎo)致事故發(fā)生，并造成嚴(yán)重社會(huì)影響，建議xx機(jī)關(guān)調(diào)查處理。
六、事故防范和整改措施
(一)認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
xx公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，按照責(zé)令整改通知要求立即整改，待安監(jiān)部門(mén)驗(yàn)收合格后方可組織生產(chǎn)。要對(duì)公司進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，制定相應(yīng)處置方案，按照預(yù)案定期組織員工開(kāi)展應(yīng)急演練。開(kāi)展全員生產(chǎn)技能教育培訓(xùn)和考核，不具備條件的不安排上崗;嚴(yán)明勞動(dòng)紀(jì)律，避免員工生產(chǎn)期間擅離崗位，完善交接班制度;建議該公司將硫酸加注由人工手動(dòng)加注改為流量控制自動(dòng)加注，將反應(yīng)罐的溫度檢測(cè)由玻璃溫度計(jì)改為遠(yuǎn)傳溫度顯示儀;在車間內(nèi)增加顯示引風(fēng)機(jī)工作狀態(tài)的電流表，實(shí)時(shí)顯示引風(fēng)機(jī)工作狀態(tài);在車間增加尾氣泄漏報(bào)警系統(tǒng);建立設(shè)備日常巡查制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)排除，確保設(shè)備完好率。
同時(shí)，該企業(yè)已經(jīng)完成安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)升二級(jí)工作，存在為達(dá)標(biāo)而達(dá)標(biāo)，為升級(jí)而升級(jí)的問(wèn)題，建議該公司要嚴(yán)格把標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容落到實(shí)處，切實(shí)提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。
(二)認(rèn)真落實(shí)屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任
東河筒村委會(huì)作為股東，要履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)的日常巡查和檢查;中塘鎮(zhèn)作為屬地政府，要進(jìn)一步組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查和專項(xiàng)檢查，做到守土有責(zé)，進(jìn)一步落實(shí)屬地責(zé)任。
事故調(diào)查報(bào)告9
事故——事件發(fā)生時(shí)可能或已經(jīng)造成物資損壞、財(cái)產(chǎn)損壞、人員傷亡，并且引發(fā)或有可能引發(fā)生產(chǎn)安全、消防安全、道路交通安全、公共治安安全等事件。
失誤——事件發(fā)生是因?yàn)閷?duì)工作崗位不了解或責(zé)任心不夠，或其他原因，可能或已經(jīng)造成物資損壞財(cái)產(chǎn)損失相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失，并造成一定的不良影響，但不會(huì)造成安全事故的行為。
（一）封面“×××公司”××報(bào)告。
�。ǘ┯墒鹿剩òǎ荷a(chǎn)、工傷、安全、營(yíng)運(yùn)、自然災(zāi)害等）當(dāng)事人，相關(guān)責(zé)任人和現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)證或知情人提交事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和現(xiàn)場(chǎng)處理經(jīng)過(guò)報(bào)告，并附上對(duì)事故的認(rèn)識(shí)，反醒或感受報(bào)告及簽名確認(rèn)。
�。ㄈ┯墒鹿十�(dāng)事人和相關(guān)責(zé)任人的部門(mén)上級(jí)主管，對(duì)事故作出評(píng)核總結(jié)和責(zé)任認(rèn)定，以及處理意見(jiàn)及相關(guān)處罰（處罰包括：行政處分、警告、書(shū)面警告、辭退等。違規(guī)罰款、賠款、取消或注消安全基金，降低工作守規(guī)表現(xiàn)評(píng)級(jí)或取消相關(guān)獎(jiǎng)項(xiàng)）。
（四）由安全主任對(duì)事故分析評(píng)核（交通事故除外），并對(duì)事故處理過(guò)程和有關(guān)存在問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，還須據(jù)提交的'有關(guān)資料對(duì)當(dāng)事人和相關(guān)責(zé)任人作出責(zé)任認(rèn)定分析和處理、處罰意見(jiàn)。
�。ㄎ澹┤缟婕暗秸南嚓P(guān)職能部門(mén)或其他職能部門(mén)對(duì)事故或工作失誤進(jìn)行處理及責(zé)任認(rèn)定的，應(yīng)附加相關(guān)資料到事故、工作失誤報(bào)告中。
�。┦鹿驶蚬ぷ魇д`中所產(chǎn)生的相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失、費(fèi)用、獎(jiǎng)勵(lì)等應(yīng)由財(cái)務(wù)人員出具報(bào)表并復(fù)印所有相關(guān)單據(jù)及原始單據(jù)，附在事故報(bào)告或工作失誤報(bào)告中。
�。ㄆ撸┤绯霈F(xiàn)事故，該管理規(guī)定須結(jié)合安全基金運(yùn)行管理規(guī)定執(zhí)行。
�。ò耍┦鹿驶蚬ぷ魇д`中產(chǎn)生的相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失、費(fèi)用、獎(jiǎng)例支出等，按事故或失誤的評(píng)核總結(jié)和責(zé)任認(rèn)定進(jìn)行費(fèi)用攤分，各自承擔(dān)須負(fù)責(zé)的份額。如屬于公司負(fù)責(zé)的安全事故費(fèi)用，由安全基金支付，超額的由公司補(bǔ)貼支付。
�。ň牛⿲�(duì)事故處理中的有功人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和表?yè)P(yáng)或在其評(píng)核表上給予獎(jiǎng)勵(lì)批示。
�。ㄊ┯尚姓偙O(jiān)
（十一）由行政總監(jiān)對(duì)提交的相關(guān)資料進(jìn)行事故總結(jié)和審批以及批核處理意見(jiàn)，并在當(dāng)事人和相關(guān)責(zé)任人（包括相關(guān)部門(mén)主管）的評(píng)核表上作出處理批示。
�。ㄊ⿲�(duì)事故處理中的有功人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和表?yè)P(yáng)或在其評(píng)核表上給予獎(jiǎng)勵(lì)批示。
�。ㄊ┘訌�(qiáng)安全知識(shí)，消防知識(shí)的學(xué)習(xí)和掌握，提高安全知識(shí)，加強(qiáng)崗位技能，崗位安全要求，崗位安全責(zé)任的提升和管理，并通過(guò)事故吸取教訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)安全管理，杜絕事故發(fā)生。
�。ㄊ模⿲⑺匈Y料復(fù)印一式三份：一份交由安全主任作為安全事故檔案?jìng)浯鏅n；第二份交由財(cái)務(wù)作賬務(wù)和費(fèi)用支出憑證；第三份張貼公告欄上一周后交由資料室存檔。
事故調(diào)查報(bào)告10
20xx年5月4日中午12點(diǎn)左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(云P:13531)運(yùn)送紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新城區(qū)，在新區(qū)建設(shè)住宅二期工程30棟旁卸紅磚時(shí)，由于車輛后輪負(fù)荷太重，引起車輛后輪下陷，自卸車不能順利卸出車內(nèi)的磚塊，司機(jī)就擅自安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時(shí)，由于后車門(mén)未處置穩(wěn)當(dāng)，造成后車門(mén)下落，擊打到下磚的農(nóng)民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項(xiàng)目部接到電話后，立即啟動(dòng)安全事故應(yīng)急救援方案及時(shí)組織人員把傷員送到寧蒗縣醫(yī)院，由于傷勢(shì)較重，醫(yī)院全力搶救無(wú)效死亡。
12點(diǎn)37分，劉立國(guó)打電話到寧蒗縣工程安全監(jiān)督管理站報(bào)案，稱工地上一人被下磚的車門(mén)打著了，在送往醫(yī)院搶救，不知道是否死亡。接到報(bào)案后，縣建設(shè)局分管安全的領(lǐng)導(dǎo)徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查;同時(shí)安監(jiān)局的楊新紅副局長(zhǎng)、毛應(yīng)國(guó)、楊凱龍及大興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長(zhǎng)等單位同志到了現(xiàn)場(chǎng)，全面展開(kāi)了“54”安全事故的調(diào)查工作和善后處置工作。下午，縣人民政府和軍強(qiáng)副縣長(zhǎng)進(jìn)一步做了批示。
5月5日上午9：00時(shí)左右，縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設(shè)局、大興派出所、工會(huì)等有關(guān)部門(mén)，成立了事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查，證人詢問(wèn)、查看四川省瀘州市建設(shè)工程公司各種資質(zhì)證書(shū)和安全管理機(jī)構(gòu)、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調(diào)查清楚，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生的背景情況
四川省瀘州市建設(shè)工程公司是經(jīng)縣人民政府招商引資到寧蒗開(kāi)發(fā)寧蒗新區(qū)建設(shè)的施工企業(yè)，具有《建筑施工資質(zhì)證書(shū)》、《安全生產(chǎn)許可證書(shū)》等，安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)和管理制度健全。發(fā)生事故的車輛云P:13531是磚廠自派的`，運(yùn)紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設(shè)工程公司，與四川省瀘州市建設(shè)工程公司沒(méi)有簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀。該車車主是楊文華，與司機(jī)李勇(身份證：533224198602162117)是屬舅侄關(guān)系.
二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)
20xx年5月4日中午12點(diǎn)左右，云P:13531自卸翻斗車運(yùn)紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新區(qū)開(kāi)發(fā)建設(shè)住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時(shí)，由于車輛后輪負(fù)荷太重，引起車輛云P13531后輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊。
就安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時(shí)，由于上翻的后車門(mén)未處理穩(wěn)當(dāng)，造成后車門(mén)下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項(xiàng)目部接到電話后，立即啟動(dòng)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案及時(shí)組織人員把傷員送到縣醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院全力搶救，由于傷勢(shì)較重，搶救無(wú)效死亡。同時(shí)報(bào)告給安監(jiān)局、建設(shè)局、大興派出所等有關(guān)部門(mén)。
三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失
“54”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號(hào)：53322419671020xx56屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工;李學(xué)華，彝族，輕傷，現(xiàn)已經(jīng)出院，屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工。事故造成的經(jīng)濟(jì)損失約30萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定和《企業(yè)職工傷亡事故分析規(guī)劃》的要求，“54”安全生產(chǎn)事故發(fā)生的原因如下：
一、直接原因
1、運(yùn)磚車輛云P:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章 作業(yè);
2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動(dòng)紀(jì)律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊時(shí)，沒(méi)有固定好后車門(mén)，就在后車門(mén)下作業(yè)，造成后車門(mén)下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。
二、間接原因
1、寧蒗縣建設(shè)局對(duì)該建筑企業(yè)監(jiān)管不到位，存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū);
2、四川省瀘州市建設(shè)工程公司對(duì)該公司所雇用的農(nóng)民工安全教育不到位，該公司農(nóng)民工缺乏必要的安全知識(shí)，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，這是造成事故的根源所在。
三、事故性質(zhì)
通過(guò)調(diào)查、取證后認(rèn)定：20xx年5月4日上午12：00時(shí)左右發(fā)生在寧蒗縣新城區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任人的處罰
四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部有規(guī)范的安全生產(chǎn)管理制度，但沒(méi)有按制度對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的施工作業(yè)進(jìn)行認(rèn)真的管理、指揮和監(jiān)督，在此次事故中負(fù)次要責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六十六條之規(guī)定，對(duì)四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部處以罰款壹萬(wàn)元人民幣。
沙爾哈及同伙違反勞動(dòng)紀(jì)律，在沒(méi)有支撐穩(wěn)定好后車門(mén)的前提下進(jìn)行作業(yè)，造成生產(chǎn)安全事故，負(fù)事故的主要責(zé)任，但因沙爾哈已經(jīng)死亡，同伙屬于弱勢(shì)群體，其處罰由四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部承擔(dān)，不再對(duì)其進(jìn)行處罰。李學(xué)華等人重返生產(chǎn)一線前需要接受縣建設(shè)局安全生產(chǎn)知識(shí)教育和培訓(xùn)，提高安全生產(chǎn)意識(shí)。
五、事故防范措施和建議。
1、建議縣建設(shè)局加大對(duì)建筑施工企業(yè)的監(jiān)管力度，結(jié)合“全縣安全生產(chǎn)隱患集中排查整治專項(xiàng)行動(dòng)”對(duì)建筑施工行企業(yè)業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重等現(xiàn)狀，進(jìn)行一次清理和整頓，嚴(yán)厲打擊現(xiàn)場(chǎng)管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“54”事故相類似的事故再次發(fā)生。
2、“54”事故的發(fā)生，暴露了該企業(yè)對(duì)作業(yè)人員管理混亂，監(jiān)管不到位，特別是設(shè)備和人員監(jiān)管不力，通過(guò)對(duì)“54”事故的認(rèn)真分析，特提出以下整改建議：
(1)明確內(nèi)部安全管理分工和職責(zé);
(2)健全內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度;
(3)把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到人;
(4)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和設(shè)備檢修;
(5)加強(qiáng)安全生產(chǎn)知識(shí)的教育和培訓(xùn)。
(6)加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的封閉管理和人員來(lái)往登記制度。
(7)對(duì)原材料的往來(lái)管理進(jìn)行專人指揮，并跟蹤督促落實(shí)。
(8)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的臨時(shí)用電、腳手架、施工機(jī)具、四口五臨邊的防護(hù)、施工現(xiàn)場(chǎng)等部位加強(qiáng)管理。
調(diào)查組成員簽字：
事故調(diào)查報(bào)告11
20xx年1月29日，張家港永興熱電有限公司(以下簡(jiǎn)稱“永興熱電公司”)發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。接到事故報(bào)告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)等部門(mén)立即組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)張家港市人民檢察院對(duì)該事故進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故相關(guān)情況
1.永興熱電公司成立于20xx年4月,住所位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，注冊(cè)資本8000萬(wàn)元，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資)，經(jīng)營(yíng)范圍為電力、蒸汽、熱水的生產(chǎn)、供應(yīng);技術(shù)服務(wù)。法定代表人屈某某現(xiàn)已離職，公司主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理沈某。
2.事故地點(diǎn)位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村永興熱電公司，10KV開(kāi)關(guān)室102柜(1#爐送風(fēng)機(jī)高壓開(kāi)關(guān)柜)處。
3.傷亡人員情況：尤某某，男，1991年2月出生，江蘇射陽(yáng)人，永興熱電公司電氣檢修輔工,于20xx年5月申領(lǐng)“低壓電工作業(yè)”類特種作業(yè)操作證書(shū)，證書(shū)編號(hào)T3209241991######，有效期至20xx年5月。
4.涉事電氣設(shè)備情況：永興熱電公司對(duì)該開(kāi)關(guān)柜內(nèi)部編號(hào)“102”，系1#爐送風(fēng)機(jī)電機(jī)配套開(kāi)關(guān)，額定電壓12kv。該設(shè)備為鎧裝移開(kāi)式交流金屬封閉開(kāi)關(guān)設(shè)備，型號(hào)為KYN28A-12Z，柜體長(zhǎng)*寬*高為800*1600*2300毫米，由上部的繼電器儀表室及母線室、中部的斷路器室、下部的電纜室四部分組成部分組成。當(dāng)斷路器移出，母線側(cè)靜觸頭即被隔板(活門(mén))阻隔，但母線側(cè)靜觸頭仍帶電。本次事故發(fā)生在該開(kāi)關(guān)柜中部的斷路器手車室內(nèi)母線側(cè)靜觸頭處。
5.部門(mén)、屬地履職情況：
(1)作為全市非省調(diào)度地方電廠行業(yè)主管部門(mén)，市發(fā)改委每年春、冬兩季分別對(duì)全市電廠組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查。20xx年12月6日，對(duì)永興熱電公司進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)工作票執(zhí)行不規(guī)范、起重機(jī)械管理員及叉車管理員等部分特種作業(yè)人員未持證、鍋爐外(內(nèi))部檢測(cè)(驗(yàn))超期未檢等問(wèn)題，都在隨后的檢查通報(bào)材料中予以指出，要求企業(yè)落實(shí)整改;
(2)永興熱電公司廠區(qū)所在為張家港市鳳凰鎮(zhèn)魏莊村，而企業(yè)注冊(cè)地則為張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，安慶村于20xx年12月28日組織開(kāi)展歲末年初安全大檢查，督促企業(yè)做好年前安全管理工作;2月13日，安慶村與永興熱電公司簽訂20xx度安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)及工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生工作承諾書(shū)，并同步開(kāi)展年后復(fù)查檢查工作。
6.專家意見(jiàn)：
尤某某在不具備高壓作業(yè)資格的情況，冒險(xiǎn)實(shí)施高壓“開(kāi)關(guān)柜”清灰作業(yè);且在開(kāi)關(guān)柜清灰作業(yè)過(guò)程中，推開(kāi)母線側(cè)隔板、接觸母線側(cè)靜觸頭銅排，最終導(dǎo)致觸電事故發(fā)生;加之作業(yè)時(shí)未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套，致遭高壓電擊導(dǎo)致受傷。
二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況
20xx年1月25日，永興熱電公司停機(jī)停爐進(jìn)入年度設(shè)備檢修階段。29日，電氣檢修專業(yè)工程師趙某某根據(jù)檢修計(jì)劃安排電氣檢修人員對(duì)1#爐附屬送風(fēng)、排風(fēng)等五臺(tái)電機(jī)高壓開(kāi)關(guān)柜實(shí)施開(kāi)關(guān)清灰作業(yè)，并由電氣運(yùn)行專業(yè)工程師季某某簽發(fā)“第一類工作票”。電氣檢修電工光某某辦理工作票后，8時(shí)25分會(huì)同當(dāng)班電氣運(yùn)行班長(zhǎng)路某、電氣檢修輔工尤某某、電氣運(yùn)行電工沈某某、金某某、張某5人進(jìn)入10KV開(kāi)關(guān)室，準(zhǔn)備實(shí)施開(kāi)關(guān)清灰作業(yè)。
當(dāng)班電氣運(yùn)行班長(zhǎng)路方進(jìn)入開(kāi)關(guān)室，實(shí)施“閉合接地閘刀”等安全措施后，于8時(shí)28分許離開(kāi)。電氣檢修電工光某某等5人隨即利用工具小車將102柜(1#爐送風(fēng)機(jī)開(kāi)關(guān)柜)、161柜(1#爐水泵電機(jī)開(kāi)關(guān)柜)斷路器自開(kāi)關(guān)柜中部的斷路器室移出至通道內(nèi)，光某某、金某某、沈某某、張某四人分兩組利用抹布、酒精試劑，分別對(duì)102柜、161柜移出斷路器進(jìn)行斷路器清灰作業(yè)(即為工作票中的“開(kāi)關(guān)清灰”作業(yè))，電氣檢修輔工尤某某則利用毛刷、抹布對(duì)102柜中部斷路器室內(nèi)部實(shí)施清灰作業(yè)。8時(shí)32分，正在實(shí)施清灰作業(yè)的光某某發(fā)現(xiàn)有弧光閃現(xiàn)，看到尤某某趴倒在清灰作業(yè)所在的102柜斷路器室內(nèi)，立即將其拉出并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，后送至張家港市澳洋醫(yī)院搶救。尤永鋒因傷勢(shì)過(guò)重?fù)尵葻o(wú)效于當(dāng)日10時(shí)許死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26歲，江蘇射陽(yáng)人，永興熱電公司電氣檢修輔工。事故直接經(jīng)濟(jì)損失100萬(wàn)元。
四、事故原因分析及事故性質(zhì)
1.事故的直接原因：作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下違章作業(yè)，擅自實(shí)施開(kāi)關(guān)柜清灰作業(yè)，并打開(kāi)母線側(cè)隔板直接導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。
2.事故的間接原因：永興熱電公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，安排不具備高壓電工作業(yè)資格的.人員參與高壓設(shè)備檢修作業(yè)，對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，未能督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程;對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，隱患排查工作不到位。
3.事故性質(zhì)：經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)
1、電氣檢修輔工尤某某，安全意識(shí)淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下違反工作票要求、超越工作范圍冒險(xiǎn)實(shí)施開(kāi)關(guān)柜內(nèi)部清灰作業(yè)，導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。尤永鋒對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責(zé)任。
2.永興熱電公司電氣檢修電工光某某，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，未能及時(shí)制止尤某某違章、冒險(xiǎn)作業(yè)行為，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
3.永興熱電公司電氣檢修專業(yè)工程師趙某某，對(duì)開(kāi)關(guān)清灰作業(yè)缺乏針對(duì)性安全交底，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
4.永興熱電公司主要負(fù)責(zé)人沈某，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議安監(jiān)部門(mén)對(duì)其依法實(shí)施行政處罰。
5.永興熱電公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán)，“工作票”管理不到位，對(duì)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺少安全監(jiān)管，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人員的違章行為，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患。永興熱電公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議安監(jiān)部門(mén)對(duì)該單位依法實(shí)施行政處罰。
六、事故防范和整改措施
1.永興熱電公司必須深刻吸取“1.29”事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理，加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)管力度，及時(shí)消除各類事故隱患。
2.永興熱電公司應(yīng)加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，確保特種作業(yè)人員持證上崗，教育督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不斷提高各類從業(yè)人員的安全意識(shí)和自我防范意識(shí)。
事故調(diào)查報(bào)告12
濃縮池工程概況：濃縮池是XX公司選場(chǎng)技改工程中一項(xiàng)主體工程，主要由濃縮池和濃縮機(jī)組成，濃縮池直徑45米，旋轉(zhuǎn)軌道141米。軌道由齒牙鏈和鐵軌組成，軌道寬度為20厘米。軌道外下部有檢修平臺(tái)，檢修平臺(tái)寬1米，距軌道有1.2米高差。檢修平臺(tái)距地面5.5米，地面多為土和石子�，F(xiàn)主提工程施工與設(shè)備安裝已基本完成，正在進(jìn)行后續(xù)安全防護(hù)和周邊附屬項(xiàng)目施工作業(yè)。
一、事故發(fā)生時(shí)間：
XXXXX年XX月XX日14時(shí)左右
二、事故發(fā)生地點(diǎn)：
XX公司選場(chǎng)濃縮池濃縮機(jī)軌道上19號(hào)處。
三、事故的傷害情況：
A某，現(xiàn)任選場(chǎng)技改副總指揮，負(fù)責(zé)土建工程。事故造成其左手腕骨折、右胳膊拐破裂、面部碰傷、盆骨破裂等部位多處受傷。
四、事故發(fā)生的過(guò)程：
xxxx年xx月xx日xx時(shí)左右，A某從選場(chǎng)濃縮池的濃縮機(jī)軌道上從西邊向南行走，準(zhǔn)備去看池下東南角處正在施工的過(guò)橋綁鋼筋作業(yè)。當(dāng)他行走到濃縮機(jī)軌道19號(hào)處時(shí)，對(duì)講機(jī)有電話打來(lái)，于是他就邊接電話邊行走。由于接電話分散他的注意力，在行走時(shí)腳踩空跌倒在濃縮池檢修平臺(tái)上（安全帽掉在該平臺(tái)），后又從平臺(tái)上掉落到地面（總高度6.7米）。事故發(fā)生后，選場(chǎng)技改指揮部立即進(jìn)行事故搶救，將其送到長(zhǎng)治市二院進(jìn)行治療。
五、事故類型
本次事故屬于高空墜落事故。
六、事故原因分析
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查看和對(duì)知情人了解，依據(jù)公司有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查、分析，對(duì)本次事故做以下原因分析：
1、事故的直接原因是A某在距地面6.7米高的軌道上行走，本身就具有危險(xiǎn)性，加之接打電話分散注意力，導(dǎo)致踩空發(fā)生墜落事故，是本次事故的主要原因。
2、事故的間接原因是：
�。�1）A某的安全意識(shí)較淡薄，對(duì)在距地面6.7米高的軌道上行走的安全性沒(méi)有充分的認(rèn)識(shí)，沒(méi)有意識(shí)到在不足20厘米的軌道上行走是危險(xiǎn)的，是事故的重要原因。
（2）在具有危險(xiǎn)性的軌道上行走應(yīng)該注意力集中，但其還邊走邊接電話，注意力分散也是本次事故的一個(gè)原因。
（3）技改項(xiàng)目的安全管理不到位，對(duì)危險(xiǎn)地方和危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所沒(méi)有明顯的警示標(biāo)志，告誡或提醒工人“注意安全”或“禁止XX”等安全牌，也是事故發(fā)生的原因之一。
七、事故性質(zhì)
經(jīng)過(guò)對(duì)本次事故原因的調(diào)查、分析，認(rèn)為本事故為責(zé)任事故。
八、事故責(zé)任及處理建議
1、A某技改項(xiàng)目部副總指揮，主管土建工程，也是本項(xiàng)目部安全管理的.主要領(lǐng)導(dǎo)。由于本人安全意識(shí)差在工作中沒(méi)有注意高處行走時(shí)要注意力集中，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。參照公司“安全目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)”中重傷的處理規(guī)定，建議對(duì)其罰款4000元。
2、B某是技改項(xiàng)目部總指揮，是技改項(xiàng)目部安全第一責(zé)任人，對(duì)下級(jí)人員安全教育不夠，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
參照公司“安全目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)”中重傷的處理規(guī)定，對(duì)其罰款5000元。
3、技改項(xiàng)目部存在安全管理不到位，安全教育不得力，現(xiàn)場(chǎng)管理不規(guī)范等問(wèn)題，建議對(duì)技改項(xiàng)目部罰款10000元。
九、事故整改措施
為汲取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全管理，提高工人的安全意識(shí)，做好技改項(xiàng)目部的安全工作，防止同類事故再次發(fā)生，應(yīng)采取以下整改措施：
1、開(kāi)展事故分析、事故教育活動(dòng)，讓所有領(lǐng)導(dǎo)和作業(yè)工人對(duì)本事故有一個(gè)深刻認(rèn)識(shí)，從中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高全員安全意識(shí)，自覺(jué)遵守安全規(guī)定，做好本職崗位上的安全工作。
2、項(xiàng)目部應(yīng)設(shè)專人對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全巡查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)制止和處理，做到防患于未然。
3、作業(yè)場(chǎng)所要多設(shè)置安全標(biāo)志，特別是具有危險(xiǎn)性的場(chǎng)所要設(shè)置禁止標(biāo)志，提醒和制止工人違章作業(yè)。
4、加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，規(guī)范作業(yè)程序，嚴(yán)格按安全操作規(guī)程進(jìn)行施工作業(yè)，杜絕現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、零件亂堆亂放、工人違章作業(yè)、勞保用品配備不齊不規(guī)范行為、安全警示標(biāo)志少等問(wèn)題的存在。
5、技改指揮部領(lǐng)導(dǎo)和各工程隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)要提高安全認(rèn)識(shí)，一定要堅(jiān)持“安全第一”原則，加強(qiáng)對(duì)安全工作的領(lǐng)導(dǎo)，加大安全巡查力度，真正做到思想上重視、管理上到位、措施上有力，確保技改項(xiàng)目工程施工安全順利完工。
事故調(diào)查報(bào)告13
一、事故經(jīng)過(guò)
20xx年4月28日八點(diǎn)班12點(diǎn)30分左右，xx煤業(yè)有限公司井下高爆4xx、5xx開(kāi)關(guān)均出現(xiàn)故障不能合閘現(xiàn)象，副隊(duì)長(zhǎng)xxx得知情況后，立即帶維修電工xxx趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理，在處理這一情況之前，已經(jīng)由跟班電工xxx把井下供電倒為單回路運(yùn)行，13點(diǎn)30分高爆4xx、5xx開(kāi)關(guān)處理好并能正常合閘，此時(shí)由于怕影響生產(chǎn)，井下還沒(méi)有恢復(fù)雙回路運(yùn)行。
15點(diǎn)時(shí)，在四點(diǎn)班電工入井前，副隊(duì)長(zhǎng)xxx安排四點(diǎn)班跟班電工xxx接班后將井下供電恢復(fù)為雙回路運(yùn)行。xxx到達(dá)變電所后，就去進(jìn)行操作，剛開(kāi)始不知是操作哪一臺(tái)低壓KBZ-400開(kāi)關(guān)，導(dǎo)致1xxKBZ-630總饋電開(kāi)關(guān)跳閘，此時(shí)全井下低壓停電，xxx立即將1xxKBZ-630低壓開(kāi)關(guān)合閘，井下恢復(fù)了供電，后來(lái)又不知是在操作哪臺(tái)開(kāi)關(guān)時(shí)，井下雙回路高壓均失電，地面變電所雙回路高壓均失電，查明后是魯溝開(kāi)閉所1魯分、2魯分均跳閘。
這次停電時(shí)間為15點(diǎn)22分至15點(diǎn)35分，共計(jì)13分鐘，影響xx煤業(yè)井上下所有動(dòng)力設(shè)備停止運(yùn)行，通風(fēng)設(shè)施終斷。
二、事故原因
1、停送電制度、倒閘制度落實(shí)不力，職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，電工沒(méi)有真正掌握供電系統(tǒng)技能。
2、跟班電工對(duì)井下供電系統(tǒng)不熟悉，供電線路模糊不清，導(dǎo)致誤操作。
3、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，跟班電工安全意識(shí)不強(qiáng)，操作內(nèi)容不清晰便去操作。
三、防范措施
為了堅(jiān)持事故處理的“四不放過(guò)”原則，不讓類似事故重復(fù)發(fā)生，特做以下安全防范措施。
1、事故原因未查清不放過(guò)
跟班電工對(duì)井下供電系統(tǒng)不熟悉，供電線路模糊不清，職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，電工沒(méi)有真正掌握供電系統(tǒng)技能，導(dǎo)致誤操作。
2、責(zé)任人員未受到處理不放過(guò)
針對(duì)這次事故的發(fā)生，對(duì)跟班電工某某進(jìn)行教育，寫(xiě)出事故經(jīng)過(guò)和書(shū)面檢查，問(wèn)題查不清不得上班。
3、事故責(zé)任人和周圍群眾沒(méi)有受到教育不放過(guò)
加強(qiáng)對(duì)機(jī)電隊(duì)所有職工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，提高職工的.安全意識(shí)和技術(shù)水平，嚴(yán)格落實(shí)電工崗位責(zé)任制及其他各種供電系統(tǒng)管理制度。
4、事故制定的切實(shí)可行的整改措施未落實(shí)不放過(guò)加強(qiáng)電氣設(shè)備管理，消除不安隱患，加強(qiáng)對(duì)井下各臺(tái)設(shè)備的保護(hù)試驗(yàn)制度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，做到保護(hù)靈敏可靠。
杜絕各種違章行為和誤操作，制定嚴(yán)格的操作程序，認(rèn)真檢查開(kāi)源煤業(yè)供電系統(tǒng)井上下設(shè)備，發(fā)現(xiàn)隱患，及時(shí)處理。
事故調(diào)查報(bào)告14
XXX：
作為建筑施工企業(yè)，多樣的電氣機(jī)械設(shè)施，多工種交叉作業(yè)，高空作業(yè)以及復(fù)雜的現(xiàn)場(chǎng)條件，形成了建筑業(yè)安全隱患和安全事故發(fā)生率較高的行業(yè)特點(diǎn)。雖然國(guó)家各級(jí)主管部門(mén)對(duì)該行業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作作出了明確細(xì)致的規(guī)定，企業(yè)也制定了各種各樣的規(guī)章制度和安全責(zé)任制，但是安全隱患和安全事故仍屢禁不止。公司安全管理部經(jīng)過(guò)對(duì)今年在建工程的安全管理工作的調(diào)查研究，認(rèn)為從業(yè)人員的綜合素質(zhì)是建筑施工行業(yè)搞好安全管理工作的基礎(chǔ)。
高度的責(zé)任心和敬業(yè)精神，是建筑施工行業(yè)從業(yè)人員的基本要求。每一項(xiàng)工作，都要人去完成，隨著機(jī)械化程度的不斷提高，各種先進(jìn)機(jī)械設(shè)備的利用，使人們的勞動(dòng)強(qiáng)度逐漸降低，但對(duì)從業(yè)人員的責(zé)任心的要求卻越來(lái)越高，尤其是建筑施工行業(yè)，各級(jí)管理人員和操作人員分工明確，各負(fù)其責(zé)，如果一個(gè)人的責(zé)任心不強(qiáng)，就有可能導(dǎo)致一連串嚴(yán)重的后果，甚至釀成大禍。所以說(shuō)，高度的責(zé)任心是建筑施工行業(yè)從業(yè)人員的基本要求。
良好的個(gè)人素質(zhì)，是安全生產(chǎn)的必備條件。建筑施工行業(yè)的特點(diǎn)是施工場(chǎng)所多變、人員的流動(dòng)性強(qiáng)、作業(yè)條件復(fù)雜。每次項(xiàng)目中標(biāo)后，都要根據(jù)項(xiàng)目的具體特點(diǎn)，組建項(xiàng)目部，選擇項(xiàng)目部管理人員和施工隊(duì)伍。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本公司在建項(xiàng)目的管理人員大部分都經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)和施工現(xiàn)場(chǎng)的鍛煉，具備了一定的管理經(jīng)驗(yàn)和相應(yīng)的上崗資格，熟悉施工工作的程序和各種規(guī)范、安全措施，是項(xiàng)目安全管理的中堅(jiān)力量；但是選擇的施工隊(duì)伍人員素質(zhì)參差不齊，相當(dāng)一部分人員為農(nóng)村青年，文化程度不高，安全意識(shí)淡薄，未經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，缺乏必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和安全防范技能。如何提高這一部分人員的綜合素質(zhì)，是保證項(xiàng)目安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。
做好施工協(xié)調(diào)工作，是安全生產(chǎn)的`重要環(huán)節(jié)。建筑行業(yè)，各工種既要明確分工，又必須相互合作，這樣才能保證各項(xiàng)安全措施的有效落實(shí)，形成安全生產(chǎn)的良好局面。各工種、各工序之間必須保持良好的合作關(guān)系，互為創(chuàng)造安全穩(wěn)定的生產(chǎn)環(huán)境，做到不傷害別人的同時(shí)，也得到了不被別人傷害的回報(bào)，這樣就使得各項(xiàng)安全措施能夠得到有效的、徹底的落實(shí)，各種安全措施能夠持久有效地起到應(yīng)有的保護(hù)作用。
積極參與安全隱患的整改工作，是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建筑施工中，由于多工種配合，交叉作業(yè)，難免要產(chǎn)生一些安全隱患，如不及時(shí)進(jìn)行處理，就有可能釀成事故。但僅憑幾個(gè)安全管理人員，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理這些隨時(shí)隨地都可能出現(xiàn)的安全隱患，無(wú)疑是不現(xiàn)實(shí)的，也是不可能的。如果每一個(gè)從業(yè)人員都能及時(shí)識(shí)別安全隱患，并立即采取積極有效的措施，如通知安全員、采取整改措施等，將能使安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)，減少乃至杜絕各類安全事故的發(fā)生。
所以說(shuō)，從業(yè)人員的綜合素質(zhì)是建筑施工行業(yè)安全管理工作的基礎(chǔ)。如何提高從業(yè)人員的綜合素質(zhì)哪？經(jīng)過(guò)對(duì)今年幾個(gè)項(xiàng)目的安全管理工作的調(diào)查總結(jié)，不外乎以下幾個(gè)方面：一是要明確職責(zé)和獎(jiǎng)罰制度，明白利害關(guān)系，提高從業(yè)人員的責(zé)任心；二是要認(rèn)真落實(shí)三級(jí)安全教育制度和班前會(huì)制度，特別是對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全專項(xiàng)培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的綜合素質(zhì)和識(shí)別安全隱患的能力，保證安全隱患及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)整改；三是要做好協(xié)調(diào)工作，充分發(fā)揮各級(jí)管理人員的協(xié)調(diào)作用，制定安全有效的施工方案，落實(shí)各種防護(hù)措施，對(duì)安全防護(hù)用品要互相提醒，互相檢查，維護(hù)各種安全設(shè)施和安全標(biāo)志，創(chuàng)造良好的安全生產(chǎn)環(huán)境。
XXX
20xx年X月XX日
事故調(diào)查報(bào)告15
x年1月14日14時(shí)40分左右，位于臺(tái)州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司發(fā)生火災(zāi)，火災(zāi)過(guò)火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。
事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)和省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度關(guān)注，先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任，全面排查安全隱患，堅(jiān)決防范重特大事故的發(fā)生。臺(tái)州市和溫嶺市接到事故報(bào)警后，迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，調(diào)集人員和裝備，全力開(kāi)展搶險(xiǎn)救援。副省長(zhǎng)毛光烈連夜趕至現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救治善后及事故調(diào)查等工作，并赴醫(yī)院看望慰問(wèn)傷員。國(guó)家安全監(jiān)管總局、公安部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也先后抵浙對(duì)事故調(diào)查相關(guān)工作進(jìn)行指導(dǎo)督辦。1月15日下午，李強(qiáng)省長(zhǎng)和全省11個(gè)市的市長(zhǎng)集中參加全國(guó)安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議。會(huì)議結(jié)束后，李強(qiáng)省長(zhǎng)專門(mén)對(duì)“1.14”事故傷員醫(yī)治、善后處理、事故原因調(diào)查以及立即深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治專項(xiàng)行動(dòng)等工作提出了具體要求。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)省政府領(lǐng)導(dǎo)同意，1月14日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會(huì)、省消防總隊(duì)、省人民檢察院和臺(tái)州市相關(guān)職能部門(mén)組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家參與，依法對(duì)事故原因開(kāi)展調(diào)查、取證、分析、認(rèn)定等工作。
事故調(diào)查組通過(guò)開(kāi)展事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、走訪調(diào)查取證、考察對(duì)比同類企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)狀、組織專家分析論證、查閱相關(guān)部門(mén)工作臺(tái)帳資料等工作，經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析和討論，查明了“1.14”火災(zāi)事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并根據(jù)事故責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)人員的處理意見(jiàn)，以及下一步加強(qiáng)事故防范工作的建議�，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故單位基本情況
�。ㄒ唬┢髽I(yè)概況
臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“大東鞋廠”）位于臺(tái)州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個(gè)體私營(yíng)企業(yè)，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。大東鞋廠于x年6月10日通過(guò)溫嶺市工商行政管理局登記注冊(cè)，工商注冊(cè)號(hào)：331081100158634，注冊(cè)資本108萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為鞋制造、銷售，營(yíng)業(yè)執(zhí)照在有效期內(nèi)。x年6月14日，通過(guò)溫嶺市工商行政管理局營(yíng)業(yè)執(zhí)照變更登記審核，核準(zhǔn)通知文書(shū)號(hào)：（溫工商）登記內(nèi)變字[x]第2737號(hào)。
大東鞋廠雇有員工83名（均未簽訂勞動(dòng)合同），主要生產(chǎn)布鞋、休閑鞋和保暖鞋等，x年產(chǎn)值499萬(wàn)元。
�。ǘ⿵S房租賃情況
x年7月，大東鞋廠租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產(chǎn)廠房，并經(jīng)村委會(huì)同意使用村部辦公樓周邊用地1.98畝搭建鐵棚（約400平方米）用于生產(chǎn)。
�。ㄈ⿵S房建筑布局情況
廠房主體為磚混結(jié)構(gòu)，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產(chǎn)車間；二層為半成品加工車間和鞋料倉(cāng)庫(kù)。三層南半部為鞋幫加工車間，北半部為衛(wèi)生間、廚房和休息室。主體廠房建筑中部設(shè)有一部連通各層的敞開(kāi)式樓梯，主體建筑北側(cè)外墻設(shè)有一部從二層通往一層的鋼質(zhì)疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門(mén)為卷簾門(mén)。主廠房只在首層和二層室內(nèi)樓梯處各設(shè)置1個(gè)室內(nèi)消火栓，但室內(nèi)消火栓未接入市政消防管網(wǎng)，也未設(shè)屋頂水箱，故消火栓處于無(wú)水狀態(tài)。
租賃之初，大東鞋廠未經(jīng)審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規(guī)則形狀違章建筑用作生產(chǎn)，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。
（四）企業(yè)安全監(jiān)管情況
經(jīng)查，溫嶺市城北街道于x年4月與大東鞋廠簽訂了年度安全生產(chǎn)綜合目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)。駐村干部每月對(duì)該企業(yè)的消防安全等情況進(jìn)行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是x年12月31日，當(dāng)時(shí)檢查未發(fā)現(xiàn)大東鞋廠存在重大消防安全問(wèn)題。據(jù)調(diào)查，大東鞋廠建立以來(lái)，當(dāng)?shù)叵馈⑴沙鏊�、安監(jiān)等相關(guān)職能部門(mén)均未對(duì)該企業(yè)進(jìn)行過(guò)消防和安全生產(chǎn)檢查，城市管理部門(mén)也未對(duì)其搭建的違章鐵棚采取過(guò)任何處罰和責(zé)令拆除的措施。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
1月14日，大東鞋廠正常生產(chǎn)。當(dāng)日下午，在企業(yè)車間內(nèi)上班的員工共有75人（其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人），由于學(xué)校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時(shí)廠房?jī)?nèi)總計(jì)有81人。事故發(fā)生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層?xùn)|側(cè)鐵棚內(nèi)進(jìn)行包裝作業(yè)，吳昌玉負(fù)責(zé)打小包（即將成品鞋放入鞋盒），王謀文負(fù)責(zé)打大包（即將鞋盒裝入大箱）。當(dāng)時(shí)，在鐵棚東北角離空壓機(jī)約2米遠(yuǎn)處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機(jī)南側(cè)轉(zhuǎn)角的平臺(tái)處及廢棄流水線西側(cè)，共堆放有打包好待運(yùn)至倉(cāng)庫(kù)的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時(shí)40分許，面對(duì)堆放鞋箱方向作業(yè)的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發(fā)現(xiàn)靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱著火，便告知王謀文，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進(jìn)行滅火。發(fā)現(xiàn)火情后，一層成品車間管理負(fù)責(zé)人余金標(biāo)聞?dòng)嵙⒓蠢屡潆娤淇傠婇l，正在一層辦公室的業(yè)主林真劍聽(tīng)到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進(jìn)行撲救和搶搬物品。因當(dāng)日東北風(fēng)強(qiáng)勁，通過(guò)東面磚墻上排風(fēng)機(jī)孔洞進(jìn)入鐵棚，風(fēng)助火勢(shì)，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見(jiàn)火勢(shì)無(wú)法控制，便相繼逃離，并在廠房外呼喊樓上員工逃生。14時(shí)52分，逃離廠房的大東鞋廠員工陳云剛撥通119電話報(bào)警。隨后，二層和三層部分員工通過(guò)二層外側(cè)疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進(jìn)行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內(nèi)等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。
三、事故原因、責(zé)任認(rèn)定及事故性質(zhì)
�。ㄒ唬┲苯釉�
位于鞋廠東側(cè)鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發(fā)火災(zāi)。
（二）間接原因
1、大東鞋廠主體廠房未經(jīng)消防審批，廠房?jī)?nèi)消火栓形同虛設(shè)，各層樓梯未經(jīng)封閉，疏散樓梯門(mén)未采用平開(kāi)門(mén)，存在嚴(yán)重消防安全隱患。廠房?jī)?nèi)電氣線路及用電設(shè)備沒(méi)有專業(yè)電工維修保養(yǎng)，線路陳舊、敷設(shè)不規(guī)范，部分線路未采取穿管等防火保護(hù)措施，直接經(jīng)過(guò)存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導(dǎo)致電氣線路起火后迅速蔓延。同時(shí)，違規(guī)擅自搭建的鐵棚更增加了火災(zāi)負(fù)荷，影響了人員疏散和火災(zāi)撲救。
2、大東鞋廠內(nèi)部安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，消防安全無(wú)人具體負(fù)責(zé)，并因計(jì)件工資及員工流動(dòng)性大等原因，企業(yè)內(nèi)部組織管理松散，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度均得不到有效執(zhí)行和落實(shí)。
3、溫嶺市城北街道楊家渭村委會(huì)以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責(zé)。楊家渭村委會(huì)未履行房屋出租方安全生產(chǎn)管理職責(zé)和基層消防安全檢查責(zé)任，放縱大東鞋廠違章搭建行為，對(duì)大東鞋廠長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重消防安全隱患沒(méi)有及時(shí)勸阻并向上級(jí)政府和有關(guān)部門(mén)報(bào)告。
4、溫嶺市城北街道以及轄區(qū)派出所消防安全“網(wǎng)格化”管理工作制度在實(shí)際工作中沒(méi)有很好落實(shí)，日常消防和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。大東鞋廠開(kāi)辦十年來(lái)街道有關(guān)部門(mén)和派出所沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行安全專項(xiàng)檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關(guān)部門(mén)安全管理存在死角盲區(qū)，致使大東鞋廠嚴(yán)重消防安全隱患長(zhǎng)期沒(méi)有得到有效整治。
5、溫嶺市相關(guān)部門(mén)消防安全監(jiān)管工作不落實(shí)、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業(yè)內(nèi)部嚴(yán)重消防安全隱患長(zhǎng)期沒(méi)有得到重視和整治，反映出當(dāng)?shù)叵腊踩髾z查大排查沒(méi)有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監(jiān)等部門(mén)在執(zhí)法、監(jiān)管和指導(dǎo)城北街道工作上存在疏漏。
6、溫嶺市委、市政府對(duì)消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認(rèn)真開(kāi)展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災(zāi)事故，暴露出當(dāng)?shù)攸h委、政府對(duì)有關(guān)部門(mén)和基層街道政府開(kāi)展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導(dǎo)、檢查力度不大、落實(shí)不夠，基層安全監(jiān)管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。
�。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“1.14”重大火災(zāi)事故是一起重大責(zé)任事故。
四、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見(jiàn)
（一）追究刑事責(zé)任的人員
1、林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執(zhí)行董事、經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
2、林真劍，大東鞋廠股東、監(jiān)事。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
目前上述兩人已被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，正在立案?jìng)刹殡A段。建議依法追究刑事責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。
（二）給予黨紀(jì)或政紀(jì)處理的人員
1、決定給予溫嶺市市長(zhǎng)李斌行政記過(guò)處分。
2、決定給予溫嶺市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)張永兵行政記過(guò)處分。
3、決定給予溫嶺市副市長(zhǎng)陳剛行政警告處分。
4、決定給予溫嶺市副市長(zhǎng)張文洋行政記過(guò)處分。
5、決定給予溫嶺市城北街道黨工委書(shū)記余海波黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
6、決定給予溫嶺市城北街道主任連永明行政記大過(guò)處分。
7、決定給予溫嶺市城北街道常務(wù)副主任、消防安全工作站站長(zhǎng)、安全生產(chǎn)工作站站長(zhǎng)俞抒明行政撤職處分。
8、決定給予溫嶺市城北街道辦事處副主任徐道德行政記大過(guò)處分。
9、決定給予溫嶺市公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)余昌鋒記大過(guò)處分。
10、決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法局局長(zhǎng)羅新軍行政記過(guò)處分。
11、決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法大隊(duì)城區(qū)二中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)（原溫嶺市管理行政執(zhí)法大隊(duì)城北中隊(duì)副中隊(duì)長(zhǎng)）陳云軍行政記大過(guò)處分。
12、決定給予溫嶺市安監(jiān)局局長(zhǎng)金良明行政記過(guò)處分。
13、決定給予溫嶺市濱海交警中隊(duì)指導(dǎo)員（原溫嶺市城北派出所副所長(zhǎng)）徐華軍行政記過(guò)處分。
14、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書(shū)記林云輝留黨察看一年處分。
15、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會(huì)主任林德正黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
�。ㄈ⿲�(duì)相關(guān)單位的行政處罰建議
1、依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由臺(tái)州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)大東鞋廠處以規(guī)定上限的罰款。
2、由臺(tái)州市政府責(zé)成有關(guān)部門(mén)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)大東鞋廠依法予以取締。
3、臺(tái)州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報(bào)省監(jiān)察廳、省安監(jiān)局。
五、事故整改措施建議
為防范類似事故再次發(fā)生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：
�。ㄒ唬└愫冒踩a(chǎn)“大教育”，增強(qiáng)全社會(huì)防范事故意識(shí)。
當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門(mén)要充分利用各類媒體大力開(kāi)展全員、全方位、全過(guò)程的安全法規(guī)和知識(shí)的宣傳，運(yùn)用事故案例血的教訓(xùn)搞好安全警示教育，提高企業(yè)管理人員、生產(chǎn)人員以及社會(huì)民眾的安全防范意識(shí)和避險(xiǎn)能力，引導(dǎo)企業(yè)自覺(jué)加強(qiáng)安全管理，整改安全隱患，筑牢預(yù)防事故的思想防線。同時(shí)，要暢通群眾對(duì)安全隱患、非法違法行為及事故的舉報(bào)渠道，充分調(diào)動(dòng)廣大群眾主動(dòng)參與監(jiān)督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置于全社會(huì)的.監(jiān)督之下。
（二）開(kāi)展安全隱患“大整治”，進(jìn)一步改善安全生產(chǎn)環(huán)境。
當(dāng)?shù)卣Y(jié)合當(dāng)前正在進(jìn)行的黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)，按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的要求，持續(xù)深入地開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治，嚴(yán)格整改標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)肅整治責(zé)任，真正做到不打折扣、不走過(guò)場(chǎng)、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點(diǎn)針對(duì)本地區(qū)小作坊、小企業(yè)、出租房、違章建筑等場(chǎng)所設(shè)備設(shè)施陳舊落后、火災(zāi)隱患多、違規(guī)違章現(xiàn)象嚴(yán)重等突出問(wèn)題，借助當(dāng)前正在開(kāi)展的“三改一拆”（舊住宅區(qū)、舊廠區(qū)、城中村改造和拆除違法建筑）、“四邊三化”（在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區(qū)域開(kāi)展?jié)嵒�、綠化、美化行動(dòng)）等工作，搞好整治規(guī)劃，建立安全隱患臺(tái)帳，重點(diǎn)治理企業(yè)違章違法搭建、安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度不落實(shí)、火災(zāi)隱患嚴(yán)重、員工安全培訓(xùn)和逃生演練不落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂等問(wèn)題，堅(jiān)決清除非法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和滋生事故隱患的土壤。
�。ㄈ┳ズ冒踩�(zé)任“大落實(shí)”，確保安全監(jiān)管措施到位。
當(dāng)?shù)攸h委政府要正確處理好安全與發(fā)展的關(guān)系，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條不可逾越的紅線，堅(jiān)決不要帶血的gdp。要建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，真正將安全生產(chǎn)責(zé)任逐級(jí)落實(shí)到政府、部門(mén)、鎮(zhèn)街、村居、企業(yè)和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責(zé)任網(wǎng)絡(luò)，并通過(guò)將責(zé)任落實(shí)情況與誠(chéng)信體系掛鉤，加大企業(yè)違法成本等措施，督促轄區(qū)各類企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，保證安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、基礎(chǔ)管理到位、事故防范到位。要探索實(shí)施行政村安全生產(chǎn)兩委負(fù)責(zé)制，建立出租房承租方安全監(jiān)管和事故連帶賠償承諾制度。
�。ㄋ模┡�(gòu)筑安全“大監(jiān)管”網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施安全隱患綜合治理。
當(dāng)?shù)叵馈⒊枪�、工商、安監(jiān)等部門(mén)要發(fā)揮好政府部門(mén)安全監(jiān)管的主導(dǎo)作用，加強(qiáng)源頭管控。凡不符合安全生產(chǎn)條件的不得核發(fā)相關(guān)證照；對(duì)于未經(jīng)過(guò)審批擅自投入使用、營(yíng)業(yè)的，一經(jīng)查實(shí)，堅(jiān)決予以關(guān)閉、查封。同時(shí)，要根據(jù)轄區(qū)內(nèi)“低、小、散”企業(yè)量大面廣的特點(diǎn)，進(jìn)一步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全（消防）網(wǎng)格管理組織，明確職責(zé)任務(wù)，健全工作機(jī)制，通過(guò)發(fā)揮信息化平臺(tái)作用，依靠基層網(wǎng)格管理力量搞好動(dòng)態(tài)巡查，真正實(shí)現(xiàn)安全隱患和問(wèn)題的早發(fā)現(xiàn)、早處置。
�。ㄎ澹┞鋵�(shí)安全事故“大防控”措施，建立安全管理長(zhǎng)效機(jī)制。
當(dāng)?shù)卣J(rèn)真分析當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢(shì)，全面推進(jìn)老舊住宅、老舊廠區(qū)和城中村安全生產(chǎn)綜合整治，借助騰籠換鳥(niǎo)、機(jī)器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)、工藝和裝備，倒逼落后產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)。要綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)、行政等手段和教育、協(xié)商、調(diào)解等方法，在建設(shè)規(guī)劃、證照核準(zhǔn)、消防驗(yàn)收、供電安全、出租房和外來(lái)人口管理等方面積極探索常態(tài)化管理措施，建立各部門(mén)執(zhí)法聯(lián)動(dòng)、管理聯(lián)抓、問(wèn)題聯(lián)治、信息聯(lián)通的安全生產(chǎn)聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，著力小企業(yè)、小單位、小作坊內(nèi)部管理松散、非法違規(guī)現(xiàn)象普遍等安全生產(chǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，從源頭上防控重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。同時(shí)，當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門(mén)要強(qiáng)化安全生產(chǎn)事故責(zé)任追究，對(duì)因安全生產(chǎn)工作責(zé)任不落實(shí)、事故防控措施不到位，發(fā)生人員傷亡火災(zāi)事故的，要按照“四不放過(guò)”的原則，從嚴(yán)追究單位負(fù)責(zé)人、責(zé)任人的法律責(zé)任�！�
【事故調(diào)查報(bào)告】相關(guān)文章：
工傷事故調(diào)查報(bào)告06-18
火災(zāi)事故的調(diào)查報(bào)告06-14
安全生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告07-16
安全生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告范文07-22
安全生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告模板10-20