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學(xué)生外出借讀安全承諾書
在現(xiàn)在的社會生活中，承諾書的使用頻率越來越高，承諾書在寫作上具有一定的格式要求。在寫之前，可以先參考范文，以下是小編幫大家整理的學(xué)生外出借讀安全承諾書，歡迎大家分享。
學(xué)生外出借讀安全承諾書1
我是x班學(xué)生。我是一名走讀生，吃住全部在校外。我保證嚴(yán)格做到以下幾條：
1、嚴(yán)格遵守學(xué)校制度，注意交通安全和人身安全，上下學(xué)由家長監(jiān)護(hù)。
2、保證不為他人、自己攜帶煙、酒、打火機(jī)、手機(jī)、電池、電板、食品、刀具、棍棒等物品進(jìn)入校園。
3、認(rèn)真保管出入證，保證不借給他人使用。
4、保證進(jìn)出學(xué)校大門時認(rèn)真佩戴出門證。
以上保證我如果違反任何一條，自愿接受學(xué)校處理。
學(xué)生簽名：
xx年xx月xx日
學(xué)生外出借讀安全承諾書2
學(xué)生的安全重于泰山，我校在抓好教學(xué)質(zhì)量的同時十分重視對學(xué)生的安全教育，為了使我們的安全工作做得更加周密，希望家長能配合學(xué)校做好對學(xué)生各方面的安全教育工作。走讀學(xué)生是安全教育的重點，為加強(qiáng)我校走讀生的管理，也為了能讓家長增強(qiáng)安全意識，明確自己的`教育責(zé)任，確保您子女的安全，按照我校的實際情況特與您簽訂《xxxxxxxx中學(xué)走讀生安全協(xié)議書》。
家長是學(xué)生的法定監(jiān)護(hù)人，家長對學(xué)生的安全負(fù)有教育管理和監(jiān)護(hù)的責(zé)任。子女在走讀期間家長應(yīng)有以下管理責(zé)任：
1、學(xué)生申請走讀必須經(jīng)家長同意。學(xué)生走讀期間家長作為監(jiān)護(hù)人應(yīng)對子女的交通安全和校外的管理全權(quán)負(fù)責(zé)。
2、家長應(yīng)向?qū)W校提供家庭準(zhǔn)確的地址和聯(lián)系電話，主動了解學(xué)校上課的作息時間，督促子女按時到校學(xué)習(xí)，參與學(xué)校規(guī)定的各項活動。并經(jīng)常與班主任和老師聯(lián)系，了解子女在校情況。如果家長有失教育管理監(jiān)護(hù)職責(zé)，造成事故，家長應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
3、走讀學(xué)生在上學(xué)、放學(xué)途中的校外安全責(zé)任，應(yīng)由家長負(fù)責(zé)管理。學(xué)生放學(xué)后及放假期間發(fā)生的'安全事故，應(yīng)由學(xué)生本人和家長負(fù)責(zé)，事故責(zé)任應(yīng)當(dāng)按有關(guān)法律法規(guī)或其他有關(guān)規(guī)定認(rèn)定。學(xué)生放學(xué)后，進(jìn)網(wǎng)吧、游戲廳等社會娛樂場所出現(xiàn)不良后果，或在社會上交友、參與不健康活動或有危險性活動，出現(xiàn)安全事故應(yīng)由學(xué)生本人和家長負(fù)責(zé)。
4、學(xué)生不能按時到校，家長必須向該生所在班級的班主任履行請假手續(xù)。
5、學(xué)校正常上課期間，學(xué)生未到�；蛩阶噪x校，所發(fā)生的安全事故一切后果由學(xué)生、家長承擔(dān)。
6、走讀生晚休由監(jiān)護(hù)人或監(jiān)護(hù)人指定的人監(jiān)管在家休息，監(jiān)護(hù)人或監(jiān)護(hù)人指定的人必須督促自己的子女上課時間到學(xué)校上課，否則后果自負(fù)。
7、走讀生離校時，如無家長接送，所發(fā)生的一切事故由學(xué)生本人及其家長負(fù)責(zé)。此協(xié)議書一式四份，家長、學(xué)校、班主任各執(zhí)一份，教室公示一份，自簽字之日起生效。
我同意走讀，也同意《xxxxxxxx中學(xué)走讀生安全協(xié)議書》內(nèi)容。
家長（簽字按手�。簒xxx
家長聯(lián)系電話：xxxx
學(xué)生（簽字按手�。簒xxx
家庭住址：xxxx
班主任（簽字）：xxxx
分管領(lǐng)導(dǎo)（簽字）：xxxx
日期：xxxx
學(xué)生外出借讀安全承諾書3
為加強(qiáng)我校走讀生的管理，確保您子女的安全，結(jié)合我校的實際情況特與您簽定《走讀生安全協(xié)議書》。
一、家長的管理職責(zé)
家長是學(xué)生的法定監(jiān)護(hù)人，應(yīng)對子女的教育、安全管理負(fù)責(zé)。子女在走讀期間家長應(yīng)有以下教育、安全管理責(zé)任：
1、學(xué)校向每個學(xué)生提供了住宿條件，但學(xué)生申請走讀，家長必須同意。學(xué)生走讀期間家長作為監(jiān)護(hù)人應(yīng)對子女的交通安全和校外的'管理全權(quán)負(fù)責(zé)。
2、家長應(yīng)向?qū)W校提供家庭準(zhǔn)確的地址和聯(lián)系電話，主動了解學(xué)校上課的作息時間，嚴(yán)格按照作息時間督促子女按時到校學(xué)習(xí)，參與學(xué)校規(guī)定的各項活動。
3、走讀學(xué)生在上學(xué)、放學(xué)途中及晚自習(xí)后的校外安全責(zé)任，應(yīng)由家長全部負(fù)責(zé)管理，實行按時接送制。學(xué)生放學(xué)后，進(jìn)網(wǎng)吧、迪吧、游戲廳等社會娛樂場所出現(xiàn)不良后果，或在社會上交友、參與不健康活動或有危險性活動，出現(xiàn)安全事故應(yīng)由學(xué)生本人和家長全部負(fù)責(zé)。
4、學(xué)生因故不能按時到校或不能上學(xué)，家長須及時向班主任請假。
5、學(xué)校上課期間學(xué)生未到校或上課后私自離校，所發(fā)生的安全事故一切后果由學(xué)生、家長承擔(dān)。
6、學(xué)生在校外的一切安全事故，均由學(xué)生、家長承擔(dān)，學(xué)校概不負(fù)責(zé)。
二、學(xué)校的管理責(zé)任：
1、學(xué)校對走讀生應(yīng)加強(qiáng)管理，嚴(yán)格履行走讀生審批手續(xù)，對不符合走讀條件的學(xué)生，要告知家長，以便于學(xué)校和家長對學(xué)生進(jìn)行教育安全管理。
2、向家長提供學(xué)校的作息時間、管理制度、便于家長對子女的監(jiān)控和管理。
3、學(xué)校班主任應(yīng)與家長保持聯(lián)系，通報走讀生在校的表現(xiàn)情況，對曠課、遲到、逃學(xué)的學(xué)生學(xué)校要及時通知家長到校，共同對學(xué)生進(jìn)行教育。
此協(xié)議書從簽定之日起執(zhí)行，在我校畢業(yè)之前有效。一式二份，家長、學(xué)校各執(zhí)一份。
家長（簽字）：xxxx
學(xué)生（簽字）：xxxx
學(xué)生外出借讀安全承諾書4
甲方：xxxx
乙方：xxxx
曲屯鎮(zhèn)中心小學(xué)是一所全日制公辦小學(xué)，為確保全校學(xué)生的在校安全，學(xué)校出臺了一整套校園安全管理制度。為了進(jìn)一步確保我校學(xué)生在晚上的接送安全和規(guī)范有序，學(xué)校與家長作如下承諾：
�。ㄒ唬┬７匠兄Z
1．學(xué)校執(zhí)行周一至周四的走讀生晚自習(xí)制度，晚自習(xí)時間為18﹕30～20﹕00。晚自習(xí)期間，學(xué)校教師全程管理，督促學(xué)生完成課外作業(yè)并開展自主學(xué)習(xí)，對學(xué)習(xí)有困難的學(xué)生開展個別輔導(dǎo)。
2．學(xué)校實行每天24小時保安值班制和出入校門驗證登記制。晚自習(xí)結(jié)束時，學(xué)校將安排學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)，配合值班教師共同做好家長進(jìn)校接送孩子時的.驗證工作，確保走讀生家長接送子女過程中的安全與有序。
3．學(xué)校原則上不主張學(xué)生走讀；若家長堅持讓學(xué)生走讀，需簽訂走讀協(xié)議。
�。ǘ┘议L承諾
1．走讀生家長請根據(jù)自己子女就讀年級在晚自修結(jié)束前等候在校門口。學(xué)生憑走讀證出入。
2．進(jìn)入校門時，請家長描述走讀年信息，以便讓帶班領(lǐng)導(dǎo)和值班人員確認(rèn)你接送子女的家長身份。
3．家長應(yīng)該自覺遵守學(xué)校的上述規(guī)定，表現(xiàn)出家校和諧合作的良好愿望，遇到意外情況請及時與校門口的值班人員及時溝通，做到不急不躁，保持必要的禮讓，避免與值班人員產(chǎn)生不必要的爭執(zhí)。
4．如果家長不遵守承諾；出現(xiàn)問題由家長承擔(dān)全部責(zé)任。
學(xué)校實行憑卡接送制度，是為了每一位學(xué)生的安全著想，希望能得到大家的理解與配合，讓孩子們在中心小學(xué)學(xué)習(xí)和生活得更安全，更快樂。另：每周五下午15﹕30走讀生接送，制度同上。
此承諾書一式兩份，學(xué)校和家長各執(zhí)一份。
家長接送簽名處：xxxx
家長不接送簽名處：xxxx
20xx年9月1日
學(xué)生外出借讀安全承諾書5
本人是走讀生，現(xiàn)做以下承諾：
1、走讀期間做好安全防范和自我保護(hù)，在上、下學(xué)途中，如發(fā)生安全事故由本人自負(fù)，與學(xué)校無關(guān)；
2、遵守學(xué)校規(guī)章制度，自覺參加集體活動，做到不遲到早退；
3、走讀期間，家長承擔(dān)走讀學(xué)生的校外監(jiān)管責(zé)任。
我們已聽清或認(rèn)真閱讀并正確理解了以上內(nèi)容。
學(xué)生簽名：xxx
xx年xx月xx日
學(xué)生外出借讀安全承諾書6
為抓好走讀生的安全工作，為學(xué)生創(chuàng)設(shè)一個安全、溫馨、和諧的學(xué)習(xí)、生活環(huán)境，學(xué)校與走讀學(xué)生和家長簽定本安全責(zé)任書。
1、家住學(xué)校附近的學(xué)生，若不在學(xué)校住宿，可由本人和家長向?qū)W校提出走讀申請，經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)后方可走讀。走讀生憑走讀生證進(jìn)出校門。
2、學(xué)校負(fù)責(zé)走讀學(xué)生在校期間的學(xué)習(xí)、行為規(guī)范和校紀(jì)校規(guī)的教育與管理。并負(fù)責(zé)為學(xué)生提供安全、舒適的學(xué)習(xí)環(huán)境。學(xué)校對走讀生實行封閉式管理。
3、家長每天督促學(xué)生嚴(yán)格按學(xué)校作息時間上學(xué)和回家。并督促學(xué)生在家堅持認(rèn)真學(xué)習(xí)，完成作業(yè)。
4、家長要教育子女服從學(xué)校的'管理和教育，并做到以下幾點：
�。�1）嚴(yán)格遵守學(xué)校各項規(guī)章制度；
（2）不遲到、不早退，不擅自離校，不滯留學(xué)校；
�。�3）上學(xué)和回家途中要注意交通安全，進(jìn)出校門及在校內(nèi)要下車推行，在校學(xué)習(xí)時自行車或其他交通工具應(yīng)按要求存放在固定位置并落鎖。
5、在學(xué)生離校期間，走讀生的個人行為、人身安全等一律由走讀生本人及其家長負(fù)責(zé)。注：走讀生早晨7：25前到校，中午1：45前到校，晚上9：50離校（如有變動另行通知）。因下午放學(xué)時間較短，不允許學(xué)生走讀。
本《走讀生安全責(zé)任書》一式兩份，家長和學(xué)校各執(zhí)一份。走讀學(xué)生簽字：走讀學(xué)生家長簽字：聯(lián)系電話：
班主任簽字：xxxx
聯(lián)系電話：xxxx
xx年x月x日
學(xué)生外出借讀安全承諾書7
甲方（學(xué)院）：xxxx
乙方（學(xué)生）：xxxx
為維護(hù)全校學(xué)生正常的學(xué)習(xí)和生活秩序，切實加強(qiáng)對申請校外住宿走讀的全日制本科學(xué)生管理，針對有特殊情況要求校外走讀的全日制本科學(xué)生的實際情況，各學(xué)院與經(jīng)申請同意的走讀學(xué)生就其人身安全、法律責(zé)任、遵章守紀(jì)等問題簽定承諾協(xié)議書。具體條款如下：
一．乙方承諾：
1．自覺遵守國家的法律法規(guī)；認(rèn)真履行所在街道社區(qū)制定的有關(guān)公約和制度；履行社會公民道德規(guī)范，做文明大學(xué)生，自覺維護(hù)學(xué)校聲譽(yù)。
2．增強(qiáng)安全防范意識，注意人身安全，保管好自己的財物，尤其注意交通、途中、飲食等環(huán)節(jié)上的安全。走讀在外住宿期間本人的人身和財物安全上出現(xiàn)的一切問題和一切法律責(zé)任均由本人負(fù)全部責(zé)任。
3．認(rèn)真遵守學(xué)校、學(xué)院制定的一系列規(guī)章制度，自覺遵守《江蘇科技大學(xué)全日制本科學(xué)生校外走讀管理制度》；按要求完成學(xué)校、學(xué)院安排的`教育、教學(xué)活動，修滿規(guī)定學(xué)分。
4．自覺參加學(xué)校、學(xué)院、班級組織的各項活動，積極承擔(dān)學(xué)院團(tuán)委、學(xué)生會安排的各項工作。注意保持與班主任和同學(xué)的經(jīng)常聯(lián)系。
5．本人校外住址或聯(lián)系電話有變動，將及時到學(xué)院登記，定期向班主任匯報情況（一月一次），保證有事能聯(lián)系到本人，否則，若因此誤事，責(zé)任自負(fù)。
二．違反承諾的處罰：
乙方如不認(rèn)真履行本承諾協(xié)議內(nèi)容，違反“承諾協(xié)議書”，甲方將按校紀(jì)校規(guī)予以相應(yīng)的處分，同時甲方將有權(quán)無條件取消乙方走讀資格。
三．本協(xié)議一式三份，甲方、乙方、學(xué)生處學(xué)生管理科各保存一份。
四．本協(xié)議有效期自申請走讀之日起至學(xué)生畢業(yè)。如學(xué)生恢復(fù)集體住宿，協(xié)議有效期為申請走讀之日起至學(xué)生恢復(fù)集體住宿之日。
甲方：xxxx（簽名蓋章）
乙方：xxxx（簽名）
20xx年xx月xx日
學(xué)生外出借讀安全承諾書8
為了確保走讀學(xué)生的'生命財產(chǎn)安全，增強(qiáng)學(xué)生家長及學(xué)生本人安全責(zé)任感，針對走讀學(xué)生擬定以下責(zé)任書。
1、嚴(yán)格按學(xué)校作息時間。
2、凡走讀生家長必須負(fù)責(zé)子女上學(xué)及放學(xué)期間到�；蚧丶业慕铀凸ぷ鳎òㄉ显缤碜粤�(xí)等），并完全負(fù)責(zé)此期間子女交通、人身、財產(chǎn)等各方面的安全。
3、凡走讀生必須保證正常的教學(xué)時間，嚴(yán)禁遲到、早退或無故曠課。
4、凡走讀學(xué)生未經(jīng)學(xué)校值班領(lǐng)導(dǎo)或教師允許，不得在校借宿。
5、嚴(yán)禁走讀學(xué)生參與、打架、斗毆、盜竊等違法違紀(jì)行為。
6、在上學(xué)和放學(xué)回家途中，遇意外情況，必須及時由本人或委托他人告知學(xué)�；蚣胰�，以便采取緊急措施。
7、學(xué)生監(jiān)護(hù)人（委托監(jiān)護(hù)人）負(fù)責(zé)督促其子女按時回家、按時上學(xué)。教育子女注意交通等各方面的安全。
8、凡走讀學(xué)生早上必須按時到校，不準(zhǔn)在外逗留曠課，放學(xué)后必須及時回家，不得去同學(xué)家借宿或進(jìn)網(wǎng)吧等娛樂場所。
9、凡走讀學(xué)生，在上學(xué)到校、放學(xué)離校時若有安全事故發(fā)生，按國家《學(xué)生意外傷害事故處理辦法》解決。
10、本責(zé)任書一式兩份，家長保存一份，學(xué)校保存一份，從簽字之日起生效。
學(xué)校負(fù)責(zé)人簽字：xxxx
班主任簽名：xxxx
監(jiān)護(hù)人（委托監(jiān)護(hù)人）簽字：xxxx
電話：xxxx
學(xué)生簽字：xxxx
學(xué)生外出借讀安全承諾書9
我是x班學(xué)生。我是一名走讀生，吃住全部在校外。我保證嚴(yán)格做到以下幾條：
1、嚴(yán)格遵守學(xué)校制度，注意交通安全和人身安全，上下學(xué)由家長監(jiān)護(hù)。
2、保證不為他人、自己攜帶煙、酒、打火機(jī)、手機(jī)、電池、電板、食品、刀具、棍棒等物品進(jìn)入校園。
3、認(rèn)真保管出入證，保證不借給他人使用。
4、保證進(jìn)出學(xué)校大門時認(rèn)真佩戴出門證。
以上保證我如果違反任何一條，自愿接受學(xué)校處理。
保證人：xxx
20xx年10年26日
學(xué)生外出借讀安全承諾書10
為了全面貫徹上級有關(guān)學(xué)生安全的文件精神，增強(qiáng)學(xué)校和家長的安全防患意識，多一分防范，少一分危險。確保學(xué)生的路途人身安全，維護(hù)正常教學(xué)秩序，根據(jù) 《學(xué)生傷害事故處理辦法》和《中小學(xué)幼兒園安全管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，制定本承諾書，以明確學(xué)校與家長的責(zé)任：
一、家長的管理職責(zé)
家長是學(xué)生的`法定監(jiān)護(hù)人，應(yīng)對子女的教育、安全管理負(fù)責(zé)。子女在走讀期間家長應(yīng)有以下教育、安全管理責(zé)任：
1、走讀生到校時間分別為：早上7：00—7：15中午14：00—14：20下午18：30—18：40。離校時間分別為：上午11：35下午17：00晚上：9：10（小學(xué)部五年級以下8：20）；上晚修的同學(xué)由家長自行接送；必須保證正常的教學(xué)時間，嚴(yán)禁遲到、早退或無故曠課；我校將派老師在馬路兩側(cè)負(fù)責(zé)接送。
2、嚴(yán)格控制學(xué)生上學(xué)、放學(xué)的時間，教育學(xué)生嚴(yán)格遵守學(xué)校的作息制度，按照規(guī)定的時間到校、離校，放學(xué)后不得滯留學(xué)校，更不能在路上逗留，家長要規(guī)定好學(xué)生回家的時間。晚自習(xí)放學(xué)時家長必須到校門口來接；
3、學(xué)生因故不能按時到�；虿荒苌蠈W(xué)，家長須及時向班主任請假；
4、凡走讀生家長必須負(fù)責(zé)子女上學(xué)及放學(xué)期間到�；蚧丶业慕铀凸ぷ�，并完全負(fù)責(zé)此期間子女交通、人身、財產(chǎn)等各方面的安全；
5、周六、周日和節(jié)假日到校自主學(xué)習(xí)補(bǔ)課的學(xué)生必須簽訂就讀協(xié)議，一切按學(xué)校要求執(zhí)行；凡是違返者，學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任；
6、不準(zhǔn)攜帶易燃、易爆、刀棍、煙酒、不健康書籍等違禁品進(jìn)入校園；
7、放學(xué)途中不準(zhǔn)私自下塘洗澡、摸魚；不準(zhǔn)踩水過河、過溝；不準(zhǔn)在黑暗、滑坡等危險地段行走；路途如遇有危險必須繞道行走或返校、返家；
8、學(xué)生家長要加強(qiáng)對子女的.安全教育與監(jiān)護(hù)，經(jīng)常督促子女嚴(yán)格遵守學(xué)校各項規(guī)章制度，指導(dǎo)子女加強(qiáng)安全自護(hù)。必要時應(yīng)協(xié)同子女做好安全保護(hù)工作，對于子女在家庭中顯露的不良苗頭，家長必須及時告知老師，并配合學(xué)校積極做好指導(dǎo)工作；
9、家長經(jīng)常教育子女遵守交通規(guī)則，行路靠右、靠邊，不追車、不扒車，不騎電動車、摩托車，不在路上停留或打鬧，不接觸陌生人。如若出現(xiàn)事故，一切責(zé)任由家長自負(fù)；
10、教育子女注意飲食衛(wèi)生，不隨便在外就餐、不購買地攤食品、不亂吃零食、不喝生水
11、學(xué)生在校外的一切安全事故，均由學(xué)生、家長承擔(dān)，學(xué)校概不負(fù)責(zé)
二、學(xué)校的管理責(zé)任：
1、學(xué)校對走讀生應(yīng)加強(qiáng)管理，嚴(yán)格履行走讀生審批手續(xù)，對不符合走讀條件的學(xué)生，要告知家長，以便于學(xué)校和家長對學(xué)生進(jìn)行教育安全管理。
2、向家長提供學(xué)校的作息時間、管理制度、便于家長對子女的監(jiān)控和管理。
3、學(xué)校班主任應(yīng)與家長保持聯(lián)系，通報走讀生在校的表現(xiàn)情況，對曠課、遲到、逃學(xué)的學(xué)生學(xué)校要及時通知家長到校，共同對學(xué)生進(jìn)行教育。
本承諾書自簽字之日起生效，一式二份，家長、學(xué)校各執(zhí)一份。
凡走讀學(xué)生，在上學(xué)到校、放學(xué)離校時若有安全事故發(fā)生，按國家《學(xué)生意外傷害事故處理辦法》解決。
監(jiān)護(hù)人簽字：xxxx
班主任簽字：xxxx
學(xué)生簽字：xxxx
政教處簽字：xxxx
五指山實驗學(xué)校
20xx年5月
學(xué)生外出借讀安全承諾書11
為加強(qiáng)安全意識，做好安全防范，確保學(xué)生在學(xué)校住宿安全，避免意外事故發(fā)生，根據(jù)《未成年人保護(hù)法》、《預(yù)防未成年人犯罪法》，并結(jié)合我校實際，特制定如下安全協(xié)議。
經(jīng)學(xué)生本人及其家長（監(jiān)護(hù)人）申請，學(xué)校與班級同意，xx同學(xué)在我校就讀期間，不在學(xué)校食宿。為了加強(qiáng)管理，杜絕不安全事故發(fā)生，化分安全管理責(zé)任，學(xué)校和學(xué)生及其家長（監(jiān)護(hù)人）達(dá)成如下協(xié)議：
1、學(xué)生申請走讀（包括上下課、早晚自習(xí)）必須經(jīng)家長的同意。學(xué)生走讀期間家長作為監(jiān)護(hù)人應(yīng)對子女的.上下課（包括早晚自習(xí)）來回路途交通安全及校外的一切管理全權(quán)負(fù)責(zé)。
2、家長應(yīng)向?qū)W校提供家庭住址準(zhǔn)確地址和聯(lián)系電話，主動了解學(xué)校的作息時間，參與學(xué)校規(guī)定的各項活動。
3、走讀生上下課途中安全責(zé)任，由家長負(fù)責(zé)管理，學(xué)生放學(xué)后（早晚自習(xí)下后）的安全事故由學(xué)生本人或家長負(fù)全責(zé)。
4、學(xué)校正常上課期間學(xué)生未經(jīng)老師（班主任）許可私自離校，或?qū)W生本人不遵守學(xué)校管理規(guī)定而出現(xiàn)的安全事故一切后果由學(xué)生或家長承擔(dān)。
5、學(xué)生因故不能按時到校上課，家長必須向?qū)W校管理部門或班主任履行請假手續(xù)。
6、此協(xié)議書一式兩份，家長和學(xué)校各一份。本協(xié)議書由學(xué)校、學(xué)生、家長三方自簽訂之日起生效。
學(xué)生簽字：xxxx班級xxxx
家長簽字：xxxx聯(lián)系電話：xxxx
學(xué)校蓋章：xxxx
20xx年3月6日
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