學(xué)生保證書通用15篇
在當(dāng)今社會生活中，保證書使用的次數(shù)愈發(fā)增長，保證書的具體保證內(nèi)容一般是用分項的方式一條條地列出的。你還在對寫保證書感到一籌莫展嗎？下面是小編精心整理的學(xué)生保證書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
學(xué)生保證書1
為度過一個安全、健康、愉快的寒假，我特向老師作如下保證：
1、寒假期間，生活有規(guī)律，按時作息，認真完成假期作業(yè)。
2、不到河流、水庫、塘壩、水坑等附近溜冰或玩耍。
3、加強自己保護意識，外出時關(guān)好門窗，不讓陌生人入室。
4、不到游戲廳、錄像廳、網(wǎng)吧等不健康場所玩耍。
5、走路靠右邊，過馬路時走人行橫道，不攀爬沿街護欄。
6、不燃放鞭炮，不玩火、不帶火種
7、注意用電安全，不亂動電源、插座及各種電器，不私自拆裝或操作電器設(shè)備。
8、注意飲食衛(wèi)生，不隨便在路邊小攤吃不衛(wèi)生的食物，防食物中毒。
9、聽從父母教導(dǎo)，主動承擔(dān)力所能及的.家務(wù)勞動，助人為樂，多做好事。
保證人：xxxx
20xx年xx月xx日
學(xué)生保證書2
尊敬的王老師：
我上學(xué)期因?qū)W習(xí)文化課抓得不緊，致使學(xué)期考試有一門功課不及格.通過老師的教育幫助，使我認識到：
今日努力學(xué)習(xí)文化知識，就是為了明天為社會做出實際貢獻的深刻道理，為此我向王老師，并通過王老師向?qū)I(yè)科領(lǐng)導(dǎo)保證：
一，明確學(xué)習(xí)目的`，端正學(xué)習(xí)態(tài)度，改變過去被動學(xué)習(xí)的狀況.
二，認真聽講，記好筆記，不遲到，不早退.
保證人：xxxx
xx年x月x日
學(xué)生保證書3
老師，我錯了，我不應(yīng)該在課堂上講話，更不應(yīng)該不認真聽課，即使我不愛聽課，可也不應(yīng)該講話。老師，我錯了，我以后一定要認真聽課，做一名好學(xué)生!
其實，想想老師們平時的辛苦，我更加覺得我自己錯了。老師是多么辛苦啊!天天晚上為我們批卷，而往往批完已是清晨。老師啊老師，這個多么崇高的職業(yè)!而我，居然不愛聽老師的課。誰知道老師又是多玩?zhèn)涞恼n啊!一想到這里，坐在寫字桌上的我不禁流下了懺悔的眼淚。老師，我錯了!老師，對不起!我以后一定認真聽課，不再講話，好好學(xué)習(xí)，天天向上!我會用我的成績來報答您的，我親愛的老師!
今天我真的是很深刻的認識到了我的錯誤，知道老師說的話就要聽從，老師說的話也絕對會實現(xiàn)她的諾言，老師所要管的一定是為了我們學(xué)生好，所以我們不用挑戰(zhàn)老師的'紀(jì)律，我們還是學(xué)生，沒有能力對老師說出來的話產(chǎn)生不聽從的想法，我們學(xué)生唯一可以做的事情就是好好的聽從老師的話，好好的學(xué)習(xí)好，讓老師可以放心，讓老師可以信任。
保證人：
日期：
學(xué)生保證書4
為了我和其他同學(xué)的安全，我保證做到：
1、不拉幫結(jié)派;
2、不打架斗毆;
3、不帶任何刀具;
4、不跳大門、院墻;
5、不去電子游戲廳和網(wǎng)吧;
6、不在沒有教師指導(dǎo)的情況下玩耍有危險的體育設(shè)施;家長應(yīng)提高對學(xué)生加入學(xué)生平安保險的'認識，自愿、積極主動的加入平安險。
7、本人發(fā)現(xiàn)其他同學(xué)有上述6條行為者，首先勸阻，如不聽者，及時向老師或政教處匯報。
上述7條我堅決做到，如違犯，愿接受學(xué)校任何處理，并且承擔(dān)全部責(zé)任，跟學(xué)校、班主任無關(guān)。
學(xué)生簽字： 家長簽字：
班主任簽字： 學(xué)校簽字：
學(xué)生保證書5
尊敬的老師：
今天我遲到而來，我懷著十分忐忑的心情以及十分的后悔的心情給老師寫保證書，以向你表達我對遲到這種錯誤行為的深刻認識。
一直以來，我都對遲到不在乎，所以養(yǎng)成了一中經(jīng)常遲到的習(xí)慣。有事沒事總是最后一個進教室的。其實，早在我剛進入我們的班級的'之時，老師就已經(jīng)多次反復(fù)說明，經(jīng)常強調(diào)全班的任何同學(xué)都不能遲到，更不能曠課，每次您的教誨都在我的耳朵回蕩著，您的聲音猶在耳邊，你的嚴(yán)肅認真的表情記憶猶新。我真的很遺憾，我做錯了，但我也已經(jīng)慢慢地深刻認識到遲到的重要性和嚴(yán)肅性，無論于人于己都是不好的，于是我一再告訴自己要把此事當(dāng)成頭等大事抓，不能辜負班主任及所有老師對我們的一片苦心。
最終，我還是遲到了，這是事實，這是不容爭辯的事情。我不想再為我個人的遲到行為做任何解釋，找任何借口，那樣只會讓我更加無地自容的。因此，我只要為我晚上的遲到行為表示歉意和檢討。首先上課遲到是錯，就這一點沒有任何疑問。遲到是措，我不想用我的理由來為自己辯解，錯就是錯，關(guān)鍵在于以后不能遲到不能曠課了，要及時積極的改正。在這里給老師做個保證，以后不會有這樣的情況發(fā)生了。
希望老師能接收本人的歉意，并希望班主任好好的監(jiān)督我，指正我。
保證人：
日期：
學(xué)生保證書6
尊敬的教師：
我在之前的學(xué)校不好好認真學(xué)習(xí)，可是我還是很想好好學(xué)習(xí)的，學(xué)習(xí)對我來是最重要的，對今后的生存，就業(yè)都是很重要的，我此刻才很小，我還有去拼搏的本事。我還想在拼一次，在去努力一次，期望教師給予我一個做好學(xué)生的一個機會，我會好好改過的，認認真真的去學(xué)習(xí)，那樣的生活充實，這樣在家也很耽誤課程，學(xué)校的課程本來就很緊，學(xué)起來就很費勁，在今后的學(xué)習(xí)生活中，我必須會好好學(xué)習(xí)，各課都努力往上趕
我犯了很多不應(yīng)當(dāng)犯的'錯誤，對于家長對于我的期望也是一種巨大的打擊，家長辛辛苦苦掙錢，讓我們能夠生活的比別人優(yōu)越一些，好一些，讓我們能夠全身心的投入到學(xué)習(xí)中去�？墒�，我犯的錯誤卻違背了家長的心愿，也是對家長心血的一種否定，我對此很慚愧。
對于這一切我還將進一步深入總結(jié)，深刻反省，懇請教師相信我能夠記取教訓(xùn)、改正錯誤，把今后的事情加倍努力干好。
相信教師看到我這個態(tài)度也能夠明白我對這次事件有很深刻的悔過態(tài)度，相信我的悔過之心，我的行為不是向教師的紀(jì)律進行挑戰(zhàn)，是自我的一時失足，期望教師能夠原諒我的錯誤，我也會向你保證以前不該做的事不會再有第二次發(fā)生。
對于這一切我還將進一步深入總結(jié)，深刻反省，懇請教師相信我能夠記取教訓(xùn)、改正錯誤，把今后的事情加倍努力干好。同時也真誠地期望教師能繼續(xù)關(guān)心和支持我，對我的問題酌情處理。
不乘坐農(nóng)用車、報廢車、拖拉機和無牌無證無運營手續(xù)的車輛，拒絕乘坐超載車輛。對運載學(xué)生的可疑車輛及時向班主任及學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)匯報或向有關(guān)部門進行舉報。
以后我決定制定以下學(xué)習(xí)方法：
1、合理安排好學(xué)習(xí)時間。
每一天回家先把當(dāng)天的作業(yè)完成，再利用剩下的時間預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)。并且，要充分利用零星時間。零星時間積少成多，集合起來，就是寶貴的整段時間。在學(xué)校，要安排好自習(xí)課時間。不能把完成作業(yè)作為自我自習(xí)課上的唯一任務(wù)。在還沒有真正弄懂所學(xué)知識時不急于做作業(yè)。
2、要注重預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)。
結(jié)婚之后，工作獎金一律上交，剩飯剩菜一律全包，家務(wù)雜貨一律全干，一切以老婆大人的話為最高宗旨，并遵循兩項原則：
每次預(yù)習(xí)不用太多，一節(jié)資料即可。經(jīng)過預(yù)習(xí)，找到暫時無法理解的問題，待教師講過后看看是否已經(jīng)被解決。否則，就向教師請教。除了預(yù)習(xí)，還要做好復(fù)習(xí)。每節(jié)課后，利用一兩分鐘的時間快速回憶課堂上教師所講的主要資料；每一天中午，利用半個小時的時間回憶上午所學(xué)幾門課程的主要資料；到了晚上，把一天所學(xué)知識資料都復(fù)習(xí)一遍。周末把一周所學(xué)知識復(fù)習(xí)一遍。
3、注意課堂聽講效率。
在預(yù)習(xí)的基礎(chǔ)上，課上專心聽講，不開小差，沿著教師的思路，認真地聽講、思考、領(lǐng)會，全面正確地理解和把握所學(xué)資料。并且做好筆記。尤其是教師反復(fù)強調(diào)的、相似知識的比較、課文資料與現(xiàn)實相聯(lián)系的知識點、分散知識的歸納綜合等等都好筆記。
無論怎樣，不能把自我所指定的目標(biāo)計劃當(dāng)作一句空話。我要踏踏實實，持之以恒地向著自我的目標(biāo)前進。
期望教師能夠再給我一次改正的機會，給我一次重新做人的機會。多謝。
保證人：
20xx年XX月XX日
學(xué)生保證書7
尊敬的xx老師：
您好！
我叫xx，因本人多次違反校規(guī)校紀(jì)，經(jīng)老師和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)多次教育，認識到了自己的錯誤，并決心對自己以前所犯的錯誤進行改正。在此，我做出以下兩方面的保證。
一、在學(xué)習(xí)方面，我保證如下
1、我保證早上起床不睡懶覺，能在早上6：30分前回到教室，晚上也能夠在18：30分前回到教室。
2、在回到教室后，作為一個合格的學(xué)生，要遵守班規(guī)班紀(jì)，我保證在學(xué)校規(guī)定的學(xué)習(xí)時間內(nèi)，不影響其他同學(xué)的學(xué)習(xí)，不喧嘩，不打鬧，不影響老師的`常規(guī)教學(xué)等。
3、當(dāng)課堂預(yù)備鈴響的時候，我保證能準(zhǔn)時回到教室，不遲到，不早退，不曠課，在課上不睡覺，能專心聽老師講課。
二、在生活方面，我保證如下
1、在午晚休的休息時間內(nèi)，我保證不影響其他同學(xué)的休息，不聊天，不打擾。當(dāng)其他同學(xué)休息時，我也能安靜地休息。
2、在班級輪值勞動時，我能盡我的義務(wù)去做好勞動，無論宿舍的值日還是班級清潔區(qū)和教室的值日，都能按標(biāo)準(zhǔn)做好清潔。
3、在學(xué)校必須要遵守學(xué)校的校規(guī)校紀(jì)遵守校規(guī)校紀(jì)，我保證不吸煙，不翻爬圍墻，不打架。
以上是我生活學(xué)習(xí)經(jīng)常違反校規(guī)校紀(jì)所作出的保證，如有再犯或多次違反經(jīng)老師和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)教育未改，我愿意接受老師和校領(lǐng)導(dǎo)作出的處理方案。
此致
敬禮！
保證人：xx
20xx年xx月xx日
學(xué)生保證書8
經(jīng)學(xué)生本人申請，學(xué)生家長同意，學(xué)生所在系審核，批準(zhǔn) 班 同學(xué)到 進行為期( )周的自主實習(xí)，自主實習(xí)學(xué)生保證書。為明確責(zé)任、避免糾紛，經(jīng)學(xué)生所在系、學(xué)生本人及家長共同協(xié)商，三方自愿達成如下承諾：
第一條 學(xué)生本人及家長保證所提交的《學(xué)生自主分散實習(xí)申請表》中，學(xué)生信息、實習(xí)單位信息、實習(xí)內(nèi)容安排等所填寫信息真實可靠，并保證在上述單位自主實習(xí)。如有不實，本人愿意承擔(dān)一切后果。
第二條 學(xué)生本人保證在自主實習(xí)期間，按《亳州師范高等�？茖W(xué)校學(xué)生管理規(guī)定》和《亳州師范高等�？茖W(xué)校非師范學(xué)生專業(yè)實習(xí)的管理規(guī)定》的規(guī)定嚴(yán)格規(guī)范自己的行為;保證遵守實習(xí)所在單位的’工作制度，安全制度，操作規(guī)程，保密制度及其它各項規(guī)章制度，保證書《自主實習(xí)學(xué)生保證書》。認真實習(xí)，安全生產(chǎn)。不從事與實習(xí)工作無關(guān)，有損學(xué)校形象的.活動。
第三條 學(xué)生本人、學(xué)生家長承諾對學(xué)生本人在分散實習(xí)期間的人身財產(chǎn)安全和一切的行為及其產(chǎn)生的后果負完全責(zé)任，并與學(xué)�；虮鞠禑o關(guān)。
第四條 學(xué)生本人保證在自主實習(xí)期間的通訊渠道暢通，經(jīng)常與家長、校內(nèi)指導(dǎo)教師及輔導(dǎo)員保持聯(lián)系。不論何種原因，一旦中止實習(xí)，保證及時返校辦理相關(guān)手續(xù)。保證按時返校。
第五條 學(xué)校建議學(xué)生本人購買自主實習(xí)期間人身意外傷害保險。
第六條 本承諾書有學(xué)生本人、學(xué)生家長簽字同意及學(xué)生所在系蓋章后方可生效。
第七條 本承諾書一式兩份，學(xué)生所在系及學(xué)生本人各執(zhí)一份。
本人聯(lián)系方式：
電話：
學(xué)生本人(簽字)：
年 月 日
學(xué)生家長(簽字)：
年 月 日
學(xué)生所在系(蓋章)：
年 月 日
學(xué)生保證書9
王老師：
我上學(xué)期因?qū)W習(xí)文化課抓得不緊，致使學(xué)期考試有一門功課不及格。通過老師的'教育幫助，使我認識到：
今日努力學(xué)習(xí)文化知識，就是為了明天為社會做出實際貢獻的深刻道理。為此我向王老師，并通過王老師向?qū)I(yè)科領(lǐng)導(dǎo)保證：
一，明確學(xué)習(xí)目的，端正學(xué)習(xí)態(tài)度，改變過去被動學(xué)習(xí)的狀況。
二，認真聽講，記好筆記，不遲到，不早退。
保證人：xxx
xx年x月x日
學(xué)生保證書10
尊敬的老師：
您好！
因為我晚上很晚才睡所以早上導(dǎo)致遲到，我覺得很抱歉！以后我一定會按時起床，按時
回校。晚上盡量早點睡，因為有了充足的睡眠不僅不會遲到還會使明天的'課程更加有精神！
老師，我保證，我從今以后不再遲到！請老師能原諒我這一次！你的學(xué)生：
日期：xx.xx.xx
學(xué)生保證書11
為度過一個安全、健康、愉快的寒假，特向家長老師作如下保證：
一、遵守交通法規(guī)，注意安全，不在馬路上騎自行車，不在道路上追逐打鬧、玩耍、游戲不追車，不爬車;乘坐交通工具保障安全，不乘坐無牌無證車輛，不騎坐摩托車。乘車時不將頭、手伸出窗外。乘車注意文明禮貌，主動給老人和殘疾人讓座，不在車廂內(nèi)大聲吵鬧。
二、不燃放鞭炮，如果要燃放，必須有家長陪同。不玩火、易燃易爆危險品及火槍，XX，XXX等危險玩具。
三、注意用電安全，不亂動電源、插座及各種電器，不私自拆裝或操作電器設(shè)備。
四、不攜帶火柴、打火機等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進入校園、樹林、果園、操場、草坪等容易出危險的地方，不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。
五、嚴(yán)禁到水庫、河道等有冰的地方玩耍，若發(fā)生事故，要大聲呼救。
六、同學(xué)們要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不買"三無"食品，不大吃大喝，多鍛煉，生活要有規(guī)律，提高身體素質(zhì)。
七、自覺抵制不良誘惑，不看不健康書籍和不健康影視制品，不玩不健康游戲，不到游戲廳、錄像廳、網(wǎng)吧等不健康場所玩耍。
八、每個同學(xué)要不聽、不信、不傳、不參與封建迷信活動，堅決抵制邪教活動。
九、加強自我保護意識。遇到敲詐勒索、攔路搶劫及時告訴父母或打電話報警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜語所迷惑，防止被拐騙、拐賣。注意防盜，外出時關(guān)好門窗，不讓陌生人入室。
十、利用假期多讀書，讀好書，用書籍豐富自己的精神生活。
十一、認真完成假期作業(yè)，為新學(xué)期的學(xué)習(xí)奠定良好的基礎(chǔ)。
十二、聽從父母教導(dǎo)，主動承擔(dān)力所能及的家務(wù)勞動，助人為樂，多做好事。
十三、講文明，有禮貌，待人接物體現(xiàn)中學(xué)生的'良好精神風(fēng)貌。
總之，不到危險的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社會、集體和他人的事情，過一個安全、充實、有意義的寒假。
保證人：XXX
xx年x月x日
學(xué)生保證書12
尊敬的XX：
我知道以前的我不夠努力，讓爸爸媽媽失望了，但是現(xiàn)在的我已經(jīng)幡然悔悟！爸爸媽媽，你們對我的.付出我全都看在眼里，今后我一定加倍努力，來回報你們對我的付出！爸爸媽媽相信我！我一定會努力學(xué)習(xí)的！我不會讓你們再次失望的！
保證人：XXX
日期：20xx年X月XX日
學(xué)生保證書13
我是xx學(xué)院xx系xx專業(yè)xx班xxx同學(xué)。
本人經(jīng)家長同意后在xxxx年x月xx日自愿向?qū)W院提出提前實習(xí)的申請，實習(xí)單位是：xxx。提前實習(xí)的原因是：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。
如學(xué)院給予批準(zhǔn)，我如下保證：
1、經(jīng)家長同意，本人自愿從XXXX年X月XX日至XXXX年X月X日提前進入實習(xí)期，實習(xí)期X月；
2、學(xué)生在辦理提前實習(xí)手續(xù)時和進入提前實習(xí)狀態(tài)后要無條件服從本管理規(guī)定，嚴(yán)格按照本規(guī)定的各項程序辦理，待手續(xù)齊全接到《關(guān)于同意某某同學(xué)提前實習(xí)的通知》，并與班級政治輔導(dǎo)員共同到公寓辦理離校手續(xù)后，方可離校，否則按自動退學(xué)處理。
3、實習(xí)期間自學(xué)該學(xué)期開設(shè)的'所有科目，并按時返校參加期中、期末考試，如不能按時返校，自愿按曠考接受處理。如有缺考將推遲一年下發(fā)畢業(yè)證（不允許申請緩考），實習(xí)期間作好復(fù)習(xí)，因?qū)W習(xí)成績不及格造成的完不成學(xué)業(yè)的后果學(xué)院概不負責(zé)。按時完成畢業(yè)論文的上交工作；
4、凡學(xué)院組織的各項集體活動，經(jīng)本班政治輔導(dǎo)員通知，保證及時返校參加，否則，由此造成的一切后果愿意自己承擔(dān)；
5、提前實習(xí)期間，遵紀(jì)守法、認真工作，不作任何有損學(xué)院聲譽的事情，如有任何違法亂紀(jì)行為，愿意接受學(xué)院給予的開除學(xué)籍處分，自動與學(xué)院脫離關(guān)系；
6、實習(xí)離校期間，應(yīng)注意個人的人身安全及財產(chǎn)物品安全，出現(xiàn)安全問題一切安全責(zé)任由自己承擔(dān)；
7、及時把在實習(xí)工作中的所得或成果以及用人單位對人才的新要求、新標(biāo)準(zhǔn)等有價值的信息反饋到學(xué)校；
8、實習(xí)期間未經(jīng)學(xué)校準(zhǔn)許，不擅自離職，否則將視作自動退學(xué)；實習(xí)期間如自行聯(lián)系好新的工作實習(xí)單位，將由本人向?qū)W校再次提出申請，家長簽字，出具接收單位證明，同時，畢業(yè)生要與學(xué)校重新簽訂《畢業(yè)生實習(xí)協(xié)議》。
9、因提前實習(xí)錯過了用人單位的來院面試，責(zé)任自負；
10、本人保證向?qū)W院提供的所有信息、資料（包括用人單位信息、提前實習(xí)原因、本人電話、家庭電話、單位電話、家庭地址、單位地址等）真實可靠，如有虛假成分，造成任何后果，責(zé)任自負，并無條件接受學(xué)院根據(jù)其造成的后果給予警告、記過、開除學(xué)籍等處分的任何處理決定；
11、實習(xí)期間如聯(lián)系方式有所變動，主動告知班級輔導(dǎo)員，如因聯(lián)系方式變動導(dǎo)致政治輔導(dǎo)員無法聯(lián)系，由此引起的后果自愿自己承擔(dān)；
12、辦理完手續(xù)在三日內(nèi)離校，并將個人物品帶離學(xué)院，如丟失概不負責(zé)。實習(xí)期間如返校，按校外人員入校對待，進出校門要在門衛(wèi)處做好登記，并出示單位證件或?qū)W生證；
保證人：xxx
家長簽字：xxx
xxxx年xx月xx日
學(xué)生保證書14
尊敬的教師：
我叫XX，因本人多次違反校規(guī)校紀(jì)，經(jīng)教師和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)多次教育，認識到了自我的錯誤，并決心對自我以前所犯的錯誤進行改正。在此，我做出以下兩方面的保證。
一、在學(xué)習(xí)方面，我保證如下：
1、我保證早上起床不睡懶覺，能在早上6：30分前回到教室，晚上也能夠在18：30分前回到教室。
2、在回到教室后，作為一個合格的學(xué)生，要遵守班規(guī)班紀(jì)，我保證在學(xué)校規(guī)定的學(xué)習(xí)時間內(nèi)，不影響其他同學(xué)的學(xué)習(xí)，不喧嘩，不打鬧，不影響教師的常規(guī)教學(xué)等。
3、當(dāng)課堂預(yù)備鈴響的時候，我保證能準(zhǔn)時回到教室，不遲到，不早退，不曠課，在課上不睡覺，能專心聽教師講課。
二、在生活方面，我保證如下：
1、在午晚休的`休息時間內(nèi)，我保證不影響其他同學(xué)的休息，不聊天，不打擾。當(dāng)其他同學(xué)休息時，我也能安靜地休息。
2、在班級輪值勞動時，我能盡我的義務(wù)去做好勞動，無論宿舍的值日還是班級清潔區(qū)和教室的值日，都能按標(biāo)準(zhǔn)做好清潔。
3、在學(xué)校必須要遵守學(xué)校的校規(guī)校紀(jì)遵守校規(guī)校紀(jì)，我保證不吸煙，不翻爬圍墻，不打架。
以上是我生活學(xué)習(xí)經(jīng)常違反校規(guī)校紀(jì)所作出的保證，，如有再犯或多次違反經(jīng)教師和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)教育未改，我愿意理解教師和校領(lǐng)導(dǎo)作出的處理方案。
保證人：
20xx年XX月XX日
學(xué)生保證書15
尊敬的老師：
老師，對不起，我因xx原因上課說話，這不僅影響了老師，還影響了同學(xué)，還望老師和同學(xué)們原諒，以后多加監(jiān)督，我保證在今后的學(xué)習(xí)生活中，盡及所長，補己所短，爭取為班級做貢獻，希望這是第一次，也是最后一次。
您的'學(xué)生：xxx
日期：____年____月____日
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